(miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Białołęka m.st. Warszawy dla obszaru Tarchomin, Nowodwory, Piekiełko UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Białołęka m.st. Warszawy dla obszaru Tarchomin, Nowodwory, Piekiełko Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi 1 000 000,00 zł 1. BUDOWA PLACU SPORTÓW MIEJSKICH - UL. VAN GOGHA / PICASSA (660) 370 000,00 zł Strona 1 / 5
2. Studio aktywności sąsiedzkiej (2447) 446 952,00 zł 3. BUDOWA BEZPIECZNYCH PRZEJŚĆ DLA PIESZYCH - UL.ODKRYTA / NOWODWORSKA (684) 15 000,00 zł 4. Bezpieczna w wielkim mieście - zajęcia z samoobrony dla kobiet. (2166) 6 950,00 zł 5. Oznakowanie przejść dla pieszych - Kocie Oczka dla Białołęki - Nowodworska i Odkryta. (50) 36 000,00 zł 6. Zrelaksuj się z bliskimi na ul. Aluzyjnej (1834) 293 980,00 zł 7. Parking Park & Ride Mehoffera (2492) 270 000,00 zł 8. 9. Modernizacja boiska i placu zabaw przy Szkole Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi nr 154 w Warszawie (118) BUDOWA LEŚNEJ ŚCIEŻKI ZDROWIA I URZĄDZEŃ ZABAWOWYCH - UL. LEŚNA POLANKA / STRUMYKOWA (703) 475 500,00 zł 110 000,00 zł 10. Gimnastyka na kręgosłup (2402) 18 030,00 zł 11. Wychować Mistrza. Psychologia Sportu. (1504) 26 489,00 zł 12. 13. 14. 15. ŻYJ BEZPIECZNIEJ, czyli co robić w razie wypadku i pożaru - szkolenia dla Seniorów (2496) Stworzenie zielonego skweru rekreacyjno-sportowego - miejsca wypoczynku, siłowni plenerowej, placu zabaw i sportów. (1076) GRA PLANSZOWA/ZESTAW-INTEGRACJA, ĆWICZENIE PAMIĘCI, FUNKCJI POZNAWCZYCH, WSPARCIE RODZIN, W KTÓRYCH WYSTĄPIŁ UDAR MÓZGU/DEMENCJA (1758) BALON SPORTOWY - HALA PNEUMATYCZNA DLA BOISKA PIŁKARSKIEGO BIAŁOŁĘCKIEGO OŚRODKA SPORTU PRZY UL. ŚWIATOWIDA 56 (2187) 5 740,00 zł 397 500,00 zł 54 333,00 zł 500 000,00 zł 16. Wspieraj swoje dziecko! Ocenianie kształtujące dla rodziców! - Białołęka (1555) 12 350,00 zł 17. TAK DLA PLAŻY NA BIAŁOŁĘCE (685) 160 000,00 zł 18. BUDOWA BOISKA LUDZKIE PIŁKARZYKI - UL.ODRKYTA / NOWODWORSKA (689) 79 000,00 zł 19. Utworzenie Parku Mehoffera "Ogrody Mehoffera" (2013) 113 150,00 zł 20. Modernizacja chodnika wzdłuż ul. Mehoffera (904) 150 000,00 zł 21. Wybudowanie chodnika przed blokiem Mehoffera 44 (867) 5 000,00 zł 22. Parking rowerowy Przyrzecze/Modlińska (2455) 3 500,00 zł 23. Narysowana Warszawa - Białołęka (663) 33 413,00 zł 24. Oznakowanie przejść dla pieszych - Kocie Oczka dla Białołęki Mehoffera i Milenijna. (1054) 15 960,00 zł Strona 2 / 5
25. 26. Sprawna Kapela - muzykoterapia dla niepełnosprawnych dzieci, młodzieży i dorosłych (2477) PRACOWNIA DO NAUKI PIERWSZEJ POMOCY - profesjonalne centrum szkoleń dla uczniów i mieszkańców Białołęki (2453) 47 020,00 zł 64 800,00 zł 27. DOŚWIETLANIE PRZEJŚĆ DLA PIESZYCH PRZY SZKOŁACH (2507) 257 000,00 zł 28. Parkingi rowerowe na Tarchominie (1855) 40 000,00 zł 29. Tunel do gry w baseball z funkcją bocce. (1914) 50 000,00 zł 30. Białołęckie Centrum Przedsiębiorczości (1047) 375 920,00 zł 31. DOŚWIETLENIE PRZEJŚĆ DLA PIESZYCH UL. ALUZYJNA (2423) 24 000,00 zł 32. Tablice informacyjne do ogłoszeń na osiedlu Buków (2421) 12 012,00 zł 33. Bezpieczne szkoły w dzielnicy Białołęka, bezpieczne dzieci (600) 20 000,00 zł 34. ZAJĘCIA PROOBRONNE - PRZYGOTOWANIE MŁODZIEŻY DO PRACY W SŁUŻBACH MUNDUROWYCH (672) 166 000,00 zł 35. Aleja Ćmielowska (1876) 160 529,00 zł 36. Oznakowanie przejść dla pieszych - Kocie Oczka dla Białołęki Świderska. (51) 20 000,00 zł 37. NOWE BOISKA DLA NASZEJ SZKOŁY (839) 350 000,00 zł 38. Niewidomi są WŚRÓD nas i RAZEM z nami - II edycja. Dotknij Parku Picassa (1333) 53 612,00 zł 39. Park leśny przy ulicy Przyrzecze (2479) 200 000,00 zł 40. Przeszkolony rodzic to bezpieczne dziecko. (1305) 65 431,00 zł 41. REKREACJA-INTEGRACJA W PARKU PICASSA (2272) 136 548,00 zł 42. 43. 44. UDAR MÓZGU? DEMENCJA? O CO CHODZI, JAK Z TYM ŻYĆ? NIE BOIMY SIĘ! SZKOLIMY SIĘ! (1735) PARK EDUKACYJNY IM. ZAWISZAKÓW. Modernizacja placu zabaw obok Szkoły Podstawowej Nr 344 im. Powstania Warszawskiego (1283) WIEDZA to BEZPIECZEŃSTWO, czyli co robić w razie wypadku ipożaru - szkolenia dla dzieci i rodziców (2520) 62 719,00 zł 390 000,00 zł 43 660,00 zł 45. BUDOWA BOISKA LUDZKIE PIŁKARZYKI - UL. ALUZYJNA (698) 79 000,00 zł 46. MUZYCZNY ZAKĄTEK - PARK PICASSA (2249) 69 500,00 zł 47. Modernizacja terenu sportowego (część działki nr 16/30 i 16/15 z obrębu 40304) (57) 500 000,00 zł 48. Budowa chodników na osiedlu Buków (2497) 475 400,00 zł Strona 3 / 5
49. Ustawienie tablic informujących mieszkańców o wydarzeniach kulturalnych i sportowych na terenie Dzielnicy. (397) 41 750,00 zł 50. Biblioteka dla seniora - mówiące i powiększone książki (1447) 32 500,00 zł 51. Chodnik wzdłuż ul. Modlińskiej (1867) 140 000,00 zł 52. Wielofunkcyjne pracownie edukacyjne. (912) 73 340,00 zł 53. Uzupełnienie sieci i poprawa spójności dróg rowerowych na Mehoffera (445) 340 000,00 zł 54. ZABAWA BEZ BARIER - doposażenie placu zabaw w parku Picassa o huśtawki dla dzieci niepełnosprawnych (2529) 120 768,00 zł --- 55. Biletomat przy SIMPLY (2239) 200 000,00 zł 56. Siłownia plenerowa na boisku przy ulicy Przyrzecze (2469) 38 000,00 zł 57. Ustawienie dystrybutorów worków oraz koszy na odchody zwierzęce na terenie dzielnicy (390) 20 950,00 zł 58. BUDOWA GRILLA - UL.ODKRYTA / NOWODWORSKA (662) 49 000,00 zł 59. BUDOWA NAWIERZCHNI ASFALTOWEJ PRZY PLACU ZABAW I SKATEPARKU - UL. ŁĄCZĄCA (708) 170 000,00 zł 60. PARK DLA PSÓW NA TARCHOMINIE (2416) 108 477,00 zł 61. AKTYWNA STRUMYKOWA (2022) 135 500,00 zł 62. Życzliwość wobec kobiet w ciąży dla mieszkanek Białołęki. (1730) 2 900,00 zł 63. Rośliny na ekranach akustycznych Trasy Mostu Północnego (2147) 167 165,00 zł 64. Jak wybrać zawód? (1373) 48 350,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 4 / 5
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 08.10.2015 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2017. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5