MODR 6/2013 Załącznik nr 6 do SIWZ (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) FORMULARZ CENOWY /WYPEŁNIĆ DLA CZĘŚCI, NA KTÓRĄ SKŁADANA JEST OFERTA/ CZĘŚĆ I: Miejsce dostaw: MODR O/Poświętne w Płońsku, 09-100 Płońsk, ul. Sienkiewicza. 1 Baton Mars 51 g 2 Baton Snickers 51 g 3 Wafel Knoppers 25 g 5 6 7 8 9 10 12 Ciastka typu delicje, op. 5 g, Ciasteczka maślane, op. 160 g, np. Solidarność Guma Orbit, op. 20 szt., różne smaki Wafel Grzesiek w czekoladzie 5 g Wafle familijne, op. 200 g,, np. Jutrzenka Czekolada,, 100 g, np. Wedel Czekolada Lux,, 160 g, np. Wedel Ciastka biszkoptowe Delitki, karton Ciastka herbatnikowe Petitki, katron op 100 op 90 szt 25 op 50 szt 50 kg 60 kg 60 13 Ciastka Mafijne, karton kg 60 Piernik w polewie czekoladowej, karton kg 2 15 Wafle śmietankowe, karton kg 2 16 Wafle kakaowe, karton kg 2 17 18 Wale przekładane, karton, np. Kier Cukierki czekoladowe typu mieszanka, np. Wedel kg 16 kg 10
19 20 Cukierki owocowe typu muss, np.pszczółka Cukierki owocowe typu Jogusie kg 6 kg 6 21 Paluszki słone, op. 70 g op 0 22 Paluszki z sezamem, op. 70 g op 0 23 2 25 26 27 28 29 30 31 32 33 3 35 36 37 38 39 0 1 2 3 5 6 7 Ciastka typu pieguski, op. 160 g Cukier, w op. papierowych 1 kg Drażetki typu Tic-tac, op. 16 g, Kawa rozpuszczalna, 100% kawy naturalnej, w słoikach szklanych 200g, np. Jacobs Kawa rozpuszczalna, 100% kawy naturalnej, w słoikach szklanych 100g, np. Tchibo Family np. Pedros Kawa typu cappucino saszetki /kartonik 10 szt/, Herbata czarna, granulowana, op. 100 g, np. Saga Herbata zielona, ekspresowa, op. 25 szt., np. Saga Herbata owocowa, ekspresowa, op. 30 szt., różne smaki, np. Saga op. 50 szt, np. Saga op. 100 szt, np. Saga Herbata czarna, granulowana, op. 100 g, np. Lipton op. 50 szt, np. Lipton op. 25 szt, np. Lipton op. 100 szt, np. Lipton Mięta ekspresowa, op. 20 szt., np. Bio-Active Orzeszki solone, op. 70 g, np. Felix Napój Coca-Cola, w butelkach pet 0,5 l Napój Coca-Cola, w butelkach pet 1,0 l Napój Fanta, w butelkach pet 0,5 l Napój Fanta, w butelkach pet 1,0 l Napój Sprite, w butelkach pet 0,5 l Napój Sprite, w butelkach pet 1,0 l op 60 kg 500 op 50 szt 300 szt 50 op 150 op 100 op 100 op 0 op 50 szt 600 szt 300 szt 500 szt 300 szt 500
8 Napój Tymbark, w butelkach szklanych 0,2 l, 9 Napój Red Bull, 250 ml szt 150 50 51 52 53 5 55 56 57 58 59 60 61 62 63 6 65 66 Napój Ice Tee, w butelkach pet 0,5 l Sok pomidorowy 1 l, karton, np. Fortuna Sok czarna porzeczka 1 l, karton, np. Fortuna Sok grapefrut 1 l, karton, np. Fortuna Sok pomarańczowy 1 l, karton, np. Fortuna Sok jabłkowy 1 l, karton, np. Fortuna Napój gazowany, w butelkach pet 1,5 l, np. Zbyszko, różne rodzaje Napój jabłkowy 2 l, karton, np. Caprio Napój pomarańczowy 2 l, karton, np. Caprio Napój jabłkowo-miętowy 2 l, karton, np. Caprio Sok owocowy Tarczyn, różne smaki, w butelkach szklanych bezzwrotnych 0,33 l Sok pomidorowy Davton, w butelkach szklanych bezzwrotnych 0,25 l butelkach pet 0,5 l, np. w butelkach pet 0,5 l, np. butelkach pet 1,5 l, np. w butelkach pet 1,5 l, np. butelkach szklanych 0,33 l, np. Jurajska szt 60 szt 120 szt 0 szt 12000 szt 6000 0 szt 500 0
CZĘŚĆ II: Miejsce dostawy: MODR O/Ostrołęka, 07-10 Ostrołęka, ul. Targowa. 1 2 Ciastka kruche typu śnieżynki, op. 2 kg Herbatniki typu słodkie serduszka, op. 2,5 kg 3 Wafle, op. 2,5 kg, 5 Ciastka kruche typu czekoladowa planeta, op. 2,5 kg Lizak 12 g,, np. Chupa Chups 6 Paluszki słone, op. 300 g op 2 7 8 9 Kawa rozpuszczalna, 100% kawy naturalnej, w słoikach szklanych 200g, np. Jacobs Śmietanka do kawy w kubeczkach, op. 10 szt. x 10 g szt 63 szt 63 op 75 10 Cukier, w op. papierowych 1 kg kg 67 12 13 15 16 op. 100 szt, np. Lipton Herbata owocowa, ekspresowa, op. 30 szt.,, np. Saga Herbata zielona, ekspresowa, op. 25 szt., np. Saga Sok, karton 1 l,, np. Hortex butelkach pet 0,5 l, np. Żywiec w butelkach pet 0,5 l, np. Żywiec op 65 op 32 op 32 szt 255 szt 3050 szt 800
CZĘŚĆ III: Miejsce dostawy: MODR O/Siedlce, 08-0 Siedlce, ul. Kazimierzowska 21. 1 2 3 Ciastka typu delicje, op. 5 g, Ciastka kruche typu śnieżynki, op. 2 kg Herbatniki typu słodkie serduszka, op. 2,5 kg Pierniki w czekoladzie typu pierniczki alpejskie, op. 160 g, op 32 op 7 op 2 op 5 Wafle, op. 2,5 kg, op 10 6 Ciastka kruche typu czekoladowa planeta, op. 2,5 kg op 3 7 Paluszki słone, op. 70 g op 12 8 Paluszki słone, op. 300 g op 26 9 Ciastka typu pieguski, op. 160 g op 176 10 12 Kawa rozpuszczalna, 100% kawy naturalnej, w słoikach szklanych 200g, np. Jacobs Śmietanka do kawy w proszku, op. 200 g, np. Cremona szt 109 szt 95 op 13 Cukier, w op. papierowych 1 kg kg 10 15 16 17 18 19 20 21 op. 50 szt, np. Lipton op. 100 szt, np. Lipton Herbata owocowa, ekspresowa, op. 30 szt.,, np. Saga Sok, karton 1 l,, np. Hortex butelkach pet 0,5 l, np. Żywiec w butelkach pet 0,5 l, np. Żywiec butelkach pet 1,5 l, np. Żywiec w butelkach pet 1,5 l, np. Żywiec op 80 op 22 op 8 szt 00 szt 1026 szt 726 szt 876 szt 876
CZĘŚĆ IV: Miejsce dostawy: MODR O/Radom, 26-600 Radom, ul. Chorzowska 16/18. 1 2 3 Ciastka typu delicje, op. 5 g, Ciastka kruche typu śnieżynki, op. 2 kg Herbatniki typu słodkie serduszka, op. 2,5 kg Pierniki w czekoladzie typu pierniczki alpejskie, op. 160 g, op 60 op 15 op 5 Wafle, op. 2,5 kg, op 6 Ciastka kruche typu czekoladowa planeta, op. 2,5 kg op 8 7 Paluszki słone, op. 70 g op 80 8 Ciastka typu pieguski, op. 160 g op 0 9 10 Kawa rozpuszczalna, 100% kawy naturalnej, w słoikach szklanych 200g, np. Jacobs Kawa typu cappucino saszetki /kartonik 10 szt/, szt 0 szt 50 op 10 12 Cukier, w op. papierowych 1 kg kg 60 13 15 16 17 18 op. 50 szt, np. Lipton Sok, karton 1 l,, np. Hortex butelkach pet 0,5 l, np. Żywiec w butelkach pet 0,5 l, np. Żywiec butelkach pet 1,5 l, np. Żywiec w butelkach pet 1,5 l, np. Żywiec op 60 szt 600 szt 600 szt 750 szt 1500