MODR 13/2011 Załącznik nr 5 do SIWZ (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) FORMULARZ CENOWY /WYPEŁNIĆ DLA CZĘŚCI, NA KTÓRĄ SKŁADANA JEST OFERTA/ 1. Zastosowane w przedmiocie zamówienia znaki towarowe służą do określenia parametrów technicznych, standardów, właściwości, jakości, przydatności towaru, jakimi powinien charakteryzować się wchodzące w skład zamówienia artykuły spożywcze. Wykonawca składając ofertę może oferować artykuły spożywcze do wskazanych za pomocą znaków towarowych lub pochodzenia. Artykuły muszą cechować się niegorszymi właściwościami i parametrami niż artykuły spożywcze opisane przez Zamawiającego. Udowodnienie równoważności oferowanych artykułów spoczywa na Wykonawcy. 2. Produkty muszą być pełnowartościowe w pierwszym gatunku, pakowane fabrycznie oraz dostarczane w nienaruszonych opakowaniach. 3. Termin przydatności artykułów do spożycia powinien wynosić co najmniej 4 miesiące od dnia dostawy do Zamawiającego. 4. Podane ilości są to ilości maksymalne. Zamawiający ma prawo zamówić mniejsze ilości danego artykułu, co nie będzie przyczyną roszczeń ze strony Wykonawcy. 5. Wykonawca gwarantuje Zamawiającemu stałe ceny jednostkowe przez cały okres obowiązywania umowy.
CZĘŚĆ I: Miejsce dostawy: MODR O/Poświętne w Płońsku, 09-100 Płońsk, ul. Sienkiewicza 11. lp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Baton Mars 51 g firmy Mars Polska lub Baton Snickers 51 g firmy Mars Polska lub Baton Pawełek 45 g firmy Wedel lub Baton Kit Kat 75 g firmy Nestle lub Baton Lion 51 g firmy Nestle lub Baton Bajeczny 45 g firmy Wedel lub Wafel Knoppers 25 g firmy Storck lub Baton Baunty 80 g firmy MasterFoods Polska lub Chałwa waniliowa 50 g firmy Odra lub Ciastka typu Delicje 145 g, różne smaki, firmy Wedel lub Ciasteczka maślane 160 g firmy Solidarność lub Ciastka kruche w polewie kakaowej 200 g kartonik firmy Mamut lub Guma Orbit 1 op. 20 szt firmy Wrigley lub Wafel Grzesiek w czekoladzie 45 g firmy Kaliszanka lub Wafle familijne 200 g kartonik, różne smaki, firmy Jutrzenka lub Czekolada, różne smaki, 100 g firmy Wedel lub Czekolada, różne smaki, 160 g, typu Wedel Lux firmy Wedel lub Ciastka biszkoptowe typu Delitki, karton, firmy Ostrowski lub Ciastka herbatnikowe typu Petitki, karton, firmy Ostrowski lub Ciastka Mafijne, karton, Dr Gerard lub Piernik w polewie czekoladowej, karton Wafle śmietankowe, karton, firmy Tago lub Wafle kakaowe, karton, firmy Tago lub Wale przekładane, karton, firmy Kier lub Cukierki typu Mieszanka wedlowska firmy Wedel lub Cukierki MUSS, owocowe, karton, firmy Pszczółka lub jedn. miary ilość szt 250 kg 30 go * cena jednostkowa brutto (w zł) Wartość brutto (w zł) stawka VAT (w %)
27 28 Cukierki owocowe Jogusie, karton, firmy Pszczółka lub Paluszki słone 70 g, typu Lajkonik lub szt 200 29 Paluszki z sezamem 70 g 30 Ciastka typu Pieguski 157 g firmy LU Polska lub szt 25 31 Sezamki typu Aha 27g, firmy Wedel lub szt 90 32 Drażetki typu Tic tac 16 g, różne smaki, firmy Ferrero lub 33 Kawa rozpuszczalna, 100% kawy naturalnej, w słoikach szklanych 200g, typu Tchibo szt 250 Family lub 34 Kawa palona, drobno mielona, 100 % kawy naturalnej, opakowanie próżniowe 250 g, szt 160 typu Tchibo Family lub 35 Kawa rozpuszczalna, 100% kawy naturalnej, w słoikach szklanych 100g, typu Tchibo Family lub 36 Kawa palona, drobno mielona, 100 % kawy naturalnej, opakowanie próżniowe 250 g, typu Pedros lub 37 Kawa Cappucino saszetki /kartonik 10 szt/, różne smaki 38 Herbata czarna, granulowana, op. 100 g, typu Saga lub 39 op. 50 szt, typu Saga lub 40 op. 100 szt, typu Saga lub 41 Herbata czarna, granulowana, op. 100 g, typu Lipton lub 42 op. 50 szt, typu Lipton lub 43 op. 25 szt, typu Lipton lub 44 op. 100 szt, typu Lipton lub 45 Bułka paryska krojona 500 g szt 200 46 Chleb zwykły krojony 500 g 0 47 Bułka sucha zwykła 0 48 Chleb razowy zwykły 500 g szt 200 49 Bułka kajzerka szt 200 50 Bułka razowa mała szt 200
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 Napój typu Coca-Cola w Napój typu Coca-Cola w butelkach pet 1,0 l lub Napój typu Tymbark, w butelkach szklanych 0,2 l, różne smaki, lub Napój typu Red Bull, 250 ml, lub Napój typu Ice Tee w Sok pomidorowy 1 l, karton, typu Hortex lub Sok czarna porzeczka 1 l, karton, typu Hortex lub Sok grapefrut 1 l, karton, typu Hortex lub Sok pomarańczowy 1l, karton, typu Hortex lub Sok jabłkowy 1 l, karton, typu Hortex lub Napój gazowany 1,5 l w butelkach pet, różne rodzaje Napój jabłkowy 2 l karton, typu Caprio lub Napój pomarańczowy 2 l karton, typu Caprio lub Napój grapefrut 2 l karton, typu Caprio lub Napój jabłko - mięta 2 l karton, typu Caprio lub Sok owocowy typu Tarczyn, różne smaki, w butelkach szklanych bezzwrotnych 0,33 l lub Sok pomidorowy typu Hortex w butelkach szklanych bezzwrotnych 0,25 l lub Napój typu Fanta w butelkach pet 1,0 l lub Napój typu Sprite w Napój typu Fanta w Napój typu Sprite w butelkach pet 1,0 l lub gazowana, w butelkach pet 0,5 0 0 0 szt 120 0 szt 120 szt 120 szt 200 szt 200 00
73 74 75 76 0,5 gazowana, w butelkach pet 1,5 1,5 gazowana, w butelkach szklanych 0,33 l typu Jurajska lub 0 szt 2 700 RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO X Słownie wartość brutto (w zł):...... *) Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania produktu go. Nie wskazanie nazwy produktu go oznacza oferowanie produktu sugerowanego przez Zamawiającego. data i podpis Wykonawcy (osoby upoważnionej)
CZĘŚĆ II: Miejsce dostawy: MODR O/Radom, 26-600 Radom, ul. Chorzowska 16/18. lp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Ciastka typu Delicje 145 g, różne smaki, firmy Wedel lub Ciastka kruche typu Śnieżynki firmy Tago lub Herbatniki typu Słodkie serduszka firmy Tago lub Pierniki w czekoladzie, typu Pierniczki alpejskie, 160 g, różne smaki, firmy Lu Polska lub Wafle, karton, firmy Tago lub Ciastka kruche, typu Czekoladowa Planeta, firmy Tago lub Paluszki słone 100 g, typu Lajkonik lub Ptasie mleczko 420g, różne smaki, firmy Wedel lub Ciastka typu Pieguski 157 g firmy LU Polska lub Kawa rozpuszczalna, 100% kawy naturalnej, w słoikach szklanych 200g, typu Tchibo Family lub Kawa palona, drobno mielona, 100 % kawy naturalnej, opakowanie próżniowe 250 g, typu Tchibo Family lub Kawa Cappucino saszetki /kartonik 10 szt/, różne smaki Cukier kryształ, w op. papierowych 1 kg Herbata czarna, liściasta, op. 100 g, typu Lipton lub Herbata ekspresowa, owocowa różne smaki, typu Vitax - Owocowa Rodzina lub op. 50 szt, typu Lipton lub op. 100 szt, typu Lipton lub op. 100 szt, typu Saga lub Sok typu Hortex, karton 1 l, różne smaki, lub Napój typu Tymbark, w butelkach szklanych 0,2 l, różne smaki, lub Napój typu Costa, karton 2 l, różne smaki, lub jedn. miary ilość kg 42 kg 10 szt 20 kg 7 szt 80 op 10 szt 58 szt 48 szt 4 szt 6 szt 48 szt 14 szt 134 go * cena jednostkowa brutto (w zł) Wartość brutto (w zł) stawka VAT (w %)
22 23 24 25 26 Napój typu Caprio, karton 2 l, różne smaki, lub gazowana, w butelkach pet 0,5 0,5 gazowana, w butelkach pet 1,5 1,5 szt 750 szt 590 szt 1300 szt 975 RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO X Słownie wartość brutto (w zł):...... *) Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania produktu go. Nie wskazanie nazwy produktu go oznacza oferowanie produktu sugerowanego przez Zamawiającego. data i podpis Wykonawcy (osoby upoważnionej)