(miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Wrzeciono, Młociny UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi 1 227 000,00 zł 1. Badanie sprawności fizycznej i cech postawy ciała dzieci (1067) 280 000,00 zł 2. Film - Warszawa, historia i kultura na przestrzeni wieków (1077) 45 000,00 zł 3. Wygodniej rowerem między Marymoncką i Twardowską (876) 13 000,00 zł Strona 1 / 5
4. Kino b-bezpłatne w Bibliotece i na Bielanach (299) 45 120,00 zł 5. Doświetlenie przejścia dla pieszych - ul. Sokratesa x Balzaka (1114) 39 300,00 zł 6. Gimnastyczna Ścieżka Zdrowia (874) 72 200,00 zł 7. Niebieski Skatepark (869) 120 000,00 zł 8. Narysowana Warszawa - Bielany (668) 33 413,00 zł 9. Miejsce rekreacyjne - Przystań Młociny (749) 10 000,00 zł 10. Bezpieczne przejście na ul. Estrady (298) 250 000,00 zł 11. Wolna wola nauka odpierania manipulacji dla mieszkańców Bielan (850) 44 950,00 zł 12. Skwer bielański - Salonik Reymontowski (884) 255 000,00 zł 13. Chodź na spacer! - audioprzewodnik po Bielanach (1457) 17 500,00 zł 14. Powstańcze śpiewanie-bielany pamiętają i śpiewają dla nich (846) 40 000,00 zł 15. Życie zaczyna się po 60-ce (1800) 153 400,00 zł 16. Aktywny kibic piłkarski (1083) 60 000,00 zł 17. Uzupełnienie sieci tras rowerowych na Bielanach (229) 251 000,00 zł 18. Dofinansowanie zakupu książek, audiobooków i czytników dla Biblioteki Publicznej w Dzielnicy Bielany (2040) 137 500,00 zł 19. Telewizja Bielany (2328) 286 285,00 zł 20. Sportowe Bielany (2247) 151 200,00 zł 21. Hutnik w służbie Dzielnicy - obchody 60-lecia (1081) 46 000,00 zł 22. Boisko "D" Hutnik Warszawa (1035) 1 000 000,00 zł 23. Nowa hala na Bielanach (291) 799 500,00 zł 24. Jak rozpoznać zagrożenie? - profilaktyka raka na Bielanach (1230) 10 000,00 zł 25. Plac zabaw dla młodszych dzieci - Dantego 7/Szekspira 4 (581) 300 000,00 zł 26. Biblioteka dla seniora - mówiące i powiększone książki (1376) 96 270,00 zł 27. Aktywni i kreatywni (1680) 44 400,00 zł 28. Kompleks boisk G75 (2329) 1 001 170,00 zł 29. Zewnętrzna ścianka wspinaczkowa (1364) 421 650,00 zł 30. Projekt 50+ - kurs języka angielskiego dla dorosłych (1463) 14 512,00 zł Strona 2 / 5
31. 32. 33. Montaż wyświetlaczy informujących o najbliższych odjazdach pojazdów komunikacji naziemnej na peronach stacji metra Słodowiec (2094) Budowa ścieżki rowerowej wzdłuż ulicy Wólczyńskiej - od ronda Peszkowskiego (skrzyżowanie Wólczyńskiej z Arkuszową) do torów (1532) "Ruch to zdrowie" - zajęcia sportowe dla osób 50+: fitness, aquaaerobik, siłownia oraz wykłady - profilaktyka prozdrowotna (2326) 72 000,00 zł 1 175 000,00 zł 145 130,00 zł 34. Las bielański - miejsce rodzinnej rekreacji (102) 50 000,00 zł 35. Życzliwość wobec kobiet w ciąży dla mieszkanek Bielan (1150) 2 900,00 zł 36. Słoń bielański przy Stawach Brustmana (1340) 63 000,00 zł 37. Doświetlenie przejścia dla pieszych ul. Sokratesa nr 9 (1104) 39 300,00 zł 38. Zestaw boisk do mini golfa 18 stanowisk (1018) 375 100,00 zł 39. "Słowowskazy" na Bielanach. Obiekty małej architektury wprowadzające element kulturalny w przestrzeń dzielnicy (1814) 214 000,00 zł 40. Wielka piramida linowa w Parku Młocińskim (782) 90 000,00 zł 41. Rewitalizacja Placu zabaw dla dzieci przy Stawach Brustmana na Wawrzyszewie (598) 851 000,00 zł 42. Rewitalizacja terenu przy budynku Straży Pożarnej (1591) 158 500,00 zł 43. "Zjednoczenia 25" - Oddolna Bielańska Inicjatywa Społeczna (1321) 299 000,00 zł 44. Młodzi Bielańczycy (1024) 47 697,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Wrzeciono, Młociny Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi 1 300 000,00 zł 1. Bezpłatna terapia metodą Tomatisa w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej nr 10 (622) 76 436,00 zł 2. Parking samochodowy ul. Wrzeciono 10 (303) 95 000,00 zł Strona 3 / 5
3. Wybieg dla psów "Polana Hutnik" (585) 58 700,00 zł 4. Mały kibic (1091) 38 600,00 zł 5. Aktywny kibic koszykarski (1086) 34 250,00 zł 6. Nowe latarnie na urokliwych ulicach Młocin (490) 190 990,00 zł 7. Każde mistrzostwo zaczyna się w szkole - modernizacja boiska przy szkole na Wrzecionie (1247) 250 000,00 zł 8. Kino Plenerowe "Młociny" (49) 49 080,00 zł 9. Boisko na Kampusie UKSW (1488) 280 000,00 zł 10. Uzupełnienie sieci tras rowerowych na Wrzecionie i Młocinach (334) 490 000,00 zł 11. Street Workout na Jordanku (1239) 36 478,00 zł 12. Świat w zasięgu ręki. Bezpłatne zajęcia językowe dla mieszkańców okręgu z dostosowaniem i doposażeniem sal (2152) 122 280,00 zł 13. Okno na świat (2208) 48 800,00 zł 14. Fitness z elementami tańca 2017 (86) 9 000,00 zł 15. Mamo, tato podaruj mi to co najważniejsze, swój wolny czas. Sportowa Rodzina (2185) 26 000,00 zł 16. Szkolny plac zabaw i rekreacji (1146) 350 000,00 zł 17. Parking przy ul. Wrzeciono 54 (301) 75 000,00 zł 18. Rewitalizacja boiska szkolnego przy SP 247, ul. Wrzeciono 9 (1153) 470 400,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 4 / 5
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 08.10.2015 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2017. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5