CENNIK USŁUG Centrum Zdrowia SALUS PORADNIE Kod ICD-9 Nazwa wg ICD-9 Cena CHIRURGIA OGÓLNA 89.00.1500.01 Wizyta podstawowa u specjalisty chirurga ogólnego 90 97.15 Wymiana cewnika w ranie 30-40 97.38 Usunięcie szwów z głowy/szyi 40 97.43 Usunięcie szwów z klatki piersiowej 40 97.81 Usunięcie drenu zaotrzewnowego 40 97.82 Usunięcie drenu otrzewnowego 40 97.83 Usunięcie szwów ze ściany jamy brzusznej 40 97.84 Usunięcie szwów z tułowia - inne 40 40.11 Biopsja układu limfatycznego (wycięcie powierzchownego węzła chłonnego) 250 86.22 Oczyszczenie (wycięcie) rany, zakażenia, oparzenia 200-300 86.23 Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego 200 86.31 Koagulacja zmian skórnych 100-150 86.32 Kriochirurgiczne zniszczenie skóry 100-150 86.35 Zniszczenie skóry z Z-plastyką 300 86.4 Radykalne wycięcie zmiany skóry 200-300 86.5 Szycie skóry i tkanki podskórnej 200-300 39.92.1500 Skleroterapia żylaków - jeden zabieg 200 91.1500.01 Wycinek hist-pat (CH.OG.) 60 91.1500.02 Każdy nastepny wycinek hist-pat (CH.OG.) 40 91.1500.03 Wycinek hist-pat CITO (CH.OG.) 100 55.92 Punkcja (torbiel, ropień) i aspiracja 100 86.289 Usunięcie ciała obcego 200-300 CHIRURGIA ONKOLOGICZNA 89.00.1540.01 Wizyta podstawowa u specjalisty chirurga onkologa 90 97.15 Wymiana cewnika w ranie 30-40 40.11 Biopsja układu limfatycznego (wycięcie powierzchownego węzła chłonnego) 250 86.31 Koagulacja zmian skórnych 100-150 86.32 Kriochirurgiczne zniszczenie skóry 100-150 86.35 Zniszczenie skóry z Z-plastyką 300 86.4 Radykalne wycięcie zmiany skóry 200-300 91.1540.01 Wycinek hist-pat (CH.ONK.) 60 91.1540.02 Każdy nastepny wycinek hist-pat (CH.ONK.) 40 91.1540.03 Wycinek hist-pat CITO (CH.ONK.) 100 86.19.03.1 Videodermatoskopia - ocena do 5 znamion barwnikowych z konsultacją 130 86.19.03.2 Videodermatoskopia - ocena do 10 znamion barwnikowych z konsultacją 180 CHOROBY WEWNĘTRZNE 89.00.1000.01 Wizyta domowa ogólnolekarska 150 89.00.1000 Wizyta podstawowa u internisty 90 89.00.1000.02 Konsultacja lekarska przed szczepieniem 45 100.90 Wypisanie recepty 20 DERMATOLOGIA 89.00.1200.01 Wizyta podstawowa u dermatologa 90 86.19.01 Dermatoskopia ocena do 3 znamion barwnikowych 60 86.19.02 Dermatoskopia ocena każdego następnego znamienia 20 86.19.03.1 Videodermatoskopia - ocena do 5 znamion barwnikowych z konsultacją 130 86.19.03.2 Videodermatoskopia - ocena do 10 znamion barwnikowych z konsultacją 180 99.591 Testy skórne - założenie i odczytanie Stat I, Stat II 50 DIETETYKA KLINICZNA X03 Konsultacja dietetyczna 80 X04 Konsultacja dietetyczna + opracowanie planu żywieniowego 140 X05 Konsultacja dietetyczna + opracowanie indywidualnych zaleceń żywieniowych 120 X06 Konsultacja dietetyczna + analiza sposobu żywienia 130 X07 Wizyta kontrolna w poradni dietetyki klinicznej 60 X08 Wizyta kontrolna z jadłospisem 7-dniowym 110 X09 Wizyta kontrolna z jadłospisem 10-dniowym 130 X10 Analiza składu masy ciała z omówieniem 60 Centrum Zdrowia SALUS Strona 1
X11 Test nietolerancji pokarmowej "Food Detective" 400 X12 Opracowanie jadłospisu 7-dniowego 50 X13 Opracowanie jadłospisu 10-dniowego 70 ZNP1 Test nadwrażliwości pokarmowej "45" - 45 produktów 550 ZNP1.1 Test nadwrażliwości pokarmowej "45" - 45 produktów z konsultacją dietetyka klinicznego 600 ZNP2 Test nadwrażliwości pokarmowej "88" - 88 produktów 950 ZNP2.1 Test nadwrażliwości pokarmowej "88" - 88 produktów z konsultacją dietetyka klinicznego 1000 ZNP3 Test nadwrażliwości pokarmowej "280" - 265 produktów 1450 ZNP3.1 Test nadwrażliwości pokarmowej "280" - 265 produktów z konsultacją dietetyka klinicznego 1500 GINEKOLOGIA 89.00.1450.01 Wizyta podstawowa u specjalisty ginekologa 90 67.11 Biopsja kanału szyjki macicy 800 67.12 Wycinki z szyjki macicy (biopsja skrawkowa) 800 67.13 Pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego 30 67.19 Zabiegi diagnostyczne szyjki macicy - inne 800 67.19.01 Kolposkopia 100 67.19.02 Kolposkopia z pobraniem wycinka hist-pat 150 67.323 Elektrokauteryzacja szyjki macicy ze znieczuleniem miejscowym 300-400 67.331 Kriokonizacja szyjki macicy 300-400 69.91 Wprowadzenie leczniczej wkładki do macicy 330 70.11 Przecięcie błony dziewiczej 2200 70.31 Wycięcie błony dziewiczej 2500 71.21 Przezskórna aspiracja torbieli gruczołu Bartholina 220-350 71.3 Inne częściowe wycięcie lub zniszczenie zmian chorobowych w obrębie sromu i krocza 600 86.289.01 Usunięcie implantu podskórnego 200 88.781 USG płodu - badanie prenatalne 250 88.789 Diagnostyka USG macicy ciężarnej - do 11 tygodnia ciąży 80 88.792 USG macicy nieciężarnej - diagnostyka 80 89.00.1450.03 Test HPV - ginekolog 270 91.436 Badanie mikroskopowe materiału z pochwy - badanie pakietu komórek i cytologia metodą Bethesda 30 Badanie mikroskopowe materiału z szyjki macicy - badanie pakietu komórek i cytologia metodą 91.446 30 Bethesda 91.449 Badanie mikroskopowe materiału z szyjki macicy - inne badania mikroskopowe 30 97.73 Usunięcie krążka wewnątrzpochwowego 130 97.74 Usunięcie innego pesarium pochwowego 80 97.79 Usunięcie innego przyrządu z dróg rodnych 100 91.1450.01 Wycinek hist-pat 60 91.1450.02 Każdy następny wycinek hist-pat 40 91.1450.03 Wycinek hist-pat CITO 100 88.792.01 USG przezpochwowe 80 88.792.02 USG przezpochwowe + przepływy 120 89.393 KTG - Kardiotokografia 40 75.341 NST - test niestresowy 40 KARDIOLOGIA 89.00.1100.01 Wizyta podstawowa u kardiologa 100 89.522 Elektrokardiogram z opisem 30 89.522.01 Elektrokardiogram bez opisu 20 89.522.02 Elektrokardiogram z konsultacją lekarską i opisem 100 88.721 Echokardiografia 110 LARYNGOLOGIA 89.00.1610 Wizyta podstawowa u specjalisty laryngologa 90 Centrum Zdrowia SALUS Strona 2
18.02 Nacięcie zewnętrznego przewodu słuchowego 200 18.09 Nacięcie ucha zewnętrznego - inne 200 20.09 Nacięcie błony bębenkowej - inne 500 20.82 Przedmuchanie trąbki Eustachiusza 50 21.01 Przednia tamponada nosa przy krwotoku 200 21.03.1610 Przyżeganie przy krwotoku z nosa i tamponada 200 21.22 Biopsja nosa 200 22.01 Punkcja zatoki nosa/ płukanie/ aspiracja 100 22.02 Aspiracja lub przepłukanie zatoki nosa przez naturalne ujście 100 25.91 Podcięcie wędzidełka języka 200 95.47 Badanie słuchu - inne 30 96.521 Płukanie uszu z usunięciem woskowiny 50 98.11 Usunięcie ciała obcego ze światła ucha bez nacięcia 100 98.12 Usunięcie ciała obcego ze światła nosa bez nacięcia 100 98.13 Usunięcie ciała obcego ze światła gardła bez nacięcia 100 MEDYCYNA PRACY Badanie kierowcy z wydaniem orzeczenia (w tym: badanie lekarskie, konsultacja okulistyczna, 89.00.1600.08 badanie glukozy) 200 95.05 Badanie pola widzenia 55 95.47.01 Badanie słuchu - medycyna pracy 25 89.00.1220.01.K Badanie laryngologiczne kierowcy 90 89.00.1610.01.K Badanie neurologiczne kierowcy 90 94.02.05 Okresowe badanie psychologiczne (psychotesty) dla kierowców 150 89.00.1160.06 Okresowe badanie lekarskie dla celów sanitarno-epidemiologicznych 50 Pełen zakres usług medycyny pracy świadczony jest na podstawie indywidualnych umów zawartych z zakładami. NEUROLOGIA 89.13 Badanie neurologiczne 90 100.31 Znieczulenie zewnątrzoponowe (do 2 godzin) - blokady centralne 150 100.41.01 Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych - blokada punktów spustowych 40 100.41.02 Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych - blokada nerwów obwodowych 50 100.41.03 Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych - blokada przykręgosłupowa 70 100.43 Znieczulenie nasiękowe 40-70 OKULISTYKA 95.02 Konsultacja okulistyczna - obszerne badanie oka 100 95.01 Badanie kontrolne - ograniczone badanie oka 50 95.09 Badanie oka - inne, ciśnienie oczne 20 08.21 Wycięcie gradówki 400 08.22 Wycięcie innej małej zmiany powieki 400 08.22.01 Wycięcie kępek żółtych 400 08.36 Operacyjne usunięcie nadmiaru skóry powiek 2900 09.42 Zgłębnikowanie kanalika łzowego 100 09.49 Przywrócenie drożności dróg łzowych - inne 250 10.91 Iniekcja podspojówkowa 100 95.031 Badanie okulistyczne w kierunku jaskry rozszerzone 100 95.05 Badanie pola widzenia 55 95.13 Badanie ultrasonograficzne oka 60 Centrum Zdrowia SALUS Strona 3
95.13.01 Badanie ultrasonograficzne obu oczu 90 96.51 Płukanie oka 50 98.21 Usunięcie powierzchownego ciała obcego z oka bez nacięcia 60 16.29.01 Zabiegi diagnostyczne gałki ocznej - OCT (plamka) odcinka tylnego 120 16.29.02 Zabiegi diagnostyczne gałki ocznej - GDX, HRT (tarcza n II) 80 16.29.03 SOCT siatkówki (plamki) - spektralna optyczna koherentna tomografia oka 120 16.29.04 SOCT jaskrowe - spektralna optyczna koherentna tomografia oka 100 16.29.05 SOCT przedniego odcinka - spektralna optyczna koherentna tomografia oka 50 13.64 Przecięcie wtórnej błony po zaćmie (Laser YAG) 200 ORTOPEDIA 89.00.1580.01 Wizyta podstawowa u specjalisty ortopedy 90-120 78.10 Założenie unieruchomienia zewnętrznego - nieokreślone miejsce 50-120 78.10.02 Założenie opaski gipsowej syntetycznej lekkiej 10 cm 60 78.10.03 Założenie opaski gipsowej syntetycznej lekkiej 12 cm 80 81.91 Nakłucie stawu 50 81.92 Wstrzyknięcie leku do stawu lub więzadeł 70 86.01 Aspiracja ze skóry i tkanki podskórnej 50 97.882 Usunięcie gipsu 50 79.70 Zamknięte nastawienie zwichnięcia - inne 100-180 79.00 Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - miejsce nieokreślone 100-180 88.79.02.1580 Konsultacja ortopedyczna noworodka z badaniem USG bioderek 80 84.502 Aplikacja autogennych czynników wzrostu 1500 84.502.01 Terapia Orthokine 5000 PRELUKSACYJNA 88.79.02.1580 Konsultacja ortopedyczna noworodka z badaniem USG bioderek 80 PROKTOLOGIA 89.00.1506.01 Wizyta podstawowa u specjalisty proktologa z niezbędnym badaniem anoskopowym 170 49.39 miejscowe wycięcie/zniszczenie zmiany/tkanki odbytu inne 500 49.01 nacięcie ropnia okołoodbytowego 300 49.47 Nacięcie i ewakuacja zakrzepłego guzka krwawniczego 300 49.03.01 Wycięcie polipowatej wyrośli odbytu z badaniem hist-pat 360 49.21 Anoskopia 85 ZABIEGI PIELĘGNIARSKIE 99.21.01 Iniekcja dożylna 20 99.21.02 Iniekcja domięśniowa 20 99.21.03 Iniekcja podskórna 20 99.21.04 Iniekcja śródskórna 20 99.21.05 Iniekcja w domu pacjenta 100 99.52.1 Szczepienie przeciw grypie 30 99.53.1 Szczepienie przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu 101 99.599.01.1 Szczepienie przeciw żółtaczce wszczepiennej (WZW B) 33 99.599.03.1 Szczepienie przeciwko HPV - SILGARD 205 Centrum Zdrowia SALUS Strona 4
Szczepienie p/błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, zakażeniom Hib (skojarzona dla dzieci) - 99.599.05.1 INFANRIX IPV+Hib, PENTAXIM 113 99.599.06.1 Szczepienie p/pneumokokom - PREVENAR, SYNFLORIX 282 99.599.08.1 Szczepienie skojarzona WZW A-B - TVINRIX 165 89.04 Opieka pielęgniarki lub położnej - porada 30 89.05 Opieka pielęgniarki lub położnej - wizyta domowa 100 99.18 Wstrzyknięcie/ infuzja elektrolitów - podłączenie kroplówki i opieka pielęgniarska 100 USŁUGI INNE 99.091 Przetoczenie środków zastępczych krwi 50 100.90 Wypisanie recepty 20 89.00.01 Komisja lekarska 100 89.00.02 Konsultacja z wypełnieniem formularza dla firmy ubezp. 100 X100.3 Przygotowanie dokumentacji medycznej 50 STOMATOLOGIA 23.0101 Badanie lekarskie stomatologiczne 50 23.0102 Badanie lekarskie kontrolne 30 23.0103 Porada lekarska 60 23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 18 23.1003 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb 25 23.1006 Profilaktyczne przeciwpróchnicze lakierowanie (wszystkie zęby) 55 23.1007 Leczenie nadwrażliwości zębów w obrębie 1/4 łuku zębowego 25 23.0402 Znieczulenie miejscowe nasiękowe 20 23.0403 Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne 20 23.1106 Opatrunek leczniczy w zębie stałym 40 23.1502 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni 90 23.1503 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach 150 23.1504 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach 180 23.1506 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na więcej niż 3 powierzchniach 200 23.1501.02 Odbudowa zęba rozległa 250 23.1509 Kosmetyczna korekta przebarwień w zębach przednich 120 23.1501.03 Ćwiek okołomiazgowy 25 23.1202 Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 40 23.1301 Całkowite opracowanie i dezynfekcja - 1 kanału 90 23.1301.02 Całkowite opracowanie i dezynfekcja - 2 kanałów i więcej 120 23.1301.03 Leczenie pod mikroskopem 200-300 23.1301.04 Powtórne leczenie endodontyczne 150-180 23.1307 Wypełnienie 1 kanału endomethasonem 70 23.1307.01 Wypełnienie 2 i więcej kanałów endomethasonem 90 23.1308 Wypełnienie 1 kanału Gutta Flow 90 23.1308.01 Wypełnienie 2 kanałów Gutta Flow 130 23.1308.02 Wypełnienie 3 kanałów Gutta Flow 150 23.1308.03 Wypełnienie 4 i więcej kanałów Gutta Flow 170 23.1307.04 Wypełnienie 1 kanału metodą kondensacji bocznej 120 23.2704.01 Wzmocnienie struktury zęba poprzez zastosowanie wkładu z włókna szklanego 100 23.1601 Usunięcie złogów nazębnych w żuchwie lub szczęce 90 23.1602 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 140 23.1602.01 Piaskowanie zębów 130 23.1511 Wybielanie zęba metodą wewnętrzną - 1 wizyta 50 23.1512 Wybielanie grupy zębów metodą zewnętrzną 450-600 23.1107 Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 30 23.1108 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 40 23.1108.01 Extrakcja zęba mlecznego 40 23.1701 Usunięcie zęba jednokorzeniowego 120 23.1702 Usunięcie zęba wielokorzeniowego 150 Usunięcie głęboko złamanego zęba poprzez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu 23.1703 wierteł, dźwigni 190 Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i 23.2001 opatrunkiem 50 Ochrona oszlifowanego zęba i zabezpieczenie funkcji prowizoryczną koroną lub zastąpienia 23.2706 brakującego zęba elementem prowizorycznego mostu, za koronę lub element mostu 200 Centrum Zdrowia SALUS Strona 5
23.2801 Odbudowa pojedynczego zęba przy zastosowaniu korony metalowej 250 23.2802 Odbudowa pojedynczego zęba przy zastosowaniu korony porcelanowej 650 23.2803 Korona pełnoceramiczna 850 23.3010 Powtórne osadzenie korony 50 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi 23.3101 klamrami w zakresie 1-4 brakujących zębów 500 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi 23.3102 klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów 650 23.3104 Proteza całkowita w szczęce 700 23.3105 Proteza całkowita w żuchwie 700 23.3103.01 Proteza szkieletowa 1200 23.3103.02 Proteza szkieletowa z klamrami acetalowymi 1350 23.3103.03 Szynoproteza 950 23.3103.04 Zaopatrzenie braków zębowych przy pomocy protezy nylonowej 1200 23.3103.05 Proteza szkieletowa - acetalowa 1100 23.3112 Naprawa protezy 80 23.3115 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni 150 23.3125 Zdjęcie korony 50 23.1506.02 Odbudowa inley, onley (kompozyt) metoda pośrednia 600 23.2704.02 Wkład koronowo korzeniowy złożony 140-200 Centrum Zdrowia SALUS Strona 6