Pwiatwy Urząd Pracy w Wągrwcu ul. Klejwa 22, 62 100 Wągrwiec, tel./fax (67) 26 21 081 pwa@praca.gv.pl (OR-020/1/15)...... /pieczęć firmwa rganizatra/ /miejscwść, data/ WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU NA PODSTAWIE BONU STAŻOWEGO na zasadach kreślnych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. prmcji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., pz. 149 z późn. zm.) w art. 53 i art. 66l. I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA: 1. Pełna nazwa rganizatra... 2. Adres siedziby rganizatra... 3. Imię i nazwisk raz stanwisk sby upważninej d reprezentwania rganizatra raz d pdpisania umwy... 4. Telefn, fax, e-mail... 5. NIP.. REGON... PKD 2007... 6. Frma rganizacyjn-prawna... 7. Rdzaj działalnści... 8. Data rzpczęcia działalnści... 9. Frma i stawka pdatkwania... 10. Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złżenia wnisku (d stanu zatrudnienia nie wlicza się sób zatrudninych w ramach umwy : pracę młdcianych, pracę nakładczą młdcianych przyuczenie d zawdu, dzieł, zlecenie, dbywających służbę wjskwą, przebywających na urlpach bezpłatnych pwyżej 1-g miesiąca, studentów praktykantów raz sób przebywających na urlpach macierzyńskich i wychwawczych).... 11. Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w kresie statnich 6 miesięcy przed złżeniem wnisku (analgicznie jak w pkt. 10): Lp. Miesiąc, rk Liczba pracwników Liczba sób, z którymi rzwiązan stsunek pracy, w przeliczeniu na pełny wymiar tryb i przyczyna rzwiązania czasu pracy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1
12. Liczba sób aktualnie dbywających staż w dniu złżenia wnisku..., w tym: w ramach umów staż zawartych w PUP w Wągrwcu... w ramach umów staż zawartych w innych pwiatwych urzędach pracy... II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANEGO STAŻU: 1. Okres dbywania stażu 6 miesięcy d dnia... 2. Imię i nazwisk kandydata, który trzymał bn stażwy... 3. Nazwa zawdu zgdnie z klasyfikacją zawdów i specjalnści na pdstawie Rzprządzenia Ministra Pracy i Plityki Spłecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawdów i specjalnści na ptrzeby rynku pracy raz zakresu jej stswania (Dz. U. z 2010r. Nr 82, pz. 537), dstępny na strnie internetwej www.pupwagrwiec.pl. Nazwa zawdu/ kd zawdu... Stanwisk... 4. Dane piekuna/ów sby/sób bezrbtnej/ych dbywającej staż (piekun bezrbtneg mże jedncześnie sprawwać piekę nad nie więcej niż trzema sbami bezrbtnymi dbywającymi staż): Imię i nazwisk:... Stanwisk:... Wykształcenie:... Numer telefnu:... 5. Czas pracy bezrbtneg dbywająceg staż: Czas pracy bezrbtneg stażysty nie mże przekraczać 8gdz. na dbę i 40 tygdniw lub w przypadku sób niepełnsprawnych 7 gdz. na dbę i 35 tygdniw. Bezrbtny nie mże dbywać stażu w niedziele i święta, w prze ncnej, w systemie pracy zmianwej ani w gdzinach nadliczbwych. W szczególnych przypadkach dpuszczalna jest za zgdą PUP realizacja stażu w niedziele i święta, w prze ncnej, w systemie pracy zmianwej. 7.1 Zmianwść: jednzmianwy dwuzmianwy* inny* (pdać jaki)... (dpwiednie zaznaczyć) 7.2 Dni pracy: pniedziałek wtrek śrda czwartek piątek 2
sbta niedziela i święta (dpwiednie zaznaczyć) * w przypadku zaznaczenia niezbędne jest uzasadnienie ptrzeby wskazaneg systemu czasu pracy bezrbtneg 7.3 Gdziny pracy (pdać jakie):... 6. Miejsce dbywania stażu (pdać dkładny adres, nr telefnu)...... 7. Organizatr zbwiązuje się d zatrudnienia w/w bezrbtneg p zakńcznym stażu przez kres 6 miesięcy w ramach umwy pracę: w pełnym wymiarze czasu pracy*, w niepełnym wymiarze czasu pracy* (pdać jakim):..., (* dpwiednie zaznaczyć) POUCZENIE: 1. Wnisek należy wypełnić starannie i czytelnie drukwanymi literami. 2. Prsimy dpwiedź na wszystkie zawarte we wnisku pytania, a w przypadku gdy zadane pytanie nie dtyczy Wniskdawcy prszę wpisać nie dtyczy. 3. Rzpatrzenie wnisku nastąpi w terminie 30 dni d daty złżenia kmpletu dkumentów. 4. Wnisek niekmpletny, nieprawidłw sprządzny lub pdpisany przez sbę nieupważniną nie będzie rzpatrywany. ZAŁĄCZNIKI: 1. Frmularz infrmacji przedstawinych przy ubieganiu się pmc de minimis. 2. Zaświadczenia w przypadku trzymania pmcy de minimis, pmcy de minimis w rlnictwie, pmcy de minimis w rybłówstwie w rku pdatkwym, w którym pdmit ubiega się pmc raz w ciągu 2 pprzedzających g lat pdatkwych. 3. Aktualny dkument pświadczający frmę prawną rganizatra w przypadku: a) spółki cywilnej umwa spółki, b) sby fizycznej prwadzącej działalnść rlniczą lub dział specjalny prdukcji rlnej dkument ptwierdzający fakt psiadania gspdarstwa rlneg lub prwadzenia działu specjalneg (np. decyzja wyskści pdatku rlneg, zaświadczenie z właściweg urzędu gminy, zaświadczenie z Urzędu Skarbweg pdleganiu pdatkwaniu z tytułu prwadzenia działu specjalneg prdukcji rlnej). 3. (data, pieczątka i pdpis rganizatra)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Zgdnie z art. 75 2 Kdeksu Pstępwania Administracyjneg świadmy dpwiedzialnści za fałszywe zeznania, świadczam, że: 1. Nie tczy/tczy* się w stsunku d prwadznej przeze mnie firmy pstępwanie upadłściwe raz nie zstał/zstał* zgłszny wnisek likwidację pdmitu. 2. Nie zalegam/zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrdzeń pracwnikm raz płacaniem należnych składek na ubezpieczenia spłeczne, ubezpieczenia zdrwtne, fundusz Pracy, Fundusz Gwarantwanych świadczeń Pracwniczych raz innych danin publicznych. 3. Nie byłem/byłem* w kresie 2 lat pprzedzających złżenie wnisku, karany za przestępstwa przeciwk brtwi gspdarczemu, w rzumieniu ustawy z dnia 6 czerwca1997r. kdeks karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, pz. 533 z póź. zm.). 4. Nie zstałem/zstałem* w kresie d 365 dni przed dniem złżenia wnisku ukarany lub skazany prawmcnym wyrkiem za naruszenie praw pracwniczych lub nie jestem/jestem* bjęty pstępwaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 5. Wywiązałem/nie wywiązałem* się z warunków wcześniej zawartych umów z Pwiatwym Urzędem Pracy w Wągrwcu. 6. Spełniam warunki, których mwa w rzumieniu przepisów wydanych przez Kmisję Eurpejską na pdstawie art.107 i 108 Traktatu funkcjnwaniu Unii Eurpejskiej, na zasadach wynikających z rzprządzenia Kmisji (UE) Nr 1407/2013, z dnia 18.12.2013r. w sprawie stswania art.107 i 108 Traktatu funkcjnwaniu Unii Eurpejskiej d pmcy de minimis (Dz.UE L 352/1 z 24.12.2013) raz rzprządzenia Kmisji (UE) nr 1408/2013 r. w sprawie stswania art.107 i 108 Traktatu funkcjnwaniu Unii Eurpejskiej d pmcy de minimis w sektrze rlnym (Dz.UE I, 352/9 z 24.12.2013). 7. W kresie bieżąceg rku kalendarzweg raz w ciągu dwóch pprzedzających g lat kalendarzwych uzyskałem/nie uzyskałem * pmc publiczną de minimis. W przypadku dpwiedzi uzyskałem prszę wypełnić pniższą tabelę. (Wszelkie infrmacje zawarte w tabeli pwinny być zgdne z zaświadczeniami udzielnej pmcy de minimis, jakie Wniskdawca trzymał d instytucji udzielających mu pmcy de minimis w kresie bieżąceg rku kalendarzweg raz w ciągu dwóch pprzedzających g lat kalendarzwych.) 4
Lp. Pdmit udzielający pmcy Pdstawa prawna trzymanej pmcy i jej przeznaczenie Data udzielenia pmcy(dzieńmiesiąc-rk) W PLN Wielkść pmcy brutt W EUR 1 2 3 4 5 Łączna wartść pmcy de minimis 8. Nie ciąży na mnie bwiązek zwrtu pmcy wynikający z wcześniejszych decyzji uznającej pmc za niezgdną z prawem i ze wspólnym rynkiem. 9. Zbwiązuję się d niezwłczneg pwiadamiania mżliwści przekrczenia granic dpuszczalnej pmcy publicznej. 10. Zbwiązuję się d złżenia ddatkweg świadczenia uzyskanej pmcy publicznej, jeżeli w kresie d dnia złżenia wnisku zrganizwanie stażu d dnia złżenia wnisku wypłatę premii, trzymam pmc publiczną. 11. Infrmacje zawarte we wnisku są zgdne z prawdą. 12. Wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych pdanych przeze mnie we wnisku dla czynnści związanych z zrganizwaniem stażu na zasadach kreślnych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. chrnie danych sbwych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, pz. 926 z późn. zm.).. (data, pieczątka i pdpis rganizatra) * nieptrzebne skreślić 5
... /pieczęć firmwa rganizatra/ PROGRAM STAŻU Nazwa zawdu/kd zawdu:... Nazwa stanwiska:... Nazwa kmórki rganizacyjnej, w której dbywać się będzie staż:... Prgram praktyczneg wyknywania przez bezrbtneg czynnści lub zadań: Lp. Czynnść lub zadanie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rdzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętnści zawdwych: Spsób ptwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętnści zawdwych: Opiekun sby bjętej prgramem stażu: Imię i nazwisk/ stanwisk/ wykształcenie.... (data, pieczątka i pdpis rganizatra) 6