Polski Fundusz Gwarancyjny Sp. z o.o. ul. Zana 41, 20-601 Lublin tel. (81) 531 80 09, fax (81) 531 80 15... (stempel Wnioskodawcy) WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS w formie poręczenia w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2007-2013 (należy wypełnić czytel wszystkie pola wniosku) 1. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy Pełna nazwa Wnioskodawcy Siedziba Wnioskodawcy Osoba wyznaczona do kontów (Imię, nazwisko, adres, telefon, fax, e-mail) Bank kredytujący Wniosek nr ( wypełniać) 2. Charakterystyka przedsięwzięcia 1 2.1 Opis przedsięwzięcia oraz jego cele Tytuł przedsięwzięcia współfinasowanego poręczanym kredytem (pożyczką): Miejsce realizacji: gmina: powiat: 1 Przedsięwzięcie rozumiane zgod z rozp. Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 8 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania de minimis w ramach regionalnych programów operacyjnych i realizowane w ramach projektu Wzmoc kapitałowe PFG Sp. z o. o. gwarancją dostępności finansowania zewnętrznego dla MŚP w woj. lubelskim Regionalny Program Operacyjny Województwa Lubelskiego na lata 2007-2013.
województwo: miejscowość ulica, nr domu, nr lokalu Opis ogólny planowanego przedsięwzięcia: Cele planowanego przedsięwzięcia: realizacja badań nad nowym produktem lub usługą, rozwój nowego produktu lub usługi, zwiększe mocy produkcyjnych (w tym świadczenia usług) lub rozszerze oferowanego asortymentu, rozwój rynku, tj. pozyska nowych odbiorców, udoskonale dotychczas oferowanego produktu lub usługi, inne (jakie?).. 2.2 Wydatki dotyczące przedsięwzięcia Wyszczegól łącznych wydatków dotyczących przedsięwzięcia Wydatki na realizację wraz ze źródłami finansowania (w PLN) Kredyt (pożyczka) Środki własne Inne (wskazać jakie) objęty poręczem RAZEM (kwota zgodna z punktem 3.1) Planowana data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia: Planowana data zakończenia realizacji przedsięwzięcia: 3. Wnioskowana kwota de minimis 3.1 Łączna wartość przedsięwzięcia: 3.2 Kwota kredytu (pożyczki): 3.3 Wnioskowana kwota poręczenia: 3.4 Wnioskowana kwota de minimis 2 : 2 Wartość wnioskowanej de minimis wyrażona w ekwiwalencie dotacji brutto (EDB) obliczana jest jako iloczyn kwoty wnioskowanego poręczenia i wskaźnika dotrzymania zobowiązań netto, tj. 13,33%, zalecanego Rozporządzem Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r.
1. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art.297 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553 z późn. zm.). 2. Oświadczam, że spełniam kryteriów tzw. przedsiębiorstwa zagrożonego w rozumieniu wytycznych wspólnotowych dotyczących państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz. C 244, z 01.10.2004). 3. Oświadczam, że przedsiębiorstwo pozostaje pod zarządem komisarycznym lub znajduje się w toku likwidacji, postępowania naprawczego, postępowania upadłościowego (w tym oddalono wniosku o ogłosze upadłości z powodu braku majątku upadłego wystarczającego na zaspokoje kosztów postępowania upadłościowego). 4. Oświadczam, że zalegam w opłacaniu składek na ubezpiecze społeczne, ubezpiecze zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków, opłat i innych należności publicznoprawnych. 5. Oświadczam, że przedsięwzięcie będzie realizowane zgod z przeznaczem oraz lokalizacją wskazanymi w pkt 2 nijszego wniosku. 6. Wyrażam zgodę na przekazywa danych dotyczących mojego przedsiębiorstwa, informacji zawartych w nijszym wniosku oraz jego załącznikach, instytucjom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów do przeprowadzania kontroli z zakresu prawidłowości realizacji celów i zadań Funduszu Poręczeń Kredytowych PFG Sp. z o. o. określonych w Regulami Funduszu....... (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy)
Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Wzór Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 3 ) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 3 ) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 4) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia... 4 ) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 5), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 6)? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 7)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 5 ) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 6 ) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 7 ) Dotyczy wyłącz producentów.
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 8)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 9)? 5) w sektorze transportu drogowego 10)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 8 ) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 9 ) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 10 ) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
D. Informacje dotyczące otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 11 ) Lp. 1. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, indywidualnej Forma Wartość otrzymanej Przeznacze nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 2. 3. 4. 5. 11 ) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność :... 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe
. (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy). (miejsce, data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O UZYSKANEJ POMOCY W FORMIE POMOCY DE MINIMIS W związku z wnioskowam o udziele de minimis w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2007 2013 dotyczącej przedsięwzięcia... (tytuł przedsięwzięcia) nijszym oświadczam, że w okresie bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych poprzedzających datę złożenia Wniosku o udziele de minimis została mi udzielona następująca inna pomoc de minimis: Lp. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna otrzymanej Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma Wartość otrzymanej Przeznacze Brutto Netto publicznej PLN Euro PLN Euro 1. POMOC DE MINIMIS 2. SUMA: w tym pomoc de minimis udzielona z przeznaczem na działalność w sektorze transportu drogowego: 1. 2. Świadoma/świadomy 12 odpowiedzialności karnej za złożone oświadcze, zgod z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. SUMA:.. (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy i pieczęć Wnioskodawcy) 12 Niepotrzebne skreślić.