Nr sprawy: Piaseczno,...2015 r.. ARB..6740.2...201... * pole powyżej wypełnia organ INWESTOR: Imię i nazwisko (lub nazwa)... Imię i nazwisko (lub nazwa)... PEŁNOMOCNIK: Imię i nazwisko... Starosta Piaseczyński ul. Chyliczkowska 14 05-500 Piaseczno ZGŁOSZENIE BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO niewymagającej uzyskania pozwolenia na budowę w trybie art. 30 ust. 1 pkt 1 w związku z art. 29 ust. 1 pkt 1a lub w trybie art. 30 ust. 1 pkt 2b w związku z art. 29 ust. 2 pkt 1b ustawy Prawo budowlane Zgłaszam zamiar (zaznaczyć właściwe): budowy (nadbudowy, rozbudowy) budynku mieszkalnego jednorodzinnego przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego Cel zamierzenia budowlanego (należy wskazać wszystkie rodzaje robót budowlanych objęte zgłoszeniem) budowa nowego budynku / nowych budynków 1/5
rozbudowa istniejącego budynku / istniejących budynków nadbudowa istniejącego budynku / istniejących budynków odbudowa istniejącego budynku / istniejących budynków przebudowy istniejącego budynku / istniejących budynków Kubatura: (jeżeli zamierzenie budowlane obejmuje kilka budynków, należy wskazać osobno kubaturę każdego z budynków) Liczba lokali: - mieszkalnych - - niemieszkalnych - Adres zamierzenia budowlanego na działce/działkach nr ewidencyjny obręb ewidencyjny jednostka ewidencyjna adres (miejscowość, ulica, nr domu) Załączniki do zgłoszenia: I. Obligatoryjne (obowiązkowe) 1. Cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane zawierające Zaświadczenie projektanta (projektantów) o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego aktualne na dzień opracowania projektu budowlanego 2. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane 3. Pełnomocnictwo (jeżeli ustanowiono pełnomocnika) II. Fakultatywne (załącza się tylko, jeżeli przepisy tego wymagają ze względu na rodzaj zamierzenia budowlanego) II.A. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane 1. Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane 2. Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane 2/5
3. Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane II.B. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych 1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej dotyczącej zgłoszenia, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej 2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej 3. Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych 4. Inne (w zależności od potrzeb; podać jakie, np. pozwolenie wodnoprawne, decyzja na lokalizację zjazdu, itd.) Razem ze zgłoszeniem budowy / przebudowy budynku mieszkalnego / budynków mieszkalnych, zgłaszam: a) budowę obiektów / urządzeń budowlanych niewymagających uzyskania pozwolenia na budowę w trybie art. 29 ust. 1 ustawy Prawo budowlane, a wymagających zgłoszenia zgodnie z art. 30 ust. 1ustawy Prawo budowlane (podać obiekty i parametry tych obiektów): b) zamiar wykonania robót budowlanych, niewymagających pozwolenia na budowę zgodnie z art. 29 ust. 2 ustawy Prawo budowlane, a wymagających zgłoszenia budowę w trybie art. 30 ust. 1 ustawy Prawo budowlane (określić zakres robót budowlanych objętych zgłoszeniem) Planowany termin rozpoczęcia robót objętych zgłoszeniem - - (co najmniej po upływie 30 dni od daty dokonania zgłoszenia) czytelny podpis osoby dokonującej zgłoszenia (jeżeli zgłoszenia dokonuje kilku inwestorów podpis składa każdy z nich) 3/5
POUCZENIE 1. Zgodnie z art. 30 ust. 5c ustawy Prawo budowlane, w razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia właściwy organ nakłada, w drodze postanowienia, na zgłaszającego obowiązek uzupełnienia w określonym terminie, brakujących dokumentów, a w przypadku ich nieuzupełnienia wnosi sprzeciw w drodze decyzji. 2. Zgodnie z art. 30 ust. 5 ustawy Prawo budowlane, do rozpoczęcia robót budowlanych objętych zgłoszeniem, można przystąpić po upływie 30 dni od daty dokonania zgłoszenia, o ile organ w tym terminie nie wniesie sprzeciwu. Zgodnie z art. 30 ust. 6a ustawy Prawo budowlane, za dzień wniesienia sprzeciwu uznaje się dzień nadania decyzji w placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu art. 3 pkt 13 ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe (DZ.U. poz. 1529) albo w przypadku, o którym mowa w art. 39 1 k.p.a., dzień wprowadzenia do systemu teleinformatycznego. 3. Ponadto należy poinformować, że z art. 30 ust. 5d ustawy Prawo budowlane wynika, iż nałożenie obowiązku, o którym mowa w ust. 5c, przerywa bieg terminu, o którym mowa w ust. 5. Zatem inwestor jest zobowiązany ponownie określić nowy termin rozpoczęcia robót budowlanych przez podanie konkretnej daty na minimum 30 dni od dnia złożenia uzupełnienia zgłoszenia. 4. Informację o dokonaniu zgłoszenia, a także o wniesieniu sprzeciwu bądź upływie terminu na wniesienie sprzeciwu, organ zamieszcza zgodnie z art. 30a ustawy Prawo budowlane, w Biuletynie Informacji Publicznej (http://bip.piaseczno.pl/public/?id=147723). 5. Po upływie terminu na wniesienie sprzeciwu, inwestor powinien odebrać ostemplowane przez organ 2 dwa egzemplarze projektu budowlanego. 6. Zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy Prawo budowlane, Inwestor jest obowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych objętych niniejszym zgłoszeniem. Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w Piasecznie oraz projektanta sprawującego nadzór nad zgodnością realizacji budowy z projektem. 7. Na podstawie art. 42 ust. 1 ustawy Prawo budowlane inwestor ma obowiązek zapewnić objęcie kierownictwa budowy przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia budowlane w odpowiedniej specjalności. Zgodnie z art. 42 ust. 2 ustawy Prawo budowlane, kierownik budowy jest obowiązany prowadzić dziennik budowy, który należy zarejestrować w tutejszym organie. 8. W przypadku nierozpoczęcia wykonywania robót budowlanych przed upływem 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia, zgodnie z art. 30 ust. 5b ustawy Prawo budowlane, rozpoczęcie tych robót może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia. Oświadczam, że zapoznałem /łam się z powyższym pouczeniem miejscowość, data czytelny podpis osoby dokonującej zgłoszenia KOMPLETNOŚĆ ZGŁOSZENIA (wypełnia organ) zgłoszenie kompletne zgłoszenie niekompletne Data sprawdzenia kompletności: Podpis pracownika organu: 4/5
- - 5/5