CENNIK DLA PACJENTÓW NIEUBEZPIECZONYCH

CENNIK DLA PACJENTÓW NIEUBEZPIECZONYCH Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsca udzielania świadczeń: Szpital im. M. Kopernika, ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk L.p. Oddział / Poradnia / Pracownia Strona w cenniku I II III IV V VI VII VIII Kategoria czynności I Kategoria czynności II Kategoria czynności III Kategoria czynności IV Kategoria czynności V Kategoria czynności VI DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA DIAGNOSTYKA OBRAZOWA 2 4 10 13 16 17 18 30 1

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności I Lp. Nazwa procedury Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta 1. Założenie opatrunku na ranę - inne 5.09.01.0000002 93.57 52,00 2. Bilirubina w moczu 5.09.01.0000004 A09 wg cennika badań lab. 3. Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów 5.09.01.0000005 C55 wg cennika badań lab. 4. Białko C-reaktywne (CRP) 5.09.01.0000006 I81 wg cennika badań lab. 5. Elektrokardiografia z 1 3 odprowadzeniami 5.09.01.0000009 89.511 30,00 6. Elektrokardiografia z 12 lub więcej odprowadzeniami (z opisem) 5.09.01.0000010 89.522 30,00 7. Usunięcie cewnika założonego na stałe z dróg moczowych 5.09.01.0000011 97.641 55,00 8. Badanie ogólne moczu (profil) 5.09.01.0000014 A01 wg cennika badań lab. 9. Białko w moczu 5.09.01.0000015 A07 wg cennika badań lab. 10. Ciała ketonowe w moczu 5.09.01.0000016 A11 wg cennika badań lab. 11. Ciężar właściwy moczu 5.09.01.0000017 A12 wg cennika badań lab. 12. Erytrocyty/ hemoglobina w moczu 5.09.01.0000018 A13 wg cennika badań lab. 13. Leukocyty w moczu 5.09.01.0000019 A14 wg cennika badań lab. 14. Glukoza w moczu 5.09.01.0000020 A15 wg cennika badań lab. 15. Krew utajona w kale 5.09.01.0000021 A17 wg cennika badań lab. 16. Osad moczu 5.09.01.0000022 A19 wg cennika badań lab. 17. Morfologia krwi 8-parametrowa 5.09.01.0000023 C53 wg cennika badań lab. 18. Odczyn opadania krwinek czerwonych 5.09.01.0000024 C59 wg cennika badań lab. 19. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) 5.09.01.0000025 G11 wg cennika badań lab. 20. Czas krwawienia 5.09.01.0000026 G15 wg cennika badań lab. 21. Czas krzepnięcia osocza po uwapnieniu 5.09.01.0000027 G17 wg cennika badań lab. 22. Czas krzepnięcia pełnej krwi 5.09.01.0000028 G19 wg cennika badań lab. 23. Czas protrombinowy (PT) 5.09.01.0000029 G21 wg cennika badań lab. 24. Aminotransferaza alaninowa (ALT) 5.09.01.0000030 I17 wg cennika badań lab. 25. Aminotransferaza asparaginianowa (AST) 5.09.01.0000031 I19 wg cennika badań lab. 26. Bilirubina bezpośrednia 5.09.01.0000032 I87 wg cennika badań lab. 27. Bilirubina całkowita 5.09.01.0000033 I89 wg cennika badań lab. 28. Gamma glutamylotranspeptydaza (GGTP) 5.09.01.0000034 L31 wg cennika badań lab. 29. Glukoza z krwi żylnej 5.09.01.0000035 L43 wg cennika badań lab. 30. Kreatynina 5.09.01.0000036 M37 wg cennika badań lab. 31. Mocznik 5.09.01.0000037 N13 wg cennika badań lab. 32. Osmolarność 5.09.01.0000038 N25 wg cennika badań lab. 33. Potas (K) 5.09.01.0000039 N45 wg cennika badań lab. 34. Sód (Na) 5.09.01.0000040 O35 wg cennika badań lab. 35. Porada lekarska, badanie lekarskie (podsumowujące) 5.09.01.0000071 89.00 200,00 36. Opieka pielęgniarki lub położnej 5.09.01.0000049 89.04 50,00 37. Badanie neurologiczne 5.09.01.0000051 89.13 100,00 38. Badanie ginekologiczne 5.09.01.0000052 89.26 100,00 39. Płukanie ucha 5.09.01.0000063 96.52 70,00 40. Płukanie przewodów nosowych 5.09.01.0000064 96.53 80,00 41. Płukanie rogówki 5.09.01.0000065 96.511 70,00 42. Płukanie z usunięciem woskowiny 5.09.01.0000066 96.521 85,00 43. Usunięcie tamponady zębodołu 5.09.01.0000067 97.34 50,00 44. Wymiana cewnika założonego na stałe w drogach moczowych 5.09.01.0000068 97.642 110,00 45. Podanie antytoksyny przeciwtężcowej 5.09.01.0000070 99.56 50,00 46. Badanie palcem odbytu 5.09.01.0000054 89.34 50,00 47. Ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postepowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności 5.09.01.0000057 89.71 100,00 2

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności I Lp. Nazwa procedury Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta 48. Założenie kołnierza szyjnego 5.09.01.0000072 93.52 50,00 49. Płukanie oka 5.09.01.0000062 96.51 50,00 50. Ochrona otoczenia przed pacjentem 5.09.01.0000076 99.844 200,00 51. Leczenie farmakologiczne 5.09.01.0000073 99.97 koszt leków 52. Kardiotokografia 5.09.02.0000077 89.393 30,00 53. Badania laboratoryjne - pakiet podstawowy 5.09.01.0000074 wg cennika badań lab. 3

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności II Kod Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Cena dla pacjenta procedury * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Tylna i przednia tamponada nosa przy krwotoku 5.09.02.0000002 21.02 300,00 2. Szycie rany nosa 5.09.02.0000003 21.81 150,00 3. Szycie rany wargi 5.09.02.0000004 27.51 150,00 4. RTG krtani bez kontrastu (zdjęcia warstwowe) 5.09.02.0000006 87.092 wg cennika diagnost. obrazowej 5. RTG czaszki w projekcji bocznej 5.09.02.0000007 87.171 wg cennika diagnost. obrazowej 6. RTG czaszki w projekcji strzałkowej 5.09.02.0000008 87.172 wg cennika diagnost. obrazowej 7. RTG czaszki w projekcji stycznej 5.09.02.0000009 87.173 wg cennika diagnost. obrazowej 8. RTG twarzoczaszki celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000010 87.175 wg cennika diagnost. obrazowej 9. RTG czaszki celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000011 87.177 wg cennika diagnost. obrazowej 10. RTG kręgosłupa odcinka szyjnego przeglądowe 5.09.02.0000012 87.221 wg cennika diagnost. obrazowej 11. RTG kręgosłupa odcinka szyjnego celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000013 87.222 wg cennika diagnost. obrazowej 12. RTG kręgosłupa odcinka piersiowego 5.09.02.0000014 87.231 wg cennika diagnost. obrazowej 13. RTG kręgosłupa odcinka piersiowego celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000015 87.232 wg cennika diagnost. obrazowej 14. RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego przeglądowe 5.09.02.0000016 87.241 wg cennika diagnost. obrazowej 15. RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000017 87.242 wg cennika diagnost. obrazowej 16. RTG płuc inne 5.09.02.0000018 87.441 wg cennika diagnost. obrazowej 17. RTG śródpiersia 5.09.02.0000019 87.495 wg cennika diagnost. obrazowej 18. RTG tchawicy 5.09.02.0000020 87.496 wg cennika diagnost. obrazowej 19. RTG przełyku z kontrastem 5.09.02.0000021 87.691 wg cennika diagnost. obrazowej 20. RTG miednicy przeglądowe 5.09.02.0000022 88.110 wg cennika diagnost. obrazowej 21. RTG miednicy celowane 5.09.02.0000023 88.111 wg cennika diagnost. obrazowej 22. RTG jamy brzusznej przeglądowe 5.09.02.0000025 88.191 wg cennika diagnost. obrazowej 23. RTG jamy brzusznej inne 5.09.02.0000026 88.199 wg cennika diagnost. obrazowej 24. RTG kości kończyny górnej celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000027 88.241 wg cennika diagnost. obrazowej 25. RTG kości kończyny dolnej celowane lub czynnościowe 5.09.02.0000028 88.291 wg cennika diagnost. obrazowej 26. RTG łopatek 5.09.02.0000029 88.331 wg cennika diagnost. obrazowej 27. USG tarczycy i przytarczyc 5.09.02.0000031 88.713 wg cennika diagnost. obrazowej 28. USG ślinianek 5.09.02.0000034 88.717 wg cennika diagnost. obrazowej 29. USG krtani 5.09.02.0000036 88.719 wg cennika diagnost. obrazowej 30. USG piersi 5.09.02.0000038 88.732 wg cennika diagnost. obrazowej 31. USG płuc 5.09.02.0000039 88.733 wg cennika diagnost. obrazowej 32. USG śródpiersia 5.09.02.0000040 88.735 wg cennika diagnost. obrazowej 33. USG klatki piersiowej 5.09.02.0000041 88.738 wg cennika diagnost. obrazowej 34. USG przełyku 5.09.02.0000042 88.743 wg cennika diagnost. obrazowej 35. USG przewodu pokarmowego - inne 5.09.02.0000043 88.749 wg cennika diagnost. obrazowej 36. USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego 5.09.02.0000045 88.752 wg cennika diagnost. obrazowej 37. USG układu moczowego inne 5.09.02.0000046 88.759 wg cennika diagnost. obrazowej 38. USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej 5.09.02.0000047 88.761 wg cennika diagnost. obrazowej 39. USG gruczołu krokowego 5.09.02.0000048 88.763 wg cennika diagnost. obrazowej 40. USG brzucha inne 5.09.02.0000049 88.769 wg cennika diagnost. obrazowej 41. Diagnostyka USG macicy ciężarnej - pełna 5.09.02.0000059 88.789 150,00 42. USG macicy nieciężarnej i przydatków 5.09.02.0000060 88.792 100,00 43. USG kończyn górnych lub dolnych 5.09.02.0000061 88.793 wg cennika diagnost. obrazowej 44. USG stawów barkowych 5.09.02.0000062 88.794 wg cennika diagnost. obrazowej 45. USG stawów łokciowych 5.09.02.0000063 88.795 wg cennika diagnost. obrazowej 4

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności II Kod Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Cena dla pacjenta procedury * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 46. USG stawów rąk lub stawów stóp 5.09.02.0000064 88.796 wg cennika diagnost. obrazowej 47. USG stawów biodrowych 5.09.02.0000065 88.797 wg cennika diagnost. obrazowej 48. USG stawów kolanowych 5.09.02.0000066 88.798 wg cennika diagnost. obrazowej 49. Opatrzenie obrażeń miednicy 5.09.02.0000068 93.5012 150,00 50. Gazometria mieszanej krwi żylnej 5.09.02.0000071 89.661 10,80 51. Wprowadzenie innej sondy do żołądka (nosowo-żołądkowej) w celu odbarczenia żołądka 5.09.02.0000072 96.07 60,00 52. Wymiana tamponady nosa 5.09.02.0000073 97.21 200,00 53. Usunięcie tamponady nosa 5.09.02.0000074 97.32 150,00 54. Usunięcie ciała obcego ze światła ucha bez nacięcia 5.09.02.0000075 98.11 150,00 55. Usunięcie ciała obcego ze światła nosa bez nacięcia 5.09.02.0000076 98.12 150,00 56. Usunięcie ciała obcego ze światła gardła bez nacięcia 5.09.02.0000077 98.13 160,00 57. Wstrzyknięcie/ infuzja elektrolitów 5.09.02.0000080 99.18 55,00 58. Wstrzyknięcie kortyzonu 5.09.02.0000081 99.22 60,00 59. Oznaczenie grupy krwi układu ABO i Rh 5.09.02.0000082 E65 wg cennika badań lab. 60. Cholesterol całkowity 5.09.02.0000083 I99 wg cennika badań lab. 61. Aspiracja ropnia paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej 5.09.02.0000084 86.011 100,00 62. Aspiracja krwiaka paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej 5.09.02.0000085 86.012 100,00 63. Aspiracja nagromadzenia płynu surowiczego pod paznokciem, skórą lub tkanką podskórną 5.09.02.0000086 86.013 100,00 64. Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego 5.09.02.0000087 86.23 100,00 65. Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości do 4,0 cm 5.09.02.0000088 86.52 130,00 66. RTG przewodu nosowo-łzowego z kontrastem 5.09.02.0000089 87.093 wg cennika diagnost. obrazowej 67. RTG nosogardzieli bez kontrastu 5.09.02.0000090 87.094 wg cennika diagnost. obrazowej 68. RTG gruczołów ślinowych bez kontrastu 5.09.02.0000091 87.095 wg cennika diagnost. obrazowej 69. RTG okolicy tarczycy bez kontrastu 5.09.02.0000092 87.096 wg cennika diagnost. obrazowej 70. RTG gruczołów ślinowych z kontrastem 5.09.02.0000093 87.098 wg cennika diagnost. obrazowej 71. RTG zatok nosa 5.09.02.0000094 87.164 wg cennika diagnost. obrazowej 72. RTG nosa 5.09.02.0000095 87.165 wg cennika diagnost. obrazowej 73. RTG twarzoczaszki przeglądowe 5.09.02.0000096 87.174 wg cennika diagnost. obrazowej 74. RTG czaszki przeglądowe 5.09.02.0000097 87.176 wg cennika diagnost. obrazowej 75. RTG żeber 5.09.02.0000098 87.431 wg cennika diagnost. obrazowej 76. RTG mostka 5.09.02.0000099 87.432 wg cennika diagnost. obrazowej 77. RTG obojczyków 5.09.02.0000100 87.433 wg cennika diagnost. obrazowej 78. RTG klatki piersiowej 5.09.02.0000101 87.440 wg cennika diagnost. obrazowej 79. USG moszny w tym jąder i najądrzy 5.09.02.0000103 88.799 wg cennika diagnost. obrazowej 80. Założenie szyny Kramera 5.09.02.0000104 93.542 50,00 81. Założenie innej szyny unieruchamiającej 5.09.02.0000105 93.549 45,00 82. Wymiana opatrunku gipsowego unieruchamiającego kończyny górnej 5.09.02.0000106 97.11 260,00 83. Wymiana opatrunku gipsowego unieruchamiającego kończyny dolnej 5.09.02.0000107 97.12 260,00 84. Wymiana opatrunku unieruchamiającego innej okolicy 5.09.02.0000108 97.13 260,00 85. Wymiana innego przyrządu unieruchamiającego 5.09.02.0000109 97.14 260,00 86. Wymiana tamponu lub drenu w ranie 5.09.02.0000110 97.16 100,00 87. Usunięcie szwów z głowy lub szyi 5.09.02.0000111 97.38 80,00 88. Usunięcie szwów z klatki piersiowej 5.09.02.0000112 97.43 100,00 89. Usunięcie innego przyrządu z dróg rodnych 5.09.02.0000115 97.79 160,00 90. Usunięcie drenu zaotrzewnowego 5.09.02.0000116 97.81 100,00 91. Usunięcie drenu otrzewnowego 5.09.02.0000117 97.82 100,00 92. Usunięcie szwów z tułowia niesklasyfikowane gdzie indziej 5.09.02.0000118 97.84 100,00 5

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności II Kod Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Cena dla pacjenta procedury * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 93. Usunięcie klamry 5.09.02.0000119 97.881 60,00 94. Usunięcie gipsu okrężnego 5.09.02.0000120 97.882 100,00 95. Usunięcie longety 5.09.02.0000120 97.882 50,00 96. Usunięcie szwów z innej okolicy 5.09.02.0000121 97.891 80,00 97. Usunięcie ciała obcego ze światła jamy ustnej bez nacięcia 5.09.02.0000122 98.01 160,00 98. Usunięcie ciała obcego ze światła pochwy bez nacięcia 5.09.02.0000123 98.17 160,00 99. Usunięcie ciała obcego z przetoki sztucznej bez nacięcia 5.09.02.0000124 98.18 160,00 100. Usunięcie ciała obcego ze światła cewki moczowej bez nacięcia 5.09.02.0000125 98.19 160,00 101. Usunięcie ciała obcego bez nacięcia inne (bez RTG) 5.09.02.0000126 98.20 160,00 102. Usunięcie ciała obcego bez nacięcia inne + RTG 5.09.02.0000126 98.20 160,00 zł + cena RTG 103. Usunięcie ciała obcego ze sromu bez nacięcia 5.09.02.0000127 98.23 160,00 104. Usunięcie ciała obcego z prącia/moszny bez nacięcia 5.09.02.0000128 98.24 160,00 105. Usunięcie ciała obcego z tułowia, z wyjątkiem moszny, prącia lub sromu bez nacięcia 5.09.02.0000129 98.25 160,00 106. Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia (bez RTG) 5.09.02.0000130 98.26 160,00 107. Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia (z RTG) 5.09.02.0000130 98.26 160,00 zł + cena RTG 108. 109. Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni bez nacięcia (bez RTG) Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni bez nacięcia + RTG 5.09.02.0000131 98.27 160,00 5.09.02.0000131 98.27 160,00 zł + cena RTG 110. Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia (bez RTG) 5.09.02.0000132 98.28 160,00 111. Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia + RTG 5.09.02.0000132 98.28 160,00 zł + cena RTG 112. 113. Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy bez nacięcia (bez RTG) Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy bez nacięcia + RTG 5.09.02.0000133 98.29 160,00 5.09.02.0000133 98.29 160,00 zł + cena RTG 114. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego 5.09.02.0000134 A03 wg cennika badań lab. 115. Badanie płynu z jamy ciała (opłucnej, otrzewnej) 5.09.02.0000135 A05 wg cennika badań lab. 116. D-Dimer 5.09.02.0000136 G49 wg cennika badań lab. 117. Fibrynogen (FIBR) 5.09.02.0000137 G53 wg cennika badań lab. 118. Albumina 5.09.02.0000138 I09 wg cennika badań lab. 119. Amylaza 5.09.02.0000139 I25 wg cennika badań lab. 120. Amylaza trzustkowa 5.09.02.0000140 I27 wg cennika badań lab. 121. Białko całkowite 5.09.02.0000141 I77 wg cennika badań lab. 122. Białko całkowite, rozdział elektroforetyczny 5.09.02.0000142 I79 wg cennika badań lab. 123. Bilirubina delta 5.09.02.0000143 I90 wg cennika badań lab. 124. Bilirubina pośrednia 5.09.02.0000144 I91 wg cennika badań lab. 125. Cholesterol HDL 5.09.02.0000145 K01 wg cennika badań lab. 126. Cholesterol LDL 5.09.02.0000146 K03 wg cennika badań lab. 127. Cholesterol wolny 5.09.02.0000147 K05 wg cennika badań lab. 128. Fosfataza alkaliczna 5.09.02.0000148 L11 wg cennika badań lab. 129. Fosfataza alkaliczna izoenzym kostny 5.09.02.0000149 L13 wg cennika badań lab. 130. Fosfataza kwaśna całkowita 5.09.02.0000150 L15 wg cennika badań lab. 131. Hemoglobina glikowana (HbA1c) 5.09.02.0000151 L55 wg cennika badań lab. 132. Kinaza fosfokreatynowa (CK) 5.09.02.0000152 M18 wg cennika badań lab. 133. Kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) 5.09.02.0000153 M19 wg cennika badań lab. 134. Kinaza fosfokreatynowa, izoenzymy 5.09.02.0000154 M21 wg cennika badań lab. 135. Kinaza fosfokreatynowa, izoformy 5.09.02.0000155 M23 wg cennika badań lab. 6

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności II Kod Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Cena dla pacjenta procedury * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 136. Równowaga kwasowo-zasadowa (ph, pco2, po2, HCO3, BE) 5.09.02.0000156 O29 wg cennika badań lab. 137. Triglicerydy 5.09.02.0000157 O49 wg cennika badań lab. 138. Trijodotyronina całkowita (TT3) 5.09.02.0000158 O51 wg cennika badań lab. 139. Trijodotyronina odwrotna (rt3) 5.09.02.0000159 O53 wg cennika badań lab. 140. Trijodotyronina wolna (FT3) 5.09.02.0000160 O55 wg cennika badań lab. 141. Troponina I 5.09.02.0000161 O59 wg cennika badań lab. 142. Troponina T 5.09.02.0000162 O61 wg cennika badań lab. 143. Tyroksyna całkowita (TT4) 5.09.02.0000163 O67 wg cennika badań lab. 144. Tyroksyna wolna (FT4) 5.09.02.0000164 O69 wg cennika badań lab. 145. Wapń zjonizowany (Ca2+) 5.09.02.0000165 O75 wg cennika badań lab. 146. Wapń całkowity (Ca) 5.09.02.0000166 O77 wg cennika badań lab. 147. Żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) 5.09.02.0000167 O93 wg cennika badań lab. 148. Żelazo (Fe) 5.09.02.0000168 O95 wg cennika badań lab. 149. Alkaloidy opium 5.09.02.0000169 P05 wg cennika badań lab. 150. Amfetamina 5.09.02.0000170 P07 wg cennika badań lab. 151. Barbiturany 5.09.02.0000171 P13 wg cennika badań lab. 152. Diazepam 5.09.02.0000172 P21 wg cennika badań lab. 153. Etylenowy glikol 5.09.02.0000173 P27 wg cennika badań lab. 154. Etylobenzen 5.09.02.0000174 P29 wg cennika badań lab. 155. Etylowy alkohol 5.09.02.0000175 P31 wg cennika badań lab. 156. Hemoglobina tlenkowęglowa 5.09.02.0000176 P41 wg cennika badań lab. 157. Kanabinoidy 5.09.02.0000177 P44 wg cennika badań lab. 158. Kokaina 5.09.02.0000178 P45 wg cennika badań lab. 159. Lotne związki organiczne 5.09.02.0000180 P51 wg cennika badań lab. 160. Meprobamat 5.09.02.0000181 P55 wg cennika badań lab. 161. Metadon 5.09.02.0000182 P57 wg cennika badań lab. 162. Zdjęcie rtg kręgosłupa - inne 5.09.02.0000186 87.29 wg cennika diagnost. obrazowej 163. Badanie RTG jelit - inne 5.09.02.0000188 87.65 wg cennika diagnost. obrazowej 164. RTG przewodu pokarmowego - inne 5.09.02.0000189 87.699 wg cennika diagnost. obrazowej 165. Zdjęcie RTG przestrzeni zaotrzewnowej - inne 5.09.02.0000190 88.16 wg cennika diagnost. obrazowej 166. Zdjęcie RTG kości barku i ramienia 5.09.02.0000191 88.21 wg cennika diagnost. obrazowej 167. Zdjęcie RTG kości łokcia/przedramienia 5.09.02.0000192 88.22 wg cennika diagnost. obrazowej 168. Zdjęcie RTG nadgarstka/dłoni 5.09.02.0000193 88.23 wg cennika diagnost. obrazowej 169. RTG kości kończyny górnej - nieokreślone inaczej 5.09.02.0000194 88.249 wg cennika diagnost. obrazowej 170. Zdjęcie RTG kości miednicy/biodra - inne 5.09.02.0000195 88.26 wg cennika diagnost. obrazowej 171. Zdjęcie RTG uda/kolana/podudzia 5.09.02.0000196 88.27 wg cennika diagnost. obrazowej 172. Zdjęcie RTG kostki/stopy 5.09.02.0000197 88.28 wg cennika diagnost. obrazowej 173. RTG kości kończyny dolnej - nieokreślone inaczej 5.09.02.0000198 88.299 wg cennika diagnost. obrazowej 174. RTG układu kostnego - nieokreślone inaczej 5.09.02.0000199 88.339 wg cennika diagnost. obrazowej 175. Zdjęcie RTG - inne 5.09.02.0000200 88.39 wg cennika diagnost. obrazowej 176. USG węzłów chłonnych szyi 5.09.02.0000201 88.715 wg cennika diagnost. obrazowej 177. USG jamy opłucnej 5.09.02.0000202 88.734 wg cennika diagnost. obrazowej 178. USG klatki piersiowej - inne 5.09.02.0000203 88.739 wg cennika diagnost. obrazowej 179. Monitorowanie elektrokardiograficzne + tętno + RR 5.09.02.0000206 89.54 300,00 180. Wprowadzenie sondy Sengstakena 5.09.02.0000208 96.06 470,00 181. Wprowadzenie rurki doodbytniczej 5.09.02.0000209 96.09 60,00 7

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności II Kod Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Cena dla pacjenta procedury * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 182. Płukanie żołądka 5.09.02.0000210 96.33 160,00 183. Płukanie przez sondę żołądkową (nosowo-żołądkową) 5.09.02.0000211 96.34 160,00 184. Wlewka doodbytnicza 5.09.02.0000212 96.37 105,00 185. Usunięcie zalegających mas kałowych z jelita 5.09.02.0000213 96.38 160,00 186. Wlew przezodbytowy - inne 5.09.02.0000214 96.39 100,00 187. Usunięcie tamponady macicy 5.09.02.0000215 97.72 205,00 188. Usunięcie tamponady pochwy/sromu 5.09.02.0000216 97.75 205,00 189. Usunięcie szwów ze ściany jamy brzusznej 5.09.02.0000218 97.83 100,00 190. Usunięcie szyny 5.09.02.0000219 97.883 60,00 191. Usunięcie ciała obcego ze światła prostnicy i odbytu bez nacięcia 5.09.02.0000220 98.05 160,00 192. Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia z głowy/szyi - inne 5.09.02.0000221 98.229 160,00 193. Usunięcie sondy z jelita cienkiego 5.09.02.0000222 97.52 100,00 194. Płukanie cewnika naczyniowego 5.09.02.0000225 96.57 100,00 195. Płukanie przez dren wprowadzony do rany 5.09.02.0000226 96.58 70,00 196. Płukanie rany - inne 5.09.02.0000227 96.59 100,00 197. Inne oczyszczenie rany, zakażenia lub oparzenia bez wycinania 5.09.02.0000228 86.289 100,00 198. Podanie anatoksyny tężcowej 5.09.02.0000230 99.38 100,00 199. Próba zgodności serologicznej 5.09.02.0000233 E20 wg cennika badań lab. 200. Znieczulenie nasiękowe 5.09.02.0000234 100.43 100,00 201. Konsultacja toksykologiczna 5.09.02.0000235 89.91 100,00 202. Konsultacja ginekologiczna 5.09.02.0000236 89.001 100,00 203. Konsultacja kardiologiczna 5.09.02.0000237 89.002 100,00 204. Konsultacja kardiochirurgiczna 5.09.02.0000238 89.003 100,00 205. Konsultacja laryngologiczna 5.09.02.0000239 89.004 100,00 206. Konsultacja neurologiczna 5.09.02.0000240 89.005 100,00 207. Konsultacja neurochirurgiczna 5.09.02.0000241 89.006 100,00 208. Konsultacja ortopedyczna 5.09.02.0000242 89.007 100,00 209. Konsultacja chirurgiczna 5.09.02.0000243 89.008 100,00 210. Konsultacja urologiczna 5.09.02.0000244 89.009 100,00 211. Konsultacja dermatologiczna 5.09.02.0000245 89.010 100,00 212. Usunięcie zewnętrznegbo stabilizatora kości - kość promieniowa/ kość łokciowa 5.09.02.0000246 78.613 200,00 213. Usuniecie magnesem ciała obcego z przedniej częsci oka 5.09.02.0000248 12.01 150,00 214. Usuniecie ciała obcegoz przedniej częsci oka - bez magnesu 5.09.02.0000249 12.02 150,00 215. Zamknięte nastawienie złamania nosa 5.09.02.0000251 21.71 1000,00 216. Szycie rany języka 5.09.02.0000252 25.51 500,00 217. Szycie rany jamy ustnej - inne 5.09.02.0000253 27.52 500,00 218. Szycie rany podniebienia 5.09.02.0000254 27.61 500,00 219. Odprowadzenie hemoroidów 5.09.02.0000256 49.41 250,00 220. Cewnikowanie pęcherza przez cewkę jednorazowe 5.09.02.0000257 57.01 55,00 221. Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości powyżej 4,0 cm 5.09.02.0000259 86.53 270,00 222. Badanie palcem przetoki jelitowej 5.09.02.0000263 89.33 100,00 223. Ręczne odprowadzenie wypadniętej odbytnicy 5.09.02.0000274 96.26 200,00 224. Ręczne odprowadzenie przepukliny 5.09.02.0000275 96.27 200,00 225. Ręczne odprowadzenie wypadniętego odbytu sztucznego 5.09.02.0000276 96.28 200,00 226. Zaopatrzenie urazu oka/oczodołu 5.09.02.0000282 16.89 100,00 8

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności II Kod Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Cena dla pacjenta procedury * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 227. Przyżeganie przy krwotoku z nosa i tamponada 5.09.02.0000250 21.03 500,00 228. Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 5.09.02.0000283 23.0401 50,00 229. Laryngoskopia i inne wziernikowanie tchawicy 5.09.02.0000284 31.42 300,00 230. Wymiana rurki wewnątrzkrtaniowej lub wewnątrztchawicznej 5.09.02.0000285 31.93 300,00 231. Nacięcie powięzi 5.09.02.0000286 83.14 1000,00 232. Pomiar szybkości odpływu moczu 5.09.02.0000262 89.24 100,00 233. Założenie innego unieruchomienia gipsowego 5.09.02.0000229 93.53 70,00 234. Uniruchomienie w obrębie kończyny górnej 5.09.02.0000266 93.5020 70,00 235. Uniruchomienie w obrębie kończyny dolnej 5.09.02.0000267 93.5022 70,00 236. Resustytacja bezprzyrządowa 5.09.02.0000268 93.93 300,00 237. Tlenoterapia-inne 5.09.02.0000269 93.96 50,00 238. Kapnografia monitorowanie 5.09.02.0000270 93.983 50,00 239. Wprowadzenie maski krtaniowej 5.09.02.0000272 96.03 300,00 240. Szczepienie przeciw wściekliźnie 5.09.02.0000231 99.44 50,00 241. Stymulacja zatoki szyjnej 5.09.02.0000290 99.64 50,00 242. Hipertemia jako metoda towarzysząca innym metodom leczniczym 5.09.02.0000292 200,00 243. Specyficzne badania laboratoryjne - pakiet dodatkowy 5.09.02.0000280 wg cennika bad.lab. 9

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności III Kod Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Cena dla pacjenta procedury * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Drenaż ropnia przegrody nosa 5.09.03.0000005 21.14 500,00 2. Drenaż ropnia (przez jamę ustną) (przez szyję): okołomigdałkowego 5.09.03.0000012 28.02 500,00 3. Wenesekcja 5.09.03.0000016 38.94 200,00 4. Gastroskopia - inna 5.09.03.0000017 44.13 wg cennika Copernicus PL 5. Nacięcie okołoodbytnicze ze znieczuleniem do 30 min 5.09.03.0000019 48.81 520,00 6. Nacięcie ropnia okołoodbytowego 5.09.03.0000020 49.01 520,00 7. Szycie rany odbytu 5.09.03.0000021 49.71 220,00 8. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość ramienna 9. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość promieniowa/ łokciowa (ramię - inne) 10. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości nadgarstka i kości śródręcza (ręka) 5.09.03.0000023 79.01 500,00 5.09.03.0000024 79.02 300,00 5.09.03.0000025 79.03 300,00 11. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki 5.09.03.0000026 79.04 300,00 12. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość piszczelowa/ kość strzałkowa 13. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości stępu/ kości śródstopia (noga) 5.09.03.0000028 79.06 500,00 5.09.03.0000029 79.07 300,00 14. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki stopy 5.09.03.0000030 79.08 300,00 15. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (obojczyk) 16. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (rzepka) 17. Zamknięte nastawienie oddzielonej nasady kości bez stabilizacji wewnętrznej - kość promieniowa/ łokciowa (ramię) 5.09.03.0000031 79.091 300,00 5.09.03.0000034 79.094 300,00 5.09.03.0000035 79.421 300,00 18. Zamknięte nastawienie zwichnięcia barku 5.09.03.0000042 79.71 500,00 19. Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia 5.09.03.0000043 79.72 300,00 20. Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstka 5.09.03.0000044 79.73 300,00 21. Zamknięte nastawienie zwichnięcia ręki i palców 5.09.03.0000045 79.74 200,00 22. Zamknięte nastawienie zwichnięcia biodra 5.09.03.0000046 79.75 600,00 23. Zamknięte nastawienie zwichnięcia kolana 5.09.03.0000047 79.76 500,00 24. Zamknięte nastawienie zwichnięcia kostki 5.09.03.0000048 79.77 500,00 25. Zamknięte nastawienie zwichnięcia stopy i palców 5.09.03.0000049 79.78 200,00 26. Szycie rany piersi 5.09.03.0000051 85.81 200,00 27. Nacięcie/ drenaż skóry/ tkanki podskórnej - inne 5.09.03.0000052 86.04 150,00 28. Oczyszczenie przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki 5.09.03.0000053 86.221 150,00 29. Wycięcie martwiczej tkanki 5.09.03.0000054 86.222 150,00 30. Wycięcie wilgotnej tkanki martwiczej 5.09.03.0000055 86.223 150,00 31. Oczyszczenie (wycięcie) rany, zakażenia, oparzenia - inne 5.09.03.0000056 86.229 150,00 32. Urografia z kontrastem jonowym 5.09.03.0000060 87.732 wg cennika diagnost. obrazowej 33. Urografia z kontrastem niejonowym 5.09.03.0000061 87.733 wg cennika diagnost. obrazowej 34. Nakłucie opłucnej punkcja odbarczająca 5.09.03.0000074 34.095 250,00 35. Nakłucie otrzewnej punkcja odbarczająca 5.09.03.0000076 54.956 250,00 36. Wstrzyknięcie leku do stawu lub więzadeł 5.09.03.0000080 81.92 70,00 37. Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, poniżej 4 ran 5.09.03.0000082 86.54 350,00 38. Urografia z infuzją środka moczopędnego 5.09.03.0000083 87.731 wg cennika diagnost. obrazowej 39. Ręczne odprowadzenie wypadniętej macicy 5.09.03.0000086 69.94 200,00 40. Płukanie przez nefrostomię i pielostomię 5.09.03.0000100 96.45 70,00 10

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności III Kod Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Cena dla pacjenta procedury * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 41. Płukanie przez ureterostomię i cewnik moczowodowy 5.09.03.0000101 96.46 70,00 42. Płukanie przez cystostomię 5.09.03.0000102 96.47 70,00 43. Płukanie przez inny cewnik moczowy 5.09.03.0000103 96.48 70,00 44. Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych (do 1 godziny) 5.09.03.0000112 100.41 200,00 45. Zamknięte nastawienie złamania ze stabilizacją wewnętrzną - paliczki ręki 5.09.03.0000117 79.14 1000,00 46. Otwarte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki 5.09.03.0000118 79.24 1300,00 47. Szycie ścięgna zginacza ręki - inne (zwykłe) 5.09.03.0000120 82.44 1000,00 48. Szycie ścięgna zginacza ręki z rozległym preparowaniem tkanek dłuższym niż 5 dni 5.09.03.0000120 82.44 2000,00 49. Szycie ścięgna ręki - inne 5.09.03.0000121 82.45 1000,00 50. Szycie ścięgna - inne 5.09.03.0000122 83.649 1000,00 51. Zamknięte nastawienie zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego 5.09.03.0000124 76.93 500,00 52. Szycie mięśnia/powięzi ręki 5.09.03.0000129 82.46 800,00 53. Szycie mięśnia/powięzi - inne 5.09.03.0000132 83.659 500,00 54. Usunięcie ciała obcego ze światła przełyku bez nacięcia 5.09.03.0000133 98.02 500,00 + cena gastroskopii 55. Usunięcie ciała obcego ze światła żołądka i jelita cienkiego bez nacięcia 5.09.03.0000134 56. Zamknięte nastawienie zwichniecia innego określonego stawu 5.09.03.0000050 79.79 210,00 57. Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego 5.09.03.0000144 86.23 100,00 58. Usuniecie magnesem ciała obcego z przedniej częsci oka-inne 5.09.03.000003 12.09 150,00 59. Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, 4 ran i powyżej 5.09.03.0000145 86.55 500,00 98.03 500,00 + cena gastroskopii 60. TK głowy bez kontrastu 5.09.03.0000173 87.030 wg cennika diagnost. obrazowej 61. TK twarzoczaszki bez kontrastu 5.09.03.0000174 87.034 wg cennika diagnost. obrazowej 62. TK szyi bez kontrastu 5.09.03.0000175 87.036 wg cennika diagnost. obrazowej 63. TK klatki piersiowej bez kontrastu 5.09.03.0000176 87.410 wg cennika diagnost. obrazowej 64. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu 5.09.03.0000177 88.010 wg cennika diagnost. obrazowej 65. TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu 5.09.03.0000178 88.383 wg cennika diagnost. obrazowej 66. TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu 5.09.03.0000179 88.385 wg cennika diagnost. obrazowej 67. TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu 5.09.03.0000180 88.387 wg cennika diagnost. obrazowej 68. RTG przełyku z kontrastem 5.09.03.0000146 87.691 wg cennika diagnost. obrazowej 69. Fistulografia 5.09.03.0000148 88.14 65,00 70. USG przezciemiączkowa 5.09.03.0000149 88.718 wg cennika diagnost. obrazowej 71. USG łuku aorty 5.09.03.0000151 88.731 wg cennika diagnost. obrazowej 72. USG transrektalne 5.09.03.0000152 88.741 wg cennika diagnost. obrazowej 73. USG wielomiejscowe 5.09.03.0000153 88.791 wg cennika diagnost. obrazowej 74. Przetoczenie koncentratu płytkowego 5.09.03.0000163 99.05 50,00 + (400,00*ilość jednostek preparatu płytkowego) 75. Znieczulenie całkowite dożylne (do 30 minut) 5.09.03.0000166 100.10 150,00 76. Sedacja i nadzór intensywny 5.09.03.0000167 100.51 520,00 77. Założenie cewnika do tętnicy 5.09.03.0000168 100.61 205,00 zł + cena cewnika 78. Inne nacięcie krtani / tchawicy 5.09.03.0000135 31.3 500,00 79. Inne zabiegi diagnostyczne krtani 5.09.03.0000136 31.48 1000,00 80. Echokardiografia jam serca 5.09.03.0000137 37.281 100,00 81. Przeskórna cystostomia 5.09.03.0000138 57.17 500,00 82. Założenie zewnętrznego stabilizatora kości - inne kości (miednica) 5.09.03.0000139 78.191 3000,00 83. Usunięcie ciała obcego ze skóry i tkanki podskórnej z nacięciem 5.09.03.0000140 86.054 200,00 84. Cystoureterografia wsteczna 5.09.03.0000147 wg cennika 11

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności III Kod Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Cena dla pacjenta procedury * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 85. Echokardiografia 5.09.03.0000150 88.721 150,00 86. Monitorowanie systemowego ciśnienia tętniczego 5.09.03.0000157 89.61 500,00 87. Monitorowanie centralnego ciśnienia żylnego 5.09.03.0000158 89.62 500,00 88. Monitorowanieo ciśnienia tętniczego za pomocą urządzeń analogowych lub cyfrowych ( typu Holter) - Holter RR 5.09.03.0000159 89.501 wg cennika Copernicus PL 89. Wyciąg układu kostnego 5.09.03.0000161 93.44 1000,00 90. Usunięcie ciał obcego ze swiatła tchawicy i oskrzela bez nacięcia 5.09.03.0000162 98.15 300,00 91. Farmakoterapia dożylna 5.09.03.0000165 99.97904 cena leku 92. Przekazanie pacjenta do dalszego leczenia do innego podmiotuleczniczego z użyciem transportu sanitarnego 5.09.03.0000170 km/cena+cena leków 93. Leczenie bólu,analgosedacja w nagłym zagrożeniu 5.09.03.0000187 400,00 94. Uzyskanie dostepu doszpikowego 5.09.03.0000188 99.999906 100,00 95. Farmakoterapia doszpikowa 5.09.03.0000189 99.97901 cena leku 12

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności IV Kod Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Cena dla pacjenta procedury * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Wlew czynnika wazopresyjnego 5.09.04.0000001 00.17 60,00 2. Znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym (do 2 godzin) 5.09.04.0000002 100.01 400,00 3. Znieczulenie całkowite dożylne (od 30 minut do 60 minut) 5.09.04.0000004 100.11 200,00 4. Założenie cewnika do żyły centralnej 5.09.04.0000006 100.62 600,00 5. Bronchoskopia interwencyjna 5.09.04.0000010 33.232 450,00 6. Bronchoskopia - inna 5.09.04.0000011 33.239 400,00 7. Drenaż jamy opłucnowej 5.09.04.0000012 34.041 520,00 8. Zamknięty drenaż klatki piersiowej 5.09.04.0000013 34.042 520,00 9. Podwiązanie naczynia krwionośnego - żył kończyny dolnej/górnej 5.09.04.0000018 38.839 400,00 10. Szycie tętnicy 5.09.04.0000019 39.31 780,00 11. Szycie żyły 5.09.04.0000020 39.32 780,00 12. Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - kości nadgarstka/ kości śródręcza 5.09.04.0000031 79.63 800,00 13. Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - paliczki ręki 5.09.04.0000032 79.64 800,00 14. Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - paliczki stopy 5.09.04.0000036 79.68 800,00 15. TK głowy bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000038 87.031 wg cennika diagnost. obrazowej 16. TK głowy bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem 5.09.04.0000039 87.032 wg cennika diagnost. obrazowej 17. TK tętnic głowy i szyi 5.09.04.0000040 87.033 wg cennika diagnost. obrazowej 18. TK twarzoczaszki bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000042 87.035 wg cennika diagnost. obrazowej 19. TK szyi bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000044 87.037 wg cennika diagnost. obrazowej 20. TK szyi bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem 5.09.04.0000045 87.038 wg cennika diagnost. obrazowej 21. TK perfuzyjna mózgu 5.09.04.0000046 87.039 wg cennika diagnost. obrazowej 22. TK głowy z kontrastem 5.09.04.0000047 87.049 wg cennika diagnost. obrazowej 23. TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000049 87.411 wg cennika diagnost. obrazowej 24. TK klatki piersiowej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem 5.09.04.0000050 87.412 wg cennika diagnost. obrazowej 25. TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem z zakontrastowaniem doustnym przełyku 5.09.04.0000051 87.413 wg cennika diagnost. obrazowej 26. TK tętnic klatki piersiowej (w tym aorta) 5.09.04.0000052 87.415 wg cennika diagnost. obrazowej 27. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000054 88.011 wg cennika diagnost. obrazowej 28. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem 5.09.04.0000055 88.012 wg cennika diagnost. obrazowej 29. TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) 5.09.04.0000056 88.013 wg cennika diagnost. obrazowej 30. TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000059 88.384 wg cennika diagnost. obrazowej 31. TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000061 88.386 wg cennika diagnost. obrazowej 32. TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000063 88.388 wg cennika diagnost. obrazowej 33. Inna TK z kontrastem 5.09.04.0000064 88.389 wg cennika diagnost. obrazowej 34. RM głowy bez kontrastu 5.09.04.0000065 88.900 wg cennika diagnost. obrazowej 35. RM głowy bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000066 88.901 wg cennika diagnost. obrazowej 36. RM kończyny górnej bez kontrastu 5.09.04.0000067 88.902 wg cennika diagnost. obrazowej 37. RM kończyny górnej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000068 88.903 wg cennika diagnost. obrazowej 38. RM kończyny dolnej bez kontrastu 5.09.04.0000069 88.904 wg cennika diagnost. obrazowej 39. RM kończyny dolnej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000070 88.905 wg cennika diagnost. obrazowej 40. RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu 5.09.04.0000071 88.911 wg cennika diagnost. obrazowej 41. RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000072 88.912 wg cennika diagnost. obrazowej 42. RM klatki piersiowej bez kontrastu 5.09.04.0000073 88.923 wg cennika diagnost. obrazowej 43. RM klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000074 88.924 wg cennika diagnost. obrazowej 13

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności IV Kod Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Cena dla pacjenta procedury * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 44. RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez kontrastu 45. RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez kontrastu 46. RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez kontrastu 47. RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez kontrastu i z kontrastem 48. RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez kontrastu i z kontrastem 49. RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000075 88.931 wg cennika diagnost. obrazowej 5.09.04.0000076 88.932 wg cennika diagnost. obrazowej 5.09.04.0000077 88.933 wg cennika diagnost. obrazowej 5.09.04.0000078 88.936 wg cennika diagnost. obrazowej 5.09.04.0000079 88.937 wg cennika diagnost. obrazowej 5.09.04.0000080 88.938 wg cennika diagnost. obrazowej 50. RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu 5.09.04.0000081 88.971 wg cennika diagnost. obrazowej 51. RM szyi bez kontrastu 5.09.04.0000082 88.973 wg cennika diagnost. obrazowej 52. RM szyi bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000083 88.975 wg cennika diagnost. obrazowej 53. RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000084 88.976 wg cennika diagnost. obrazowej 54. Wentylacja wspomagana przez rurkę intubacyjną 5.09.04.0000088 96.71 1000,00 55. Przetoczenie pełnej krwi w innych przypadkach 5.09.04.0000091 99.03 56. Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych 5.09.04.0000092 99.04 57. Przetoczenie osocza - inne 5.09.04.0000095 99.07 50,00 + (270,00 * ilość przetoczonej krwi w opak. 500 ml) 50,00 + (180,00 * ilość jednostek ME) 50,00 + (180,00 * ilość jednostek osocza) 58. Przetoczenie środków zastępczych osocza 5.09.04.0000096 99.08 50,00 zł + cena preparatu 59. TK kończyny górnej bez kontrastu 5.09.04.0000102 88.301 wg cennika diagnost. obrazowej 60. TK kończyny górnej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000103 88.302 wg cennika diagnost. obrazowej 61. TK kończyny dolnej bez kontrastu 5.09.04.0000104 88.303 wg cennika diagnost. obrazowej 62. TK kończyny dolnej bez kontrastu i z kontrastem 5.09.04.0000105 88.304 wg cennika diagnost. obrazowej 63. RM kanału rdzeniowego rdzeń kręgowy 5.09.04.0000106 88.934 wg cennika diagnost. obrazowej 64. RM kanału rdzeniowego kręgosłup 5.09.04.0000107 88.935 wg cennika diagnost. obrazowej 65. RM twarzy 5.09.04.0000108 88.972 wg cennika diagnost. obrazowej 66. RM oczodołu 5.09.04.0000109 88.974 wg cennika diagnost. obrazowej 67. Wymuszona przerywana wentylacja (IMV) 5.09.04.0000115 96.72 520,00 68 Transfuzja przy wykrwawieniu 5.09.04.0000118 99.011 50,00 + (270,00*ilość przetoczonej krwi w opak. 500 ml) + (180,00*ilość jednostek ME) + (400,00*ilość jednostek preparatu płytkowego) + (180,00*ilość jednostek osocza) 69 Przywrócenie rytmu zatokowego (kardiowersja elektryczna) 5.09.04.0000120 99.623 1000,00 70 Realizacja transportu sanitarnego 5.09.04.0000122 Realizacja transpotru sanitarnego tam i z powrotem ( na terenie i poza terenem Trójmiasta): cena za 1 km = 2,50 zł W przypadku realizacji transpotru sanitarnego pomiędzy lokalizacjami Copernicus PL Sp. z o.o. opłata nie jest pobierana 71 Zewnętrzna kardiowersja 5.09.04.0000128 99.622 1000,00 14

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności IV Kod Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Cena dla pacjenta procedury * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 72 Intubacja 96.04 780,00 73 Defibrylacja 99.624 1040,00 74 Resuscytacja ręczna 93.932 520,00 75 Sztuczne oddychanie z użyciem maski tlenowej 93.934 520,00 76 Inna stała tracheostomia 5.09.04.0000133 31.29 1000,00 77 Nakłucie otrzewnej pobranie materiału do analiz 5.09.04.0000136 54.957 150,00 78 USG naczyń szyi doppler 5.09.04.0000140 88.714 wg cennika diagnost. obrazowej 79 USG przezczaszkowa doppler 5.09.04.0000141 88.716 wg cennika diagnost. obrazowej 80 USG naczyń nerkowych doppler 5.09.04.0000142 88.751 wg cennika diagnost. obrazowej 81 Badanie USG zakrzepicy żył głębokich 5.09.04.0000143 88.771 wg cennika diagnost. obrazowej 82 USG naczyń narządów miąższowych - doppler 5.09.04.0000144 88.775 wg cennika diagnost. obrazowej 83 USG naczyń kończyn górnych - doppler 5.09.04.0000145 88.776 wg cennika diagnost. obrazowej 84 USG naczyń kończyn dolnych - doppler 5.09.04.0000146 88.777 wg cennika diagnost. obrazowej 85 USG innych obszarów układu naczyniowego - doppler 5.09.04.0000147 88.779 wg cennika diagnost. obrazowej 86 Leki 5.09.04.0000151 P49 wg cennika badań lab. 87 Lotne związki organiczne 5.09.04.0000152 P51 wg cennika badań lab. 88 Nacięcie zmiany ropnej 5.09.04.0000129 23.20 300,00 89 Tracheostomia czasowa 5.09.04.0000131 31.1 1000,00 90 Arteriografia o innej lokalizacji 5.09.04.0000138 88.491 wg cennika 91 Monitorowanie rzutu serca inną techniką 5.09.04.0000148 89.68 1000,00 92 Badania bakteriologiczne,wirusologiczne 5.09.04.0000153 S-WX wg cennika 15

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności V Lp. Nazwa procedury Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta 1 Tomografia komputerowa - inne 5.09.05.0000023 88.38 wg cennika diagnost. obrazowej 2. Leczenie pacjenta w SOR co najmniej 24H 5.09.05.0000001 Suma wykonanych procedur 3. Założenie cewnika czasowego do dializy 5.09.05.0000007 37.12 Suma wykonanych procedur 4. Ciągłe leczenie nerkozastępcze 5.09.05.0000009 39.952 wg TISS 5. Endoskopowe opanowania krwawienia z przełyku 5.09.05.0000010 42.332 3 000,00 6. Endoskopowe opanowania krwawienia żołądek/dwunastnica 5.09.05.0000011 44.43 3 000,00 7. Kolonoskopia-inne 5.09.05.0000012 45.239 3 000,00 8. Fiberosigmoidoskopia 5.09.05.0000013 45.24 1 500,00 9. Poród samoistny bez nacięcia krocza 5.09.05.0000014 73.71 2 500,00 10. Poród samoistny z nacięcia krocza i nastepnym zszyciem 5.09.05.0000015 73.72 3 500,00 11. Położnicza tamponada macicy lub pochwy 5.09.05.0000016 75.8 1 000,00 12. Wyciąg za czaszkę za pomocą klamry Crutchfielda 5.09.05.0000028 93.412 5 000,00 13. Podanie leku trombolitycznego trzeciej generacji 5.09.05.0000030 99.103 jgp 14. Czasowa stymulacja elektodą zewnętrzną 5.09.05.0000034 99.625 1 000,00 15. Stymulacja elektrodą endokawitarną 5.09.05.0000035 99.626 3 000,00 16

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności VI Lp. Nazwa procedury Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta 1. Inna wentylacja mechaniczna - inne 5.09.06.0000013 93.92 520,00 2. Ciągła wentylacja przez tracheostomię 5.09.06.0000017 96.75 1000,00 3. Prowadzenie resuscytacji krążeniowo - oddechowo - mózgowej na stanowisku intensywnej terapii 5.09.06.0000002 2080,00zł / za dobę 4. Kraniotomia-inne 5.09.06.0000001 01.24 jgp 5. Torakotomia zwiadowcza 5.09.06.0000004 34.02 jgp 6. Kraniotomia z usunięciem krwiaka nadtwardówkowego 5.09.06.0000003 01.245 jgp 7. Oddychanie z przerywanym ciśnieniem dodatnim (IPPB) 5.09.06.0000012 93.91 200,00 zł/ h + cena leku 17

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa procedury Cena dla pacjenta w PLN HEMATOLOGIA 1. MORFOLOGIA KRWI 3,30 2. OCENA MIKROSKOPOWA SZPIKU 234,00 3. ODCZYN BIERNACKIEGO 2,70 4. RETIKULOCYTY 5,40 5. WZÓR ODSETKOWY LEUKOCYTÓW 4,50 BADANIE KRZEPLIWOŚCI 6. ANTYKOAGULANT TOCZNIA LA 81,00 7. ANTYTROMBINA III 16,20 8. APCR 135,00 9. APTT 3,60 10. CZAS TROMBINOWY 5,40 11. CZYNNIK IX UKŁ. KRZEPNIĘCIA 144,00 12. CZYNNIK KRZEP XI 216,00 13. CZYNNIK V LEIDEN MUTACJA 360,00 14. CZYNNIK V UKŁ. KRZEPNIĘCIA 225,00 15. CZYNNIK VIII UKŁ. KRZEPNIĘCIA 144,00 16. CZYNNIK vwf UKŁ. KRZEPNIĘCIA 144,00 17. D-DIMER 27,00 18. FIBRYNOGEN 7,20 19. INR PT 5,40 20. PŁYTKI KRWI NA CYTRYNIAN 5,40 BIOCHEMIA 21. 17-KS 183,60 22. 17-OHKS 153,00 23. 17-OHPRG 45,00 24. ACTH 72,00 25. ALAT 1,80 26. ALBUMINA 1,80 27. AMONIAK 23,40 28. AMYLAZA 1,80 29. ASO 9,00 30. AspAT 1,80 31. BIAŁKO CAŁKOWITE 1,80 32. BILIRUBINA BEZP. 1,80 33. BILIRUBINA CAŁ. 1,80 34. BNP-pro 99,00 35. CERULOPLAZMINA 21,60 36. CHLORKI 1,80 37. CHOLESTEROL 1,80 38. CK 1,80 39. CKMB MASS 12,60 40. C-PEPTYD 45,00 41. CRP 3,60 42. DHEA-s 45,00 18

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa procedury Cena dla pacjenta w PLN 43. DIGOKSYNA 46,80 44. ETANOL 14,40 45. FERRYTYNA 12,60 46. FOSFATAZA ALKALICZNA 1,80 47. FOSFOR 1,80 48. GGTP 1,80 49. GLUKOZA 1,80 50. HbA1C 14,40 51. HDL CHOLESTEROL 3,30 52. IMMUNOGLOBULINA A 10,80 53. IMMUNOGLOBULINA E 9,00 54. IMMUNOGLOBULINA G 10,80 55. IMMUNOGLOBULINA M 10,80 56. INSULINA 32,40 57. KARBAMAZEPINA (AMIZEPINA) 43,20 58. KARBOKSYHEMOGLOBINA 16,20 59. KLIRENS KREATYNINY 3,60 60. KORTYZOL 21,60 61. KREATYNINA 1,80 62. KSYLOZA 108,00 63. KWAS MOCZOWY 1,80 64. KWAS WALPROINOWY 43,20 65. LDH 1,80 66. LDL CHOLESTEROL 0,20 67. LIPAZA 2,60 68. MAGNEZ 1,80 69. MIKROALBUMINURIA 9,00 70. MOCZNIK 1,80 71. POTAS 1,80 72. PROFIL LIPIDOWY 5,40 73. PROKALCYTONINA 81,00 74. PROTEINOGRAM 16,20 75. RÓWNOWAGA KWASOWO ZASADOWA 10,80 76. SÓD 1,80 77. TIBC 3,60 78. TRANSFERYNA 9,00 79. TRIGLICERYDY 1,80 80. TROPONINA T 14,40 81. VIT B12 21,60 82. WAPŃ 1,80 83. WITAMINA D3 72,00 84. WITAMINA A 117,00 85. WITAMINA D3 (1,25) 163,80 86. WITAMINA E 117,00 87. ŻELAZO 1,80 19

Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa procedury Cena dla pacjenta w PLN ANALITYKA OGÓLNA 88. ALFA1-ANTYTRYPSYNA-KAŁ 118,80 89. AMFETAMINA 9,00 90. AMYLAZA W MOCZU 5,40 91. ANALIZA JAKOŚĆ.KAMIENI NERK. 100,80 92. BAD.PŁYNU MÓZG-RDZEN. 16,20 93. BADANIE OGÓLNE MOCZU 3,60 94. BADANIE PŁYNU 18,00 95. BARBITURANY 9,00 96. BENZODIAZEPINY 9,00 97. BIAŁKO BENCE-JONESA 135,00 98. DOBOWA UTRATA BIAŁKA Z MOCZEM 7,20 99. ECSTASY 9,00 100. FENCYKLIDYNA 9,00 101. FOSFOR W MOCZU 3,60 102. KAŁ BAD.PARAZYTOLOGICZNE 9,00 103. KAŁ-BAD.OGÓLNE 9,00 104. KAŁ-HELIKOBACTER PYLORI ANTYG 63,00 105. KAŁ-KREW UTAJONA 16,20 106. KOKAINA 9,00 107. KORTYZOL W MOCZU 81,00 108. KREATYNINA W MOCZU 3,60 109. LAMBLIA GIARDIA W KALE 16,20 110. MAGNEZ W MOCZU 3,60 111. MARIHUANA 12,60 112. METADON 9,00 113. METAMFETAMINA 12,60 114. MOCZNIK W MOCZU 3,60 115. NARKOTYKI 8 RODZ. 72,00 116. NARKOTYKI-9 RODZAJÓW 72,00 117. OPIATY W MOCZU 12,60 118. POTAS MOCZ 3,60 119. SÓD MOCZ 3,60 120. WAPŃ W MOCZU 3,60 SEROLOGIA GRUPY KRWI 121. BTA 14,40 122. GRUPA KRWI 1X 27,00 123. KONSULTACJA RCKiK 450,00 124. KWALIF. DO POD IMMUNO ANTY D 39,60 125. PRÓBA KRZYŻOWA 28,80 126. PTA ( W TYM P/CIAŁA ANTY D) 21,60 SEROLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH 127. ANTY HAV TOTAL 45,00 128. ANTY HBc 43,20 129. ANTY HBe 45,00 20