SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności I

Transkrypt

1 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności I Lp. Nazwa procedury Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta 1. Założenie opatrunku na ranę - inne ,00 2. Bilirubina w moczu A09 wg cennika badań lab. 3. Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów C55 wg cennika badań lab. 4. Białko C-reaktywne (CRP) I81 wg cennika badań lab. 5. Elektrokardiografia z 1 3 odprowadzeniami ,00 6. Elektrokardiografia z 12 lub więcej odprowadzeniami (z opisem) ,00 7. Usunięcie cewnika założonego na stałe z dróg moczowych ,00 8. Badanie ogólne moczu (profil) A01 wg cennika badań lab. 9. Białko w moczu A07 wg cennika badań lab. 10. Ciała ketonowe w moczu A11 wg cennika badań lab. 11. Ciężar właściwy moczu A12 wg cennika badań lab. 12. Erytrocyty/ hemoglobina w moczu A13 wg cennika badań lab. 13. Leukocyty w moczu A14 wg cennika badań lab. 14. Glukoza w moczu A15 wg cennika badań lab. 15. Krew utajona w kale A17 wg cennika badań lab. 16. Osad moczu A19 wg cennika badań lab. 17. Morfologia krwi 8-parametrowa C53 wg cennika badań lab. 18. Odczyn opadania krwinek czerwonych C59 wg cennika badań lab. 19. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) G11 wg cennika badań lab. 20. Czas krwawienia G15 wg cennika badań lab. 21. Czas krzepnięcia osocza po uwapnieniu G17 wg cennika badań lab. 22. Czas krzepnięcia pełnej krwi G19 wg cennika badań lab. 23. Czas protrombinowy (PT) G21 wg cennika badań lab. 24. Aminotransferaza alaninowa (ALT) I17 wg cennika badań lab. 25. Aminotransferaza asparaginianowa (AST) I19 wg cennika badań lab. 26. Bilirubina bezpośrednia I87 wg cennika badań lab. 27. Bilirubina całkowita I89 wg cennika badań lab. 28. Gamma glutamylotranspeptydaza (GGTP) L31 wg cennika badań lab. 29. Glukoza z krwi żylnej L43 wg cennika badań lab. 30. Kreatynina M37 wg cennika badań lab. 31. Mocznik N13 wg cennika badań lab. 32. Osmolarność N25 wg cennika badań lab. 33. Potas (K) N45 wg cennika badań lab. 34. Sód (Na) O35 wg cennika badań lab. 35. Porada lekarska, badanie lekarskie (podsumowujące) Opieka pielęgniarki lub położnej , Badanie neurologiczne , Badanie ginekologiczne , Płukanie ucha , Płukanie przewodów nosowych , Płukanie rogówki , Płukanie z usunięciem woskowiny , Usunięcie tamponady zębodołu , Wymiana cewnika założonego na stałe w drogach moczowych , Podanie antytoksyny przeciwtężcowej , Badanie palcem odbytu , Ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postepowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności , Założenie kołnierza szyjnego , Płukanie oka , Ochrona otoczenia przed pacjentem , Leczenie farmakologiczne koszt leków 52. Kardiotokografia , Badania laboratoryjne - pakiet podstawowy wg cennika badań lab.

2 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Tylna i przednia tamponada nosa przy krwotoku ,00 2. Szycie rany nosa ,00 3. Szycie rany wargi ,00 4. RTG krtani bez kontrastu (zdjęcia warstwowe) wg cennika diagnost. obrazowej 5. RTG czaszki w projekcji bocznej wg cennika diagnost. obrazowej 6. RTG czaszki w projekcji strzałkowej wg cennika diagnost. obrazowej 7. RTG czaszki w projekcji stycznej wg cennika diagnost. obrazowej 8. RTG twarzoczaszki celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 9. RTG czaszki celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 10. RTG kręgosłupa odcinka szyjnego przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 11. RTG kręgosłupa odcinka szyjnego celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 12. RTG kręgosłupa odcinka piersiowego wg cennika diagnost. obrazowej 13. RTG kręgosłupa odcinka piersiowego celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 14. RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego celowane lub wg cennika diagnost. obrazowej czynnościowe 16. RTG płuc inne wg cennika diagnost. obrazowej 17. RTG śródpiersia wg cennika diagnost. obrazowej 18. RTG tchawicy wg cennika diagnost. obrazowej 19. RTG przełyku z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 20. RTG miednicy przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 21. RTG miednicy celowane wg cennika diagnost. obrazowej 22. RTG jamy brzusznej przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 23. RTG jamy brzusznej inne wg cennika diagnost. obrazowej 24. RTG kości kończyny górnej celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 25. RTG kości kończyny dolnej celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 26. RTG łopatek wg cennika diagnost. obrazowej 27. USG tarczycy i przytarczyc wg cennika diagnost. obrazowej 28. USG ślinianek wg cennika diagnost. obrazowej 29. USG krtani wg cennika diagnost. obrazowej 30. USG piersi wg cennika diagnost. obrazowej 31. USG płuc wg cennika diagnost. obrazowej 32. USG śródpiersia wg cennika diagnost. obrazowej 33. USG klatki piersiowej wg cennika diagnost. obrazowej 34. USG przełyku USG przewodu pokarmowego - inne wg cennika diagnost. obrazowej 36. USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego wg cennika diagnost. obrazowej 37. USG układu moczowego inne wg cennika diagnost. obrazowej 38. USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej wg cennika diagnost. obrazowej 39. USG gruczołu krokowego wg cennika diagnost. obrazowej 40. USG brzucha inne wg cennika diagnost. obrazowej 41. Diagnostyka USG macicy ciężarnej - pełna ,00

3 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 42. USG macicy nieciężarnej i przydatków , USG kończyn górnych lub dolnych wg cennika diagnost. obrazowej 44. USG stawów barkowych wg cennika diagnost. obrazowej 45. USG stawów łokciowych wg cennika diagnost. obrazowej 46. USG stawów rąk lub stawów stóp wg cennika diagnost. obrazowej 47. USG stawów biodrowych wg cennika diagnost. obrazowej 48. USG stawów kolanowych wg cennika diagnost. obrazowej 49. Opatrzenie obrażeń miednicy , Gazometria mieszanej krwi żylnej ,80 Wprowadzenie innej sondy do żołądka (nosowo-żołądkowej) w celu ,00 odbarczenia żołądka 52. Wymiana tamponady nosa , Usunięcie tamponady nosa , Usunięcie ciała obcego ze światła ucha bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego ze światła nosa bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego ze światła gardła bez nacięcia , Wstrzyknięcie/ infuzja elektrolitów , Wstrzyknięcie kortyzonu , Oznaczenie grupy krwi układu ABO i Rh E65 wg cennika badań lab. 60. Cholesterol całkowity I99 wg cennika badań lab. 61. Aspiracja ropnia paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej , Aspiracja krwiaka paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej ,00 Aspiracja nagromadzenia płynu surowiczego pod paznokciem, skórą lub ,00 tkanką podskórną 64. Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego , Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości do 4,0 cm , RTG przewodu nosowo-łzowego z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 67. RTG nosogardzieli bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 68. RTG gruczołów ślinowych bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 69. RTG okolicy tarczycy bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 70. RTG gruczołów ślinowych z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 71. RTG zatok nosa wg cennika diagnost. obrazowej 72. RTG nosa wg cennika diagnost. obrazowej 73. RTG twarzoczaszki przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 74. RTG czaszki przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 75. RTG żeber wg cennika diagnost. obrazowej 76. RTG mostka wg cennika diagnost. obrazowej 77. RTG obojczyków wg cennika diagnost. obrazowej 78. RTG klatki piersiowej wg cennika diagnost. obrazowej 79. USG moszny w tym jąder i najądrzy wg cennika diagnost. obrazowej 80. Założenie szyny Kramera , Założenie innej szyny unieruchamiającej , Wymiana opatrunku gipsowego unieruchamiającego kończyny górnej , Wymiana opatrunku gipsowego unieruchamiającego kończyny dolnej , Wymiana opatrunku unieruchamiającego innej okolicy , Wymiana innego przyrządu unieruchamiającego , Wymiana tamponu lub drenu w ranie , Usunięcie szwów z głowy lub szyi , Usunięcie szwów z klatki piersiowej , Usunięcie innego przyrządu z dróg rodnych ,00

4 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 90. Usunięcie drenu zaotrzewnowego , Usunięcie drenu otrzewnowego , Usunięcie szwów z tułowia niesklasyfikowane gdzie indziej , Usunięcie klamry , Usunięcie gipsu okrężnego , Usunięcie longety , Usunięcie szwów z innej okolicy , Usunięcie ciała obcego ze światła jamy ustnej bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego ze światła pochwy bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego z przetoki sztucznej bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego ze światła cewki moczowej bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego bez nacięcia inne (bez RTG) , Usunięcie ciała obcego bez nacięcia inne + RTG ,00 zł + cena RTG 103. Usunięcie ciała obcego ze sromu bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego z prącia/moszny bez nacięcia ,00 Usunięcie ciała obcego z tułowia, z wyjątkiem moszny, prącia lub sromu 105. bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia (bez RTG) , Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia (z RTG) ,00 zł + cena RTG Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni bez nacięcia (bez RTG) Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni bez nacięcia + RTG , ,00 zł + cena RTG 110. Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia (bez RTG) , Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia + RTG ,00 zł + cena RTG Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy bez nacięcia 112. (bez RTG) ,00 Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy bez nacięcia RTG ,00 zł + cena RTG 114. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego A03 wg cennika badań lab Badanie płynu z jamy ciała (opłucnej, otrzewnej) A05 wg cennika badań lab D-Dimer G49 wg cennika badań lab Fibrynogen (FIBR) G53 wg cennika badań lab Albumina I09 wg cennika badań lab Amylaza I25 wg cennika badań lab Amylaza trzustkowa I27 wg cennika badań lab Białko całkowite I77 wg cennika badań lab Białko całkowite, rozdział elektroforetyczny I79 wg cennika badań lab Bilirubina delta I90 wg cennika badań lab Bilirubina pośrednia I91 wg cennika badań lab Cholesterol HDL K01 wg cennika badań lab Cholesterol LDL K03 wg cennika badań lab Cholesterol wolny K05 wg cennika badań lab Fosfataza alkaliczna L11 wg cennika badań lab Fosfataza alkaliczna izoenzym kostny L13 wg cennika badań lab Fosfataza kwaśna całkowita L15 wg cennika badań lab Hemoglobina glikowana (HbA1c) L55 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa (CK) M18 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) M19 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa, izoenzymy M21 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa, izoformy M23 wg cennika badań lab Równowaga kwasowo-zasadowa (ph, pco2, po2, HCO3, BE) O29 wg cennika badań lab Triglicerydy O49 wg cennika badań lab.

5 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 138. Trijodotyronina całkowita (TT3) O51 wg cennika badań lab Trijodotyronina odwrotna (rt3) O53 wg cennika badań lab Trijodotyronina wolna (FT3) O55 wg cennika badań lab Troponina I O59 wg cennika badań lab Troponina T O61 wg cennika badań lab Tyroksyna całkowita (TT4) O67 wg cennika badań lab Tyroksyna wolna (FT4) O69 wg cennika badań lab Wapń zjonizowany (Ca2+) O75 wg cennika badań lab Wapń całkowity (Ca) O77 wg cennika badań lab Żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) O93 wg cennika badań lab Żelazo (Fe) O95 wg cennika badań lab Alkaloidy opium P05 wg cennika badań lab Amfetamina P07 wg cennika badań lab Barbiturany P13 wg cennika badań lab Diazepam P21 wg cennika badań lab Etylenowy glikol P27 wg cennika badań lab Etylobenzen P29 wg cennika badań lab Etylowy alkohol P31 wg cennika badań lab Hemoglobina tlenkowęglowa P41 wg cennika badań lab Kanabinoidy P44 wg cennika badań lab Kokaina P45 wg cennika badań lab Lotne związki organiczne P51 wg cennika badań lab Meprobamat P55 wg cennika badań lab Metadon P57 wg cennika badań lab Zdjęcie rtg kręgosłupa - inne wg cennika diagnost. obrazowej 163. Badanie RTG jelit - inne wg cennika diagnost. obrazowej 164. RTG przewodu pokarmowego - inne wg cennika diagnost. obrazowej 165. Zdjęcie RTG przestrzeni zaotrzewnowej - inne wg cennika diagnost. obrazowej 166. Zdjęcie RTG kości barku i ramienia wg cennika diagnost. obrazowej 167. Zdjęcie RTG kości łokcia/przedramienia wg cennika diagnost. obrazowej 168. Zdjęcie RTG nadgarstka/dłoni wg cennika diagnost. obrazowej 169. RTG kości kończyny górnej - nieokreślone inaczej wg cennika diagnost. obrazowej 170. Zdjęcie RTG kości miednicy/biodra - inne wg cennika diagnost. obrazowej 171. Zdjęcie RTG uda/kolana/podudzia wg cennika diagnost. obrazowej 172. Zdjęcie RTG kostki/stopy wg cennika diagnost. obrazowej 173. RTG kości kończyny dolnej - nieokreślone inaczej wg cennika diagnost. obrazowej 174. RTG układu kostnego - nieokreślone inaczej wg cennika diagnost. obrazowej 175. Zdjęcie RTG - inne wg cennika diagnost. obrazowej 176. USG węzłów chłonnych szyi wg cennika diagnost. obrazowej 177. USG jamy opłucnej wg cennika diagnost. obrazowej 178. USG klatki piersiowej - inne wg cennika diagnost. obrazowej 179. Monitorowanie elektrokardiograficzne + tętno + RR , Wprowadzenie sondy Sengstakena , Wprowadzenie rurki doodbytniczej , Płukanie żołądka , Płukanie przez sondę żołądkową (nosowo-żołądkową) , Wlewka doodbytnicza , Usunięcie zalegających mas kałowych z jelita , Wlew przezodbytowy - inne , Usunięcie tamponady macicy , Usunięcie tamponady pochwy/sromu , Usunięcie szwów ze ściany jamy brzusznej , Usunięcie szyny , Usunięcie ciała obcego ze światła prostnicy i odbytu bez nacięcia , Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia z głowy/szyi - inne , Usunięcie sondy z jelita cienkiego , Płukanie cewnika naczyniowego ,00

6 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 195. Płukanie przez dren wprowadzony do rany , Płukanie rany - inne , Inne oczyszczenie rany, zakażenia lub oparzenia bez wycinania , Podanie anatoksyny tężcowej , Próba zgodności serologicznej E20 wg cennika badań lab Znieczulenie nasiękowe , Konsultacja toksykologiczna , Konsultacja ginekologiczna , Konsultacja kardiologiczna , Konsultacja kardiochirurgiczna , Konsultacja laryngologiczna , Konsultacja neurologiczna , Konsultacja neurochirurgiczna , Konsultacja ortopedyczna , Konsultacja chirurgiczna , Konsultacja urologiczna , Konsultacja dermatologiczna ,00 Usunięcie zewnętrznegbo stabilizatora kości - kość promieniowa/ kość 212. łokciowa , Usuniecie magnesem ciała obcego z przedniej częsci oka ,00 zł 214. Usuniecie ciała obcegoz przedniej częsci oka - bez magnesu ,00 zł 215. Zamknięte nastawienie złamania nosa , Szycie rany języka , Szycie rany jamy ustnej - inne , Szycie rany podniebienia , Odprowadzenie hemoroidów , Cewnikowanie pęcherza przez cewkę jednorazowe ,00 Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości powyżej 4, cm , Badanie palcem przetoki jelitowej , Ręczne odprowadzenie wypadniętej odbytnicy , Ręczne odprowadzenie przepukliny , Ręczne odprowadzenie wypadniętego odbytu sztucznego , Zaopatrzenie urazu oka/oczodołu , Przyżeganie przy krwotoku z nosa i tamponada , Znieczulenie miejscowe powierzchniowe , Laryngoskopia i inne wziernikowanie tchawicy , Wymiana rurki wewnątrzkrtaniowej lub wewnątrztchawicznej , Nacięcie powięzi , Pomiar szybkości odpływu moczu , Założenie innego unieruchomienia gipsowego , Uniruchomienie w obrębie kończyny górnej , Uniruchomienie w obrębie kończyny dolnej , Resustytacja bezprzyrządowa , Tlenoterapia-inne , Kapnografia monitorowanie , Wprowadzenie maski krtaniowej , Szczepienie przeciw wściekliźnie , Stymulacja zatoki szyjnej , Hipertemia jako metoda towarzysząca innym metodom leczniczym , Specyficzne badania laboratoryjne - pakiet dodatkowy wg cennika bad.lab.

7 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności III Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Drenaż ropnia przegrody nosa ,00 2. Drenaż ropnia (przez jamę ustną) (przez szyję): okołomigdałkowego ,00 3. Wenesekcja ,00 4. Gastroskopia - inna wg cennika Copernicus PL 5. Nacięcie okołoodbytnicze ze znieczuleniem do 30 min ,00 6. Nacięcie ropnia okołoodbytowego ,00 7. Szycie rany odbytu ,00 8. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość ramienna ,00 9. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość promieniowa/ łokciowa (ramię - inne) , Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości nadgarstka i kości śródręcza (ręka) , Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki , Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość piszczelowa/ kość strzałkowa 13. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości stępu/ kości śródstopia (noga) , , Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki stopy , Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (obojczyk) 16. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (rzepka) 17. Zamknięte nastawienie oddzielonej nasady kości bez stabilizacji wewnętrznej - kość promieniowa/ łokciowa (ramię) , , , Zamknięte nastawienie zwichnięcia barku , Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia , Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstka , Zamknięte nastawienie zwichnięcia ręki i palców , Zamknięte nastawienie zwichnięcia biodra , Zamknięte nastawienie zwichnięcia kolana ,00

8 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności III Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 24. Zamknięte nastawienie zwichnięcia kostki , Zamknięte nastawienie zwichnięcia stopy i palców , Szycie rany piersi , Nacięcie/ drenaż skóry/ tkanki podskórnej - inne , Oczyszczenie przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki , Wycięcie martwiczej tkanki , Wycięcie wilgotnej tkanki martwiczej , Oczyszczenie (wycięcie) rany, zakażenia, oparzenia - inne , Urografia z kontrastem jonowym wg cennika diagnost. obrazowej 33. Urografia z kontrastem niejonowym wg cennika diagnost. obrazowej 34. Nakłucie opłucnej punkcja odbarczająca Nakłucie otrzewnej punkcja odbarczająca , Wstrzyknięcie leku do stawu lub więzadeł , Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, poniżej 4 ran , Urografia z infuzją środka moczopędnego wg cennika diagnost. obrazowej 39. Ręczne odprowadzenie wypadniętej macicy , Płukanie przez nefrostomię i pielostomię , Płukanie przez ureterostomię i cewnik moczowodowy , Płukanie przez cystostomię , Płukanie przez inny cewnik moczowy , Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych (do 1 godziny) , Zamknięte nastawienie złamania ze stabilizacją wewnętrzną - paliczki ręki , Otwarte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki , Szycie ścięgna zginacza ręki - inne (zwykłe) ,00 Szycie ścięgna zginacza ręki z rozległym preparowaniem tkanek dłuższym niż ,00 dni 49. Szycie ścięgna ręki - inne , Szycie ścięgna - inne , Zamknięte nastawienie zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego , Szycie mięśnia/powięzi ręki , Szycie mięśnia/powięzi - inne , Usunięcie ciała obcego ze światła przełyku bez nacięcia ,00 zł + cena gastroskopii 55. Usunięcie ciała obcego ze światła żołądka i jelita cienkiego bez nacięcia ,00 zł + cena gastroskopii 56. Zamknięte nastawienie zwichniecia innego określonego stawu , Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego , Usuniecie magnesem ciała obcego z przedniej częsci oka-inne ,00 zł 59. Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, 4 ran i powyżej , TK głowy bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 61. TK twarzoczaszki bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 62. TK szyi bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 63. TK klatki piersiowej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 64. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 65. TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 66. TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 67. TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 68. RTG przełyku z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 69. Fistulografia , USG przezciemiączkowa wg cennika diagnost. obrazowej 71. USG łuku aorty wg cennika diagnost. obrazowej 72. USG transrektalne wg cennika diagnost. obrazowej 73. USG wielomiejscowe wg cennika diagnost. obrazowej 74. Przetoczenie koncentratu płytkowego ,00 + (400,00*ilość jednostek preparatu płytkowego) 75. Znieczulenie całkowite dożylne (do 30 minut) , Sedacja i nadzór intensywny ,00

9 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności III Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 77. Założenie cewnika do tętnicy ,00 zł + cena cewnika 78. Inne nacięcie krtani / tchawicy , Inne zabiegi diagnostyczne krtani , Echokardiografia jam serca , Przeskórna cystostomia , Założenie zewnętrznego stabilizatora kości - inne kości (miednica) , Usunięcie ciała obcego ze skóry i tkanki podskórnej z nacięciem , Cystoureterografia wsteczna wg cennika 85. Echokardiografia , Monitorowanie systemowego ciśnienia tętniczego , Monitorowanie centralnego ciśnienia żylnego , Monitorowanieo ciśnienia tętniczego za pomocą urządzeń analogowych lub cyfrowych ( typu Holter) - Holter RR wg cennika Copernicus PL 89. Wyciąg układu kostnego , Usunięcie ciał obcego ze swiatła tchawicy i oskrzela bez nacięcia , Farmakoterapia dożylna cena leku 92. Przekazanie pacjenta do dalszego leczenia do innego podmiotuleczniczego z użyciem transportu sanitarnego km/cena+cena leków 93. Leczenie bólu,analgosedacja w nagłym zagrożeniu , Uzyskanie dostepu doszpikowego , Farmakoterapia doszpikowa cena leku

10 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności IV Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Wlew czynnika wazopresyjnego ,00 2. Znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym (do 2 godzin) ,00 3. Znieczulenie całkowite dożylne (od 30 minut do 60 minut) ,00 4. Założenie cewnika do żyły centralnej ,00 5. Bronchoskopia interwencyjna ,00 6. Bronchoskopia - inna ,00 7. Drenaż jamy opłucnowej ,00 8. Zamknięty drenaż klatki piersiowej ,00 9. Podwiązanie naczynia krwionośnego - żył kończyny dolnej/górnej , Szycie tętnicy , Szycie żyły , Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - kości nadgarstka/ kości śródręcza , Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - paliczki ręki , Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - paliczki stopy , TK głowy bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 16. TK głowy bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 17. TK tętnic głowy i szyi wg cennika diagnost. obrazowej 18. TK twarzoczaszki bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 19. TK szyi bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 20. TK szyi bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 21. TK perfuzyjna mózgu wg cennika diagnost. obrazowej 22. TK głowy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 23. TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 24. TK klatki piersiowej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 25. TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem z zakontrastowaniem doustnym przełyku wg cennika diagnost. obrazowej 26. TK tętnic klatki piersiowej (w tym aorta) wg cennika diagnost. obrazowej 27. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 28. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 29. TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) wg cennika diagnost. obrazowej 30. TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 31. TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 32. TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 33. Inna TK z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 34. RM głowy bez kontrastu RM głowy bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 36. RM kończyny górnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 37. RM kończyny górnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 38. RM kończyny dolnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 39. RM kończyny dolnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 40. RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 41. RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 42. RM klatki piersiowej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 43. RM klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 44. RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej

11 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności IV Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez kontrastu RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez kontrastu RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez kontrastu i z kontrastem RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez kontrastu i z kontrastem RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej 50. RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 51. RM szyi bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 52. RM szyi bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 53. RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 54. Wentylacja wspomagana przez rurkę intubacyjną , Przetoczenie pełnej krwi w innych przypadkach Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych Przetoczenie osocza - inne ,00 + (270,00*ilość przetoczonej krwi w opak. 500 ml) 50,00 + (180,00*ilość jednostek ME) 50,00 + (180,00*ilość jednostek osocza) 58. Przetoczenie środków zastępczych osocza ,00 zł + cena preparatu 59. TK kończyny górnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 60. TK kończyny górnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 61. TK kończyny dolnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 62. TK kończyny dolnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 63. RM kanału rdzeniowego rdzeń kręgowy wg cennika diagnost. obrazowej 64. RM kanału rdzeniowego kręgosłup wg cennika diagnost. obrazowej 65. RM twarzy wg cennika diagnost. obrazowej 66. RM oczodołu wg cennika diagnost. obrazowej 67. Wymuszona przerywana wentylacja (IMV) ,00 68 Transfuzja przy wykrwawieniu ,00 + (270,00*ilość przetoczonej krwi w opak. 500 ml) + (180,00*ilość jednostek ME) + (400,00*ilość jednostek preparatu płytkowego) + (180,00*ilość jednostek osocza) 69 Przywrócenie rytmu zatokowego (kardiowersja elektryczna) ,00 Realizacja transpotru sanitarnego tam i z powrotem ( na terenie i poza terenem Trójmiasta): cena za 1 km = 2,50 zł 70 Realizacja transportu sanitarnego W przypadku realizacji transpotru sanitarnego pomiędzy lokalizacjami Copernicus PL Sp. z o.o. opłata nie jest pobierana 71 Zewnętrzna kardiowersja ,00 72 Intubacja ,00 73 Defibrylacja ,00 74 Resuscytacja ręczna ,00 75 Sztuczne oddychanie z użyciem maski tlenowej ,00 76 Inna stała tracheostomia ,00

12 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności IV Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 77 Nakłucie otrzewnej pobranie materiału do analiz ,00 78 USG naczyń szyi doppler wg cennika diagnost. obrazowej 79 USG przezczaszkowa doppler wg cennika diagnost. obrazowej 80 USG naczyń nerkowych doppler wg cennika diagnost. obrazowej 81 Badanie USG zakrzepicy żył głębokich wg cennika diagnost. obrazowej 82 USG naczyń narządów miąższowych - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 83 USG naczyń kończyn górnych - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 84 USG naczyń kończyn dolnych - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 85 USG innych obszarów układu naczyniowego - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 86 Leki P49 wg cennika badań lab. 87 Lotne związki organiczne P51 wg cennika badań lab. 88 Nacięcie zmiany ropnej ,00 89 Tracheostomia czasowa ,00 90 Arteriografia o innej lokalizacji wg cennika 91 Monitorowanie rzutu serca inną techniką ,00 92 Badania bakteriologiczne,wirusologiczne S-WX wg cennika

13 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności V Lp. Nazwa procedury Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta 1 Tomografia komputerowa - inne wg cennika diagnost. obrazowej 2. Leczenie pacjenta w SOR co najmniej 24H Suma wykonanych procedur 3. Założenie cewnika czasowego do dializy Suma wykonanych procedur 4. Ciągłe leczenie nerkozastępcze wg TISS 5. Endoskopowe opanowania krwawienia z przełyku ,00 6. Endoskopowe opanowania krwawienia żołądek/dwunastnica ,00 7. Kolonoskopia-inne ,00 8. Fiberosigmoidoskopia ,00 9. Poród samoistny bez nacięcia krocza , Poród samoistny z nacięcia krocza i nastepnym zszyciem , Położnicza tamponada macicy lub pochwy , Wyciąg za czaszkę za pomocą klamry Crutchfielda , Podanie leku trombolitycznego trzeciej generacji jgp 14. Czasowa stymulacja elektodą zewnętrzną , Stymulacja elektrodą endokawitarną ,00

14 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Kategoria czynności VI Lp. Nazwa procedury Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta 1 Inna wentylacja mechaniczna - inne ,00 2 Ciągła wentylacja przez tracheostomię ,00 3 Prowadzenie resuscytacji krążeniowo - oddechowo - mózgowej na stanowisku intensywnej terapii ,00zł / za dobę 4 Kraniotomia-inne jgp 5 Torakotomia zwiadowcza jgp 6 Kraniotomia z usunięciem krwiaka nadtwardówkowego jgp 7 Oddychanie z przerywanym ciśnieniem dodatnim (IPPB) ,00 zł/ h + cena leku

15 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN HEMATOLOGIA 1 MORFOLOGIA KRWI 3,30 3 OCENA MIKROSKOPOWA SZPIKU 234,00 2 ODCZYN BIERNACKIEGO 2,70 4 RETIKULOCYTY 5,40 5 WZÓR ODSETKOWY LEUKOCYTÓW 4,50 BADANIE KRZEPLIWOŚCI 1 ANTYKOAGULANT TOCZNIA LA 81,00 2 ANTYTROMBINA III 16,20 3 APCR 135,00 4 APTT 3,60 5 CZAS TROMBINOWY 5,40 6 CZYNNIK IX UKŁ. KRZEPNIĘCIA 144,00 7 CZYNNIK KRZEP XI 216,00 8 CZYNNIK V LEIDEN MUTACJA 360,00 9 CZYNNIK V UKŁ. KRZEPNIĘCIA 225,00 10 CZYNNIK VIII UKŁ. KRZEPNIĘCIA 144,00 11 CZYNNIK vwf UKŁ. KRZEPNIĘCIA 144,00 12 D-DIMER 27,00 13 FIBRYNOGEN 7,20 14 INR PT 5,40 15 PŁYTKI KRWI NA CYTRYNIAN 5,40 BIOCHEMIA 1 17-KS 183, OHKS 153, OHPRG 45,00 4 ACTH 72,00 5 ALAT 1,80 6 ALBUMINA 1,80 7 AMONIAK 23,40 8 AMYLAZA 1,80 9 ASO 9,00 10 AspAT 1,80 11 BIAŁKO CAŁKOWITE 1,80 12 BILIRUBINA BEZP. 1,80 13 BILIRUBINA CAŁ. 1,80 14 BNP-pro 99,00 15 CERULOPLAZMINA 21,60 16 CHLORKI 1,80 17 CHOLESTEROL 1,80 18 CK 1,80 19 CKMB MASS 12,60 20 C-PEPTYD 45,00 21 CRP 3,60 22 DHEA-s 45,00 23 DIGOKSYNA 46,80 24 ETANOL 14,40 25 FERRYTYNA 12,60 26 FOSFATAZA ALKALICZNA 1,80 27 FOSFOR 1,80 28 GGTP 1,80 29 GLUKOZA 1,80 30 HbA1C 14,40 31 HDL CHOLESTEROL 3,30 32 IMMUNOGLOBULINA A 10,80 33 IMMUNOGLOBULINA E 9,00 34 IMMUNOGLOBULINA G 10,80 35 IMMUNOGLOBULINA M 10,80 36 INSULINA 32,40 37 KARBAMAZEPINA (AMIZEPINA) 43,20 38 KARBOKSYHEMOGLOBINA 16,20 39 KLIRENS KREATYNINY 3,60 40 KORTYZOL 21,60 41 KREATYNINA 1,80 42 KSYLOZA 108,00 43 KWAS MOCZOWY 1,80

16 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 44 KWAS WALPROINOWY 43,20 45 LDH 1,80 46 LDL CHOLESTEROL 0,20 47 LIPAZA 2,60 48 MAGNEZ 1,80 49 MIKROALBUMINURIA 9,00 50 MOCZNIK 1,80 51 POTAS 1,80 52 PROFIL LIPIDOWY 5,40 53 PROKALCYTONINA 81,00 54 PROTEINOGRAM 16,20 55 RÓWNOWAGA KWASOWO ZASADOWA 10,80 56 SÓD 1,80 57 TIBC 3,60 58 TRANSFERYNA 9,00 59 TRIGLICERYDY 1,80 60 TROPONINA T 14,40 61 VIT B12 21,60 62 WAPŃ 1,80 63 WITAMINA D3 72,00 64 WITAMINA A 117,00 65 WITAMINA D3 (1,25) 163,80 66 WITAMINA E 117,00 67 ŻELAZO 1,80 ANALITYKA OGÓLNA 1 ALFA1-ANTYTRYPSYNA-KAŁ 118,80 2 AMFETAMINA 9,00 3 AMYLAZA W MOCZU 5,40 4 ANALIZA JAKOŚĆ.KAMIENI NERK. 100,80 5 BAD.PŁYNU MÓZG-RDZEN. 16,20 6 BADANIE OGÓLNE MOCZU 3,60 7 BADANIE PŁYNU 18,00 8 BARBITURANY 9,00 9 BENZODIAZEPINY 9,00 10 BIAŁKO BENCE-JONESA 135,00 11 DOBOWA UTRATA BIAŁKA Z MOCZEM 7,20 12 ECSTASY 9,00 13 FENCYKLIDYNA 9,00 14 FOSFOR W MOCZU 3,60 15 KAŁ BAD.PARAZYTOLOGICZNE 9,00 16 KAŁ-BAD.OGÓLNE 9,00 17 KAŁ-HELIKOBACTER PYLORI ANTYG 63,00 18 KAŁ-KREW UTAJONA 16,20 19 KOKAINA 9,00 20 KORTYZOL W MOCZU 81,00 21 KREATYNINA W MOCZU 3,60 22 LAMBLIA GIARDIA W KALE 16,20 23 MAGNEZ W MOCZU 3,60 24 MARIHUANA 12,60 25 METADON 9,00 26 METAMFETAMINA 12,60 27 MOCZNIK W MOCZU 3,60 28 NARKOTYKI 8 RODZ. 72,00 29 NARKOTYKI-9 RODZAJÓW 72,00 30 OPIATY W MOCZU 12,60 31 POTAS MOCZ 3,60 32 SÓD MOCZ 3,60 33 WAPŃ W MOCZU 3,60 SEROLOGIA GRUPY KRWI 1 BTA 14,40 2 GRUPA KRWI 1X 27,00 3 KONSULTACJA RCKiK 450,00 4 KWALIF. DO POD IMMUNO ANTY D 39,60 5 PRÓBA KRZYŻOWA 28,80 6 PTA ( W TYM P/CIAŁA ANTY D) 21,60 SEROLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH 1 ANTY HAV TOTAL 45,00

17 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 2 ANTY HBc 43,20 3 ANTY HBe 45,00 4 ANTY HBs 21,60 5 ANTY HCV 23,40 6 ANTYG. PNEUMOKOK MOCZ 63,00 7 ANTY-HAV IGM 63,00 8 ASPERG.-GALAKTOM. (t.platelia) 117,00 9 BĄBLOWIEC-PRZECIWCIAŁA 162,00 10 BORDETELLA PERTUSIS IGA 48,60 11 BORDETELLA PERTUSIS IGG 48,60 12 BORDETELLA PERTUSIS IGM 48,60 13 BORELIOZA IGG 27,00 14 BORELIOZA IGG-PMR 27,00 15 BORELIOZA IGM 28,80 16 BORELIOZA IGM -PMR 28,80 17 BORELIOZA INDEX 28,80 18 CANDIDA ANTYGEN 117,00 19 CHLAMYDIA PNEUMONIAE IG A 39,60 20 CHLAMYDIA PNEUMONIAE IG G 39,60 21 CHLAMYDIA PNEUMONIAE IG M 39,60 22 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IG G 39,60 23 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IG A 39,60 24 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IG M 39,60 25 CMV AWIDNOŚĆ 162,00 26 CMV G 21,60 27 CMV M 21,60 28 CMV-PCR DNA 234,00 29 COXACKIE IGG 126,00 30 COXACKIE IGM 126,00 31 EBV IGG EBNA 162,00 32 EBV IGG VCA 153,00 33 EBV IGM VCA 153,00 34 EBV-WCZESNY ANTYGEN (EA) 172,80 35 GRUŹLICA-IDENTYFIKACJA 126,00 36 GRUŹLICA-LEKOOPORNOŚĆ ,00 37 HBeAg 36,00 38 HBs Ag 9,00 39 HBV- DNA ILOŚCIOWO 720,00 40 HCV RNA ILOŚCIOWO 720,00 41 HCV RNA JAKOŚCIOWO 234,00 42 HDV-TOTAL 306,00 43 HERPES SIMPL IgG-CSF 63,00 44 HIV 23,40 45 HSV IGM 63,00 46 HSV TYP I DNA- PMR, WYMAZ 261,00 47 HSV-1/2 IGG 63,00 48 LEGIONELLA PNEUMOPH Ag mocz 90,00 49 MB bac-gruźlica automat 216,00 50 MYCOPLASMA PNEUMONIAE IGA 45,00 51 MYCOPLASMA PNEUMONIAE IGG 37,80 52 MYCOPLASMA PNEUMONIAE IGM 37,80 53 PARVOVIRUS B19 DNA 594,00 54 PARVOVIRUS B-19 IGG 99,00 55 PARVOVIRUS B-19 IGM 99,00 56 PCR-GRUŹLICA 540,00 57 PLWOCINA NA BK-POSIEW 126,00 58 RUB G 23,40 59 RUB M 27,00 60 TEST POTWIERDZENIA HBS 21,60 61 TOXO AWIDNOŚĆ 117,00 62 TOXO G 23,40 63 TOXO M 23,40 64 TOXOCAROZA 81,00 65 W-B Borelia IgG 99,00 66 W-B Borelia IgM 99,00 67 WCZESNY ANTYGEN CMV 387,00 68 WIRUS VARICELLA ZOSTER IGM 45,00

18 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 69 WIRUS VARICELLA ZOSTER IGG 45,00 70 YERSINIA- P CIAŁA IGA 72,00 71 YERSINIA- P. CIAŁA IGG 81,00 72 YERSINIA-P. CIAŁA IGM 135,00 ENDOKRYNOLOGIA I WSKAŹNIKI NOWOTWOROWE 1 AFP 21,60 2 ANTY-TG 21,60 3 ANTY-TPO 21,60 4 BETA HCG 14,40 5 CA ,60 6 CA ,40 7 CA ,40 8 CEA 23,40 9 ESTRADIOL 14,40 10 fpsa 32,40 11 FSH 14,40 12 FT3 12,60 13 FT4 9,00 14 LH 23,40 15 PROGESTERON 23,40 16 PROLAKTYNA 16,20 17 PSA 25,20 18 PTH 32,40 19 T3 14,40 20 T4 14,40 21 TESTOSTERON 16,20 22 TSH 7,20 SEROLOGIA 1 FTA (ILOŚCIOWO) 45,00 2 FTA (JAKOŚCIOWO) 45,00 3 ODCZYN USR 5,40 4 ODCZYN WAALER-ROSE 9,00 5 PBD 21,60 6 RF 8,10 7 TPHA 45,00 8 VDRL (ILOŚCIOWO) 36,00 9 VDRL (JAKOŚCIOWO) 7,20 10 WR 7,20 BADANIA INNE 1 ADNase B 68,40 2 ALDOSTERON 63,00 3 AMH ANTY MULLER HORMON 144,00 4 AMINOFILINA (TEOFILINA) 171,00 5 ANA-3 IMMUNOBLOTING 144,00 6 ANDROSTENDION 54,00 7 ANTYDEPRESANTY TRICYKL. MOCZ 9,00 8 ANTYTRYPSYNA 18,00 9 BAT - DEGRANULACJA BAZOFILI 450,00 10 BIAŁKO C W OSOCZU 99,00 11 BIAŁKO S W OSOCZU 99,00 12 C1 INHIBIT. ESTERAZY AKTYWNOŚĆ 162,00 13 C1q DOPEŁNIACZA 120,60 14 C3 DOPEŁNIACZA 36,00 15 C4 DOPEŁNIACZA 36,00 16 CHOROBA WILSONA- BAD.GENET. 360,00 17 CHROM 135,00 18 CYKLOSPORYNA A 90,00 19 CYNK W SUROWICY 63,00 20 CZAS OKLUZJI 311,40 21 DQ2 DQ8 432,00 22 ELASTAZA 1 270,00 23 ERYTROPOETYNA 95,40 24 F2 MLEKO KROWIE 37,80 25 FOSFATAZA ALKALICZNA GRANUL. 99,00 26 FOSFATAZA ALKALICZNA-IZOENZYMY 54,00 27 GASTRYNA 153,00 28 GC/MS KW ORGAN MOCZ 378,00

19 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 29 GENTAMYCYNA (ILOŚĆ) 117,00 30 GLIKOL ETYLENOWY W MOCZU 171,00 31 GLIKOL ETYLENOWY W SUR 171,00 32 GLIKOZAMINOGLIKANY W MOCZU 315,00 33 HAPTOGLOBINA 36,00 34 HEMOGLOBINA WOLNA 66,60 35 HEMOGLOBINA W MOCZU 66,60 36 HLA B ,00 37 HOMOCYSTEINA 75,60 38 HORMON WZROSTU 45,00 39 IMMUNOFENOTYPIZACJA SZ/K 720,00 40 IMMUNOFIKSACJA (SUR) 162,00 41 IMMUNOGL. PODKLASA IGG1 108,00 42 IMMUNOGL. PODKLASA IGG3 108,00 43 IMMUNOGL.PODKLASA IGG2 108,00 44 IMMUNOGL.PODKLASA IGG4 108,00 45 IMMUNOHISTOCH.BADANIE TKANEK 99,00 46 KALCYTONINA 81,00 47 KARNITYNA W MOCZU 306,00 48 KARNITYNA W+C W SUROWICY 612,00 49 KRIOGLOBULINY-WYKRYWANIE 32,40 50 KWAS DELTA-AMINOLEWULINOWY 162,00 51 KWAS FOLIOWY 32,40 52 KWAS MLEKOWY 16,20 53 KWAS WANILINOMIGDAŁOWY W MOCZU 99,00 54 KWASY ŻÓŁCIOWE 86,40 55 KWASY TŁUSZCZOWE (C22-C26) 342,00 56 LAKTOZA 162,00 57 LIT 9,00 58 METANOL W SUROWICY 171,00 59 METHEMOGLOBINA 14,40 60 MIEDŹ W MOCZU 149,40 61 MIEDŹ W SUROWICY 81,00 62 MUTACJA GENU PROTR A 306,00 63 NIKIEL 154,80 64 OSMOLALNOŚĆ AMG 39,60 65 OSMOLALNOŚĆ SUROWICY 39,60 66 P/CIAŁA ANTY PF4 144,00 67 P/CIAŁA ANTY SCL 70 52,20 68 P/CIAŁA ANTY SSA 32,40 69 P/CIAŁA ANTY SSB 50,40 70 P/CIAŁA ANTY-Hu 140,40 71 P/CIAŁA GRANULOCYTARNE ANCA 63,00 72 P/CIAŁA P ENDOMYSIUM EMA 72,00 73 P/CIAŁA P NATYWNEMU DNA(DS DNA 36,00 74 P/CIAŁA P.B2 GLIKOPROTEINIE I 162,00 75 P/CIAŁA P/CHOR.KOCIEGO PAZURA 144,00 76 P/CIAŁA P/GLIADYNIE IGA 32,40 77 P/CIAŁA P/GLIADYNIE IGG 32,40 78 P/CIAŁA P/MIĘŚN. GŁADKIM 68,40 79 P/CIAŁA P/ŚRÓDBŁONKOM NACZYŃ 135,00 80 P/CIAŁA P-KARDIOLIPINIE IGA 50,40 81 P/CIAŁA P-KARDIOLIPINIE IGG 50,40 82 P/CIAŁA P-KARDIOLIPINIE IGM 50,40 83 P/DEKARB.KW.GLUT(GAD) 99,00 84 P/JADROWE ANA-HEP-2 86,40 85 P/MITOCHONDRIALNE (AMA) 66,60 86 P/MITOCHONDRIALNE AMA M2,M4,M9 306,00 87 P/PNEUMOCISTIS CARINI 167,40 88 P/P-TRANSGLUTAMINAZIE TK. IGA 41,40 89 P/P-TRANSGLUTAMINAZIE TK IGG 43,20 90 P/SERCOWE 32,40 91 P/TYPU PEMPHIGOID(BMZA) 108,00 92 P/TYPU PEMPHIGUS (PA) 136,80 93 PANEL MIESZANY 126,00 94 PANEL ODDECHOWY 126,00 95 PANEL PEDIATRYCZNY 126,00

20 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 96 PANEL POKARMOWY 126,00 97 PARACETAMOL W SUROWICY 153,00 98 P-CIAŁA ASCA 63,00 99 P-CIAŁA P / WYSPOM TRZUSTKI 216, P-CIAŁA P AKWAPORYNIE 4 243, P-CIAŁA P CYTRULINOWE 63, P-CIAŁA P RĄBKOWI SZCZOT-ABB 99, P-CIAŁA P/JĄDROWE (ANA) 32, P-CIAŁA P/KOM. OKŁADZINOWYM 109, P-CIAŁA P/MIKROSOMALNE LKM 64, P-CIAŁA P/NRNP 117, P-CIAŁA P/PŁYTKOWE AUTOPRZECI 900, P-CIAŁA P-CZYNNIKOWI WEW.(AIF) 72, PHENYTOINA 81, PMR PRĄŻKI OLIGOKLONALNE 140, PMR-ELEKTROFOREZA 162, PMR-IGG 16, PMR-IGM 25, PORFIRYNY-ILOŚCIOWO (PBG,ALA) 162, PORFIRYNY-PANEL 162, PORFOBILINOGEN 162, QUANTI FERON-TB 291, RENINA 216, STERYDY PROFIL W MOCZU 432, SUBPOP.LIMF. TCD3/CD4/CD8/B/NK 621, SUBPOPULACJE LIMFOC. CD4/CD8 342, TACROLIMUS (PROGRAF) 216, TANDEM MS 423, TEST BALUDY 207, THIOPENTAL KREW ILOŚCIOWO 180, TRANSFERYNA IZOFORMY CD-GS 162, TRYPSYNA 126, TRYPTAZA 171, TYREOGLOBULINA 32, WANKOMYCYNA 81, WAZOPRESYNA (ADH) 180, ZARODNIKI GZRYBÓW-POPŁUCZYNY 243,00 MIKROBIOLOGIA 1 BADANIE CZYSTOŚCI MIKROBIOLOGICZNEJ POWIETRZA (METODA SEDYMENTACYJNA ) 14,40 2 BADANIE CZYSTOŚCI MIKROBIOLOGICZNEJ ŚRODOWISKA - WYMAZ 14,40 3 BADANIE CZYSTOŚCI MIKROBIOLOGICZNEJ ŚRODOWISKA - METODA ODCISKOWA 14,40 4 BADANIE CZYSTOŚCI POCHWY 10,80 5 BADANIE POPŁUCZYN Z ŻOŁĄDKA DODATNI 32,40 6 BADANIE POPŁUCZYN Z ŻOŁĄDKA UJEMNY 14,40 7 BADANIE ŚRODOWISKA SZPITALNEGO - POPŁUCZYNY (METODA ILOŚCIOWA) 14,40 8 BADANIE W KIERUNKU ACINETOBACTER BAUMANII 25,20 9 BADANIE W KIERUNKU CHLAMYDIA TRACHOMATIS 66,60 10 BADANIE W KIERUNKU DERMATOFITÓW 63,00 11 BADANIE W KIERUNKU NOSICIELSTWA STAPHYLOCOCCUS AUREUS DODATNI 14,40 12 BADANIE W KIERUNKU NOSICIELSTWA STAPHYLOCOCCUS AUREUS UJEMNY 14,40 13 BADANIE W KIERUNKU WIRUSA GRYPY TYPU A I B 16,20 14 POSIEW KAŁU W KIERUNKU CAMPYLOBACTER 32,40 15 POSIEW KAŁU W KIERUNKU DROŻDŻAKÓW DODATNI 21,60 16 POSIEW KAŁU W KIERUNKU DROŻDŻAKÓW UJEMNY 14,40 17 POSIEW KAŁU W KIERUNKU ENTEROKRWOTOCZNEJ E.COLI (EHEC) 39,60 18 POSIEW KAŁU W KIERUNKU ENTEROPATOGENNEJ E.COLI(EPEC) 39,60 19 POSIEW KAŁU W KIERUNKU SALMONELLA, SHIGELLA DODATNI 16,20 20 POSIEW KAŁU W KIERUNKU SALMONELLA, SHIGELLA UJEMNY 10,80 21 POSIEW KAŁU W KIERUNKU YERSINIA 39,60