FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (młodzież kandydaci do Programu Szlifowanie Diamentów) Tytuł projektu Organizator Akademia Młodych Odkrywców 2.0 z pasji do nauki!, POWR.03.01.00-00-U045/17 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Stanisława Staszica w Pile Uzupełnia osoba przyjmująca dokument Nr formularza: AMO/SD/ /2019. Data wpływu: Podpis osoby przyjmującej I. DANE OSOBOWE KANDYDATA Wszystkie pola muszą być wypełnione. Prosimy o czytelne wypełnianie formularza / imiona Data urodzenia: dzień / miesiąc / rok Płeć II. DANE KONTAKTOWE W polu adres należy podać miejsce faktycznego zamieszkania. Zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Gmina Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo Telefon e-mail III. WYKSZTAŁCENIE Należy podać poziom ukończonego wykształcenia Wykształcenie niższe niż podstawowe Wykształcenie podstawowe Wykształcenie gimnazjalne Wykształcenie ponadgimnazjalne Wykształcenie policealne Wykształcenie wyższe IV. STATUS UCZESTNIKA NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Osoba bierna zawodowo - ucząca się Inne, jakie Nazwa szkoły V. INFORMACJA O MIEJSCU KSZTAŁCENIA
Adres szkoły (ulica, nr budynku, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość) VI. POZOSTAŁE INFORMACJE Oświadczam, że kandydat jest: Osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osobą z niepełnosprawnościami Osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej Proszę zaznaczyć Państwa wybór tak / nie / odmowa podania informacji tak / nie tak / nie / odmowa podania informacji tak / nie / odmowa podania informacji VII. INFORMACJE I OŚWIADCZENIA Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, że: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Stanisława Staszica w Pile, ul. Podchorążych 10, 64-920 Piła. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez e-mail: iod@pwsz.pila.pl. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rekrutacji kandydatów do Akademii Młodych Odkrywców. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest udzielona przez Panią / Pana zgoda. Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu zakończenia postępowania rekrutacyjnego, a w przypadku przyjęcia do Akademii Młodych Odkrywców przez okres realizacji i rozliczenia projektu Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki! na podstawie odrębnej zgody. W zakresie Pani / Pana danych osobowych posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego, cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. Podanie danych osobowych jest wymogiem niezbędnym w celu ubiegania się o przyjęcie do Akademii Młodych Odkrywców. W przypadku niepodania danych ubieganie się o przyjęcie do Akademii Młodych Odkrywców jest niemożliwe. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich oraz mojego dziecka danych osobowych w celu rekrutacji do Akademii Młodych Odkrywców. Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach Akademii Młodych Odkrywców PWSZ w Pile oraz oświadczam, że: 1. Zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie "Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki!" i akceptuje wszystkie jego postanowienia. 2. Zgłaszany kandydat jest uczniem / uczennicą szkoły działającej w gminie Piła. 3. Zgłaszam kandydata (dziecko) do udziału w projekcie "Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki!" i deklaruję jego udział we wszystkich zaproponowanych mu formach wsparcia w projekcie. Ponadto oświadczam, że: na zajęcia/z zajęć w ramach Akademii Młodych Odkrywców w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej im. Stanisława Staszica w Pile moje dziecko, na moją odpowiedzialność, będzie przychodzić/wychodzić bez mojej opieki VIII. ZAŁĄCZNIKI Dokument potwierdzający zakwalifikowanie się co najmniej do etapu rejonowego konkursów w zakresie nauk matematycznoprzyrodniczych (chemia, biologia, fizyka, matematyka) organizowanych przez Kuratorium Oświaty lub potwierdzenie zostania laureatem konkursu w zakresie nauk matematyczno-przyrodniczych (przyroda, chemia, biologia, fizyka, matematyka) organizowanego przez Gminę Piła, lub potwierdzenie uzyskania na świadectwie szkolnym (wydanym w roku szkolnym poprzedzającym uczestnictwo w projekcie) oceny bardzo dobre i/lub celujące z co najmniej dwóch przedmiotów: przyroda, chemia, biologia, fizyka, matematyka... Data. Czytelny podpis opiekuna prawnego kandydata
Tytuł projektu Organizator Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki!, POWR.03.01.00-00-U045/17-00 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Stanisława Staszica w Pile Załącznik nr 3 Deklaracja uczestnictwa małoletni uczestnicy projektu Dane osobowe: Dane małoletniego uczestnika projektu Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki! DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Dane rodzica / opiekuna prawnego uczestnika 1. Oświadczam, że jestem rodzicem / opiekunem prawnym dziecka wymienionego powyżej. 2. Oświadczam, że dziecko wymienione powyżej spełnia kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie, ponieważ jest (zaznaczyć właściwe): X dzieckiem w wieku 6-12 lat uczęszczającym do szkoły na terenie Gminy Piła (uczestnik Akademii Młodych Odkrywców) dzieckiem, które skończyło 14 lat i nie ukończyło 16 roku życia, uczęszczającym do szkoły na terenie Gminy Piła, które zakwalifikowało się co najmniej do etapu rejonowego konkursów w zakresie nauk matematycznoprzyrodniczych (chemia, biologia, fizyka, matematyka) organizowanych przez Kuratorium Oświaty lub zostało laureatem konkursu w zakresie nauk matematyczno-przyrodniczych (przyroda, chemia, biologia, fizyka, matematyka) organizowanego przez Gminę Piła, lub uzyskało na świadectwie szkolnym (wydanym w roku szkolnym poprzedzającym uczestnictwo w projekcie) oceny bardzo dobre i/lub celujące z co najmniej dwóch przedmiotów: przyroda, chemia, biologia, fizyka, matematyka (uczestnik Programu Szlifowanie Diamentów ) 3. Deklaruję udział dziecka w projekcie Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki!, nr projektu POWR.03.01.00-00-U045/17-00. 4. Zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 5. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt pt. Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki! jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 i jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa. 6. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć i filmów z moim wizerunkiem, wykonywanych podczas działań realizowanych w ramach Projektu dla celów promocyjnych Projektu. 7. Zobowiązuję się do uczestnictwa w monitoringu Projektu, w szczególności do wypełnienia niezbędnych ankiet i formularzy, zgodnie z 7 Regulaminem Projektu. 8. Dane podane w dokumentach składanych w trakcie rekrutacji do projektu, w tym w niniejszej deklaracji, w formularzu zgłoszeniowym oraz w oświadczeniu dotyczącym danych osobowych są zgodne z prawdą - jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z Kodeksu Karnego. (data i czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego uczestnika projektu) Data rozpoczęcia udziału w projekcie (DD-MM-RRRR) wypełnia Organizator
Załącznik nr 2 do Regulaminu Oświadczenie dotyczące danych osobowych OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) W związku z przystąpieniem do projektu pn. Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki! przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki!, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47a, 00-695 Warszawa (nazwa i adres właściwej Instytucji Pośredniczącej), beneficjentowi realizującemu projekt - Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Stanisława Staszica w Pile, ul. Podchorążych 10, 64-920 Piła (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu nie dotyczy (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. W celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie moje dane osobowe takie jak imię (imiona), nazwisko, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie, data zakończenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS, którego administratorem jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie 1 : 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), 4) ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.). Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47a, 00-695 Warszawa (nazwa i adres właściwej Instytucji Pośredniczącej), beneficjentowi realizującemu projekt - Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Stanisława Staszica w Pile, ul. Podchorążych 10, 64-920 Piła (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu nie dotyczy (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą 1 Przetwarzanie danych osobowych w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS dotyczy sytuacji, w której umowa o dofinansowanie projektu została zawarta z Beneficjentem przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej lub Wojewódzki Urząd Pracy.
zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 9. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 10. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 11. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 12. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iod@miir.gov.pl lub adres poczty iod@pwsz.pila.pl. 13. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 14. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia. Dane małoletniego uczestnika projektu Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki! Dane rodzica / opiekuna prawnego uczestnika Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że jestem rodzicem / opiekunem prawnym dziecka wymienionego powyżej... MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS OPIEKUNA PRAWNEGO