Część V SIWZ Wzory formularzy 1 Oferta Spis formularzy 2 Wykaz części zamówienia, których realizację Wykonawca powierzy innym podmiotom 3 Pełnomocnictwo do reprezentowania Wykonawców występujących wspólnie 4 Wykaz wykonanych lub wykonywanych usług, świadczeń okresowych lub ciągłych 5 Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych 6 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 ustawy PZP
Oferta (miejscowość, data) Nawiązując do ogłoszenia opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej na zadanie pn. Sprzedaż energii elektrycznej w 2017 roku Odbiorcom Końcowym V Grupy Zakupowej Związku Gmin Śląska Opolskiego, (nr ref. ZP.271.1.2.2016) składam poniższą ofertę wraz z wymaganymi dokumentami. 1) Dane Wykonawcy/Wykonawcy, reprezentującego występujących wspólnie Wykonawców (*) Nazwa: Adres: Adres korespondencyjny: Województwo: Imię, nazwisko i funkcja osoby (osób) reprezentującej Wykonawcę, która przystąpi do podpisania umowy: Adres poczty elektronicznej: Adres strony internetowej: Numer telefonu: Numer faksu: REGON: NIP: Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację umowy (osoba kontaktowa): (*) proszę niepotrzebne skreślić lub Wykonawców
2) Oferowane ceny jednostkowe Lp. 1 2 3 4 5 6 Rodzaj taryfy Cena dostawy energii elektrycznej Cena dostawy energii elektrycznej Taryfa B11 (jednostrefowa) Taryfa B21 (jednostrefowa) Taryfa B22 (dwustrefowa) Cena dostawy energii elektrycznej w I strefie czasowej (szczyt) Cena dostawy energii elektrycznej w II strefie czasowej (pozaszczyt) Taryfa B23 (trójstrefowa) Cena dostawy energii elektrycznej w pierwszej I czasowej (szczyt przedpołudniowy) Cena dostawy energii elektrycznej w II strefie czasowej (szczyt popołudniowy) Cenę dostawy energii elektrycznej w III strefie czasowej (pozostałe godziny doby) Cenę dostawy energii elektrycznej ; Taryfy C11 (jednostrefowa) Taryfy C12a (dwustrefowa) Cenę dostawy energii elektrycznej w I strefie czasowej (szczyt) Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (pozaszczyt) Cena jednostkowa netto brutto lub Wykonawców
Lp. 7 8 9 10 11 12 Rodzaj taryfy Taryfy C12b (dwustrefowa) Cenę dostawy energii elektrycznej w I strefie czasowej (dzień) Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (noc) ; Cenę dostawy energii elektrycznej Taryfy C21 (jednostrefowa) Taryfy C22a (dwustrefowa) Cenę dostawy energii elektrycznej w I strefie czasowej (szczyt) Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (pozaszczyt) Taryfy C22b (dwustrefowa) Cenę dostawy energii elektrycznej w I strefie czasowej (dzień) Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (noc) ; Cenę dostawy energii elektrycznej Taryfy G11 (jednostrefowa) Taryfy G12 (dwustrefowa): Cenę dostawy energii elektrycznej w pierwszej strefie czasowej (dzień) Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (noc) Cena jednostkowa netto brutto 13 Taryfy G12g (dwustrefowa): Cenę dostawy energii elektrycznej w I strefie czasowej (dzień) Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (noc) lub Wykonawców
Lp. 14 15 16 Rodzaj taryfy Cenę dostawy energii elektrycznej Taryfy O11 (D11) (jednostrefowa) Taryfy O12(dwustrefowa): Cenę dostawy energii elektrycznej w I strefie czasowej (dzień) Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (noc) ; Cenę dostawy energii elektrycznej ; Taryfy R: Cena jednostkowa netto brutto 3) Oferowany czas realizacji zadania. Oświadczam, że całość przedmiotu zamówienia zostanie wykonana w czasie określonym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 4) Oświadczenia Oświadczam, że jestem związany ofertą na okres 60 dni, licząc od ostatecznego terminu złożenia oferty. 5) Deklaracja wykonawcy Deklaruję, że dopuszczam możliwość elektronicznego obiegu faktur Brak informacji oznaczała, że wykonawca nie dopuszcza takiej możliwości 6) Do oferty załączono następujące dokumenty: Wykaz części zamówienia, których realizację Wykonawca zamierza powierzyć innym podmiotom Oryginał dokumentu ustanawiającego upoważnienie osoby lub osób, które podpisały ofertę do reprezentowania wykonawcy Oryginał dokumentu ustanawiającego pełnomocnika do reprezentowania w postępowaniu występujących wspólnie wykonawców albo do reprezentowania i zawarcia umowy, o którym mowa w art. 23 ust. 2 ustawy PZP (w przypadku wspólnego ubiegania się wykonawców o zamówienie publiczne) oraz następujące oświadczenia i dokumenty potwierdzające spełnienie warunków uczestnictwa i niepodleganiu wykluczeniu z postępowania: Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Koncesja, zezwolenie lub licencja (dokument potwierdzający posiadanie uprawnień do prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie obrotu energia elektryczna, wydaną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetycznej, na podstawie art. 32 ustawy Prawo Energetyczne, to jest: aktualna koncesja, wydaną przez Prezesa URE) Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych dostaw, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Opłacona polisa, a w przypadku jej braku, inny dokument potwierdzający, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia lub Wykonawców
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 ustawy PZP Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert Aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy, wystawioną nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert Aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy, wystawioną nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert Aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 10 i 11 ustawy, wystawioną nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert Dokument wystawiony w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania potwierdzający, że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości - wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert (dotyczy podmiotów zagranicznych) Dokument wystawiony w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania potwierdzający, że nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert (dotyczy podmiotów zagranicznych) Dokument wystawiony w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania potwierdzający, że nie orzeczono wobec niego zakazu ubiegania się o zamówienie - wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert (dotyczy podmiotów zagranicznych) Zaświadczenie właściwego organu sądowego lub administracyjnego miejsca zamieszkania albo zamieszkania osoby, której dokumenty dotyczą, w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy - wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert - albo oświadczenie złożone przed notariuszem, właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, jeżeli w miejscu zamieszkania osoby lub w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się takiego zaświadczenia (dotyczy podmiotów zagranicznych) Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów albo informacji o tym, że nie należy do grupy kapitałowej oraz dodatkowo: Informacja, o której mowa w art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych, dotycząca tzw. mechanizmu odwróconego (odwrotnego) obciążenia podatkiem VAT lub Wykonawców
(miejscowość, data) Wykaz części zamówienia, których realizację Wykonawca zamierza powierzyć innym podmiotom. Nazwa wykonawcy lub wykonawcy, reprezentującego występujących wspólnie Wykonawców (*) L.p. Zakres robót 1 2 3 (*) proszę niepotrzebne skreślić lub Wykonawców
(miejscowość, data) Pełnomocnictwo do reprezentowania Wykonawców występujących wspólnie My niżej podpisani, występujący wspólnie Wykonawcy w postępowaniu przetargowym na wykonanie zadania p/n: Sprzedaż energii elektrycznej w 2017 roku Odbiorcom Końcowym V Grupy Zakupowej Związku Gmin Śląska Opolskiego ustanawiamy : Firma i adres Wykonawcy reprezentującego występujących wspólnie Wykonawców jako pełnomocnika (Partnera Wiodącego) do reprezentowania Nas w postępowaniu/reprezentowania Nas w postępowaniu i do podpisania umowy w sprawie niniejszego zamówienia (*) Jednocześnie oświadczamy, że zgodnie z przepisem art. 141 ustawy Prawo zamówień publicznych ponosimy solidarną odpowiedzialność za wykonanie umowy i wniesienie zabezpieczenia należytego wykonania umowy, 1 2 3 4 Lp. Nazwa Wykonawcy Podpis osoby lub osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcę (*) niepotrzebne proszę skreślić
Wykaz wykonanych lub wykonywanych usług, świadczeń okresowych lub ciągłych Nazwa i adres wykonawcy, który był wykonawcą poniżej wyszczególnionych robót budowlanych L.p. Nazwa i szczegółowy opis zadania (w tym informacja o ilości punktów PPE, ilości energii i długości obowiązywania) Wartość zadania (brutto) [zł] Data wykonania (termin zakończenia) Odbiorca usługi Referencje nr strona 1 2 3 4 5 6 1 2 Do dokumentu załączono opinie potwierdzające należyte wykonanie wskazanych zadań.
Oświadczenie Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Niniejszym, działając w imieniu i z upoważnienia Wykonawcy /Wykonawców występujących wspólnie (*) : 1 2 3 Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców występujących wspólnie oświadczam, że na dzień złożenia oferty podmiot (podmioty) który reprezentuję: 1) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. 2) posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie zapewniające prawidłową realizację zamówienia; 3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym zapewniającym prawidłową realizację zamówienia 4) dysponuje osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 5) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. (*) niepotrzebne proszę skreślić lub Wykonawców
Oświadczenie (miejscowość, data) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 ustawy PZP Niniejszym, działając w imieniu i z upoważnienia Wykonawcy: Nazwa i adres wykonawcy oświadczam, że na dzień złożenia oferty podmiot który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w przypadkach określonych w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.
Oświadczenie (miejscowość, data) Informacja, o której mowa w art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych, dotycząca tzw. mechanizmu odwróconego (odwrotnego) obciążenia podatkiem VAT. Niniejszym, działając w imieniu i z upoważnienia Wykonawcy: Nazwa i adres wykonawcy w związku z zapisem art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczam: wybranie przedmiotowej oferty prowadzi do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. (*) Nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, przedmiotowego obowiązku Wartość bez kwoty podatku (*) (*) - Uwaga! Należy zaznaczyć i wypełnić w przypadku o ile zachodzi tzw. mechanizmu odwróconego (odwrotnego) obciążenia podatkiem VAT. Zgodnie z przepisem art. 91 ust. 3a ustawy PZP wykonawca zobowiązany jest składając ofertę poinformować czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku. Obowiązek doliczenia podatku VAT przez zamawiającego do przedstawionej w ofercie ceny znajdzie zastosowanie w szczególności w przypadkach przewidzianych w art. 17 ustawy o VAT.