JAK TU POCZĄĆ?

JAK TU POCZĄĆ? Książka dla tych, którzy pragną mieć dziecko

WSTĘP Jak to jest? Prowadzimy coraz zdrowszy tryb życia, wzrosła nasza wiedza na temat odżywiania i aktywności fizycznej, poprawił się stan higieny i opieki medycznej, a statystyki niepłodności nie zmieniły się od 20 lat. Wszystko dlatego, że postęp cywilizacyjny to nie tylko lepsze warunki życia, nowe lekarstwa i terapie, lecz także zwiększająca się liczba zachorowań na raka szyjki macicy i jajników, cukrzycę typu 2 i inne choroby metaboliczne oraz drastyczne pogorszenie jakości nasienia u mężczyzn. Jak drastyczne? Zdaniem naukowców liczba plemników w nasieniu statystycznego mężczyzny spadła aż o jedną trzecią, zbliżając się niebezpiecznie do poziomu, w którym może być zagrożeniem dla płodności. Winę za to ponosi zanieczyszczenie środowiska, zwłaszcza ogromna ilość związków chemicznych, które znajdują się w żywności. W sumie mamy więc do czynienia z sytuacją, gdy poprawie płodności u pewnej części populacji towarzyszy gwałtowny spadek u części drugiej. To właśnie jest przyczyną, dla której słupki statystyk płodności przez ostatnie 20-30 lat stoją w miejscu. Według Światowej Organizacji Zdrowia już 60-80 mln par na świecie dotkniętych jest problemem bezdzietności. Szacuje się, że w Polsce potomstwa nie może się doczekać 1,2-1,3 mln par, z czego część wymaga zastosowania technik wspomaganego rozrodu. Ten stan rzeczy ma też powody pozamedyczne. Na cywilizacyjne choroby nakładają się społeczne i kulturowe przemiany, które sprawiają, że kobiety coraz później decydują się na potomstwo. 25-latka ma ok. 400 tys. komórek jajowych, ta sama kobieta w wieku 35 lat ma ich już tylko 50 tys. To zaś oznacza, że jej szanse na zajście w ciążę wynoszą 15 proc. Medycyna stara się za tymi zmianami nadążyć. Lekarze potrafią już dać potomstwo chorym na nowotwory, którzy tracą płodność w wyniku operacji, chemioterapii czy naświetlań. Tak zwane oncofertility w coraz większym stopniu dotyczy młodych ludzi, a szczególnie dwudziesto-, trzydziestoparoletnich kobiet cierpiących na raka szyjki macicy. Rozwiązaniem dla nich może być zamrożenie komórek jajowych przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego, a po powrocie do 4

XXX WSTĘP zdrowia staranie o dziecko metodą in vitro. To właśnie zapłodnienie pozaustrojowe jest obecnie najskuteczniejszą i najbardziej rozwojową metodą leczenia niepłodności. Nie jest to już to samo in vitro, dzięki któremu w lipcu 1978 r. przyszło na świat pierwsze dziecko z probówki. Dziś Louise Brown ma 37 lat, jest matką dwójki synów, a od czasu jej narodzin na świecie urodziło się ponad 5 mln dzieci poczętych poza organizmami matek. W ciągu tych prawie czterech dekad zapłodnienie pozaustrojowe stało się refundowaną metodą leczenia niepłodności w większości krajów europejskich. W niektórych państwach (m.in. w Belgii, Danii, Grecji i we Francji) całość kosztów pokrywana jest z kas ubezpieczeń zdrowotnych, w innych dofinansowywane jest od 25 do 75 proc. ceny leczenia. Zmienił się również stosunek do in vitro. Także w Polsce. Według OBOP za in vitro jest 79 proc. dorosłych Polaków, przeciw 16 proc. 60 proc. badanych dopuszcza procedurę również w przypadku par żyjących w związkach nieformalnych. Co druga osoba uczestnicząca regularnie w praktykach religijnych opowiada się za zmianami w katolickiej etyce seksualnej i akceptacją metody in vitro. 56 proc. zwolenników in vitro zgadza się też na tworzenie dodatkowych zarodków na potrzeby leczenia. Największym problemem jest cena procedury. Co zrobić, by stała się ona bezpieczniejsza dla zdrowia, ale także tańsza, a przez to łatwiej dostępna? W Belgii przetestowano już in vitro za 200 euro. Urodziło się dzięki niemu kilkanaścioro dzieci. Trwają też prace nad innowacyjnymi preparatami stosowanymi przy leczeniu hormonalnym. Z jednej strony ich działanie ma mniej obciążać zdrowie pacjentek, z drugiej umożliwić leczenie kobiet cierpiących na konkretne dolegliwości. Najbardziej zaawansowane badania związane są z diagnostyką genetyczną zarodków, a także komórek jajowych. W ubiegłym roku brytyjski rząd i parlament zgodziły się na wymianę DNA w mitochondriach komórek jajowych przygotowywanych do zapłodnienia in vitro, jeśli materiał genetyczny mógłby spowodować ciężkie i nieuleczalne choroby u narodzonego dziecka. Może zostać zastąpiony DNA pobranym z komórki jajowej innej kobiety. W ten sposób Wielka Brytania stała się pierwszym krajem, w którym możliwe jest urodzenie dziecka posiadającego materiał genetyczny nie dwóch, ale trzech osób. Coraz częściej niepłodność to już nie wyrok do walki z chorobą mamy coraz większy arsenał broni. ANDRZEJ FEDOROWICZ W Polsce potomstwa nie może się doczekać 1,2-1,3 mln par, z czego część wymaga zastosowania technik wspomaganego rozrodu 5

SPIS TREŚCI CHCĘ BYĆ MAMĄ PRZYCZYNY KOBIECEJ NIEPŁODNOŚCI Magiczne dwie kreski 10 Kobiece sprawy, czyli jak działa żeński układ rozrodczy 14 Co nie działa? 18 PORONIENIA Było, jest, nie ma 26 CO TRZEBA ZROBIĆ, ŻEBY MIEĆ DZIECI Wspomnienia z in vitro 32 CHCĘ BYĆ TATĄ PRZYCZYNY MĘSKIEJ NIEPŁODNOŚCI Sperma pod mikroskopem 42 Plemnik u lekarza 44 Ptaszek, wacek, prącie 50 Porozmawiajmy o spermie 52 Czy to można wyleczyć? 58 IN VITRO KROK PO KROKU Jak nauka pomaga naturze 70 ADOPCJA PRENATALNA Własne dziecko, cudze geny 84 MROZIMY JAJECZKA Jajo w lodówce 88 RZĄDOWY PROGRAM Dziecko z dopłatą 92 RANKING KLINIK Najlepsze kliniki in vitro 98 Ranking klinik in vitro 103 Skuteczność i doświadczenie 104 Procedury wspomagające zapłodnienie pozaustrojowe 106 Dostępność lekarzy specjalistów 108 Dawstwo gamet i zarodków 109 Bezpieczeństwo 110 Diagnostyka PGD 112 Laboratoria embriologiczne 114 Coś za coś 115 LECZYMY SIĘ ZA GRANICĄ Bocian z Hiszpanii 116 WALKA O DZIECKO Męska strona niepłodności 62 6

CEL: ZDROWE DZIECKO DIAGNOSTYKA PREIMPLANTACYJNA Przychodzi zarodek do lekarza 122 BADANIA PRENATALNE Jajko z niespodzianką 128 Kto się boi badań prenatalnych? 130 Badania nieinwazyjne 138 Badania inwazyjne 142 Zdrowie to rosyjska ruletka 146 PRAWDY I MITY FAQ To wszystko moja wina... 166 WSZYSTKO O PŁODNOŚCI Klepsydry płodniejsze 170 NIE UDAŁO SIĘ. CO DALEJ? SUROGACJA Mater semper certa est? 150 ADOPCJA Własna droga 156 Adopcja. Poradnik dla początkujących 158 Trzy, dwa, jeden, start 160 QUO VADIS, MEDYCYNO? IDZIE NOWE Nowotwór nie przekreśla szans na płodność 178 Dziecko będzie mogło mieć troje rodziców 181 In vitro za 200 euro? 182 7

CHCĘ BYĆ MAMĄ Przyczyny kobiecej niepłodności

MAGICZNE DWIE KRESKI Rozmnażanie jest jedną z podstawowych funkcji każdej żywej istoty. Tak działa natura chcemy przekazać nasze geny kolejnemu pokoleniu i zapewnić przetrwanie gatunku. Niekiedy nie jest to takie proste KAROLINA JAROSZEWICZ 48 mln kobiet na całym świecie leczy się z niepłodności. Najwięcej w Azji, na Bliskim Wschodzie i w Europie Środkowo- -Wschodniej. Przez wieki powody, dla których kobiety nie mogły mieć dzieci, pozostawały tajemnicą. Niepłodnym paniom oprócz modłów i zaklęć zostawało jedynie odczynianie czarów i uroków oraz picie ziół (służyły do tego między innymi napary z barwinka, kąpiele w wywarze z rozmarynu, jedzenie anyżu, szałwii, pietruszki). Możemy tylko spekulować na temat przyczyn niepłodności w dawnych czasach. U kobiet zapewne był to skutek przebytych infekcji dróg rodnych, niedożywienia, zaburzeń hormonalnych, u mężczyzn najczęściej niewłaściwy sposób leczenia codziennych dolegliwości. Źródłem kłopotów z płodnością były także powszechne niegdyś choroby weneryczne. Dziś, mimo dostępu do odpowiedniej opieki medycznej, część przyczyn, dla których nie możemy mieć dzieci, pozostaje aktualna. Niedrożne jajowody, wady anatomiczne układu rozrodczego, wady genetyczne pojawiają się w każdej populacji. Doszły też nowe kłopoty związane z postępem cywilizacyjnym, zmianą trybu życia oraz z odkładaniem na później decyzji o rodzicielstwie. 10 lat temu średni wiek Polki rodzącej pierwsze dziecko wynosił 26 lat. Dziś 29. Wiemy już także, że zdolność do poczęcia dziecka może zaburzyć praktycznie każda choroba przewlekła: cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, neurologiczne czy endokrynologiczne. Bardzo istotne są też czynniki genetyczne, a więc jakość materiału DNA, który ma zostać przekazany potomstwu. No i oczywiście upływ czasu, który w nieubłagany sposób zmniejsza nasz potencjał reprodukcyjny. 10

CHCĘ BYĆ MAMĄ PRZYCZYNY KOBIECEJ NIEPŁODNOŚCI 1 OD CZEGO ZACZĄĆ BADANIA HORMONALNE, które pozwolą określić ilość, a także jakość komórek jajowych (badanie hormonów AMH, FSH) oraz stężenie poszczególnych hormonów płciowych (progesteron, estradiol, LH, inhibina B, DHEAS, SHBG, MTCx2, testosteron). 2 BADANIE USG, wykrywa nieprawidłowości anatomiczne w narządach rodnych kobiety oraz umożliwia ocenę przebiegu cyklu, w tym obejrzenie pęcherzyków antralnych w jajnikach (USG robimy w korelacji z badaniami hormonalnymi krwi). 3 BADANIE DROŻNOŚCI JAJOWODÓW. Zwykle w pierwszej kolejności wykonuje się histerosalpingografię ultrasonograficzną (Sono-HSG). Polega ona na wprowadzeniu kontrastu przez cewnik założony do szyjki macicy i ocenie przy użyciu USG jego przepływu do jamy macicy i jajowodów. Alternatywą jest histerosalpingografia (HSG) z wykorzystaniem rentgena. 4 BADANIA KARIOTYPU, czyli sprawdzenie liczby i budowy chromosomów nośników infor ma cji gene ty cznej. DLACZEGO KOBIETY NIE MOGĄ MIEĆ DZIECI? 40% Zaburzenia lub brak owulacji 40% Czynnik jajowodowy i czynnik maciczny 10% Niepłodność idiopatyczna 10% Inne (m.in. wady anatomiczne, endometrioza) 11

DIAGNOZA, CZYLI CO MNIE CZEKA 1 Nastaw się, że podstawowa diagnostyka może trwać kilka tygodni. Niektóre badania należy wykonać w konkretnym dniu cyklu, inne trzeba powtarzać, jeszcze inne czasami należy przełożyć bo np. masz infekcję bakteryjną i potrzebna jest antybiotykoterapia. Pamiętaj, że nie zawsze udaje się znaleźć przyczyny niepłodności. 2 Udaj się po poradę do kliniki, która specjalizuje się w leczeniu niepłodności. Medycyna rozrodu to dyscyplina rozwijająca się niezwykle szybko. Lekarze, którzy na co dzień nie zajmują się tą tematyką, mogą nie posiadać najnowszej wiedzy i narazić cię tylko na niepotrzebną stratę czasu i pieniędzy. Specjalista powinien rozpocząć od szukania przyczyn niepłodności zarówno u ciebie, jak i twojego partnera. Kompetentny lekarz skoncentruje się na odpowiedniej diagnostyce i zaplanowaniu leczenia, a nie sugerowaniu: Najlepiej wyjedźcie na wakacje. 3 Weź pod uwagę to, że diagnostyka wiąże się z obniżeniem komfortu życia. Naras- tający stres, zniecierpliwienie, konieczność poddawania się nieprzyjemnym, często inwazyjnym badaniom powodują dużą frustrację. Z osoby zdrowej nagle stajesz się pacjentem, choć przecież fizycznie nic ci nie dolega. Dlatego zadbaj o wsparcie psychiczne możesz je znaleźć wśród przyjaciół, rodziny, ale także na forach internetowych i w stowarzyszeniach pacjenckich. W większości klinik leczenia niepłodności możesz liczyć na opiekę psychologa. Rozmowa z nim na temat emocji pomoże uporać się ze stresem. 4 Przygotuj się na wydatki. Koszt diagnostyki może się bardzo różnić w zależności od liczby zleconych badań i procedur. W najtańszej wersji to około tysiąca złotych, w najdroższej kilka tysięcy złotych. 5 Pamiętaj o upływie czasu. Jeśli skończyłaś 35 lat, każdy rok szukania przyczyn zmniejsza twoje szanse na posiadanie dziecka. Jeśli czujesz, że etap diagnozy trwa miesiącami, zmień lekarza. ETAP SZUKANIA PRZYCZYN NIEPŁODNOŚCI powinien przynieść odpowiedzi na pytania: Jaki jest poziom rezerwy jajnikowej, czyli zdolność do posiadania potomstwa? Jaki jest twój ogólny stan zdrowia i czy może on wpływać na płodność? Czy masz drożne jajowody i prawidłowo zbudowaną macicę (brak wad anatomicznych)? Czy twój cykl przebiega prawidłowo i następuje owulacja? Czy istnieje podejrzenie nieprawidłowości genetycznych? Jak duże jest ich ryzyko u przyszłego potomstwa? Jaka jest twoja realna szansa na samoistną ciążę lub ciążę po leczeniu? 12

CHCĘ BYĆ MAMĄ PRZYCZYNY KOBIECEJ NIEPŁODNOŚCI AMH POWIE CI PRAWDĘ Hormon antymüllerowski (w skrócie AMH) pozwala określić, do kiedy kobieta może myśleć o dziecku. Na jego podstawie można ocenić tzw. rezerwę jajnikową, czyli oszacować, jak długo kobieta ma szansę na macierzyństwo. W jajnikach znajduje się określona pula pęcherzyków jajnikowych pierwotnych, zdolnych do uwolnienia dojrzałej komórki jajowej. Z każdym cyklem część tych pęcherzyków nieodwracalnie się zużywa. Rezerwa jajnikowa zależy zatem od liczby pęcherzyków pierwotnych pozostałych w jajniku wyjaśnia dr Małgorzata Zięba, endokrynolog, ginekolog i położnik z Zięba Clinic w Katowicach. W okresie dojrzewania u kobiety średnia wielkość rezerwy jajnikowej to ok. 400 tys. pęcherzyków. Liczba ta zmniejsza się z wiekiem. Ten proces przyspieszają dodatkowo stres, zła dieta, choroby, alkohol. Istotny wpływ mają też choroby z autoagresji, czyli te, w których system immunologiczny atakuje komórki własne organizmu. Może się więc okazać, że 30-letnia kobieta ma rezerwę jajnikową na poziomie czterdziestolatki! mówi dr Zięba. Badanie nie jest skomplikowane. Polega na pobraniu krwi. Kosztuje 100-150 zł. W najgorszym wariancie może wykazać, że pęcherzyków pozostały minimalne ilości. Kobieta musi mieć wówczas świadomość, że naturalne sposoby zajścia w ciążę mogą się okazać nieskuteczne. To moment, w którym lekarz prowadzący powinien ją poinformować o możliwych sposobach leczenia niepłodności. Pacjentka wcale nie musi z nich skorzystać. Ale ma prawo i powinna o nich wiedzieć mówi dr Zięba. Cena: ok. 120 zł. Więcej o AMH i innych metodach oceny rezerwy jajnikowej piszemy na str. 25. Oprac. Krzysztof Jurga, dom SZANSE NA DZIECKO WIEK (w latach) < 35 35-37 > 37-39 > 39 AMH (ng/ml) < 0,6 7,14% 8,3% 0% 5,8% 0,6-1,4 29,3% 12,5% 5,6% 2,7% > 1,4 46,2% 44,7% 32,1% 15,3% Źródło: Invicta, 2014 13

KOBIECE SPRAWY czyli jak działa żeński układ rozrodczy IWONA DOMINIK W szkole uczymy się: kobiecy układ rozrodczy to jajniki, jajowody, macica, pochwa i zewnętrzne narządy płciowe. W rzeczywistości to bardzo skomplikowana sieć zależności i połączeń nerwowych oraz hormonalnych. W przeciwieństwie do mężczyzn, którzy zawsze są zdolni do zapłodnienia, kobiety są płodne tylko przez kilka dni w miesiącu, zgodnie z precyzyjnym cyklem. Na dodatek w ciągu całego życia wytwarzają tylko ok. 400 dojrzałych jajeczek. Dopiero po połączeniu z plemnikiem mogą one dać początek kompletnej komórce zarodkowi, z którego rozwinie się nowa ludzka istota. BUDOWA strzępki jajowodu macica jajowód jajnik szyjka macicy pochwa wargi sromowe większe wargi sromowe mniejsze 14

CHCĘ BYĆ MAMĄ PRZYCZYNY KOBIECEJ NIEPŁODNOŚCI KOMÓRKA JAJOWA Osłona przezroczysta Cienka, zbudowana z glikoprotein warstwa na zewnątrz błony komórki jajowej Błona komórkowa Chroni komórkę jajową. Po spenetrowaniu osłony przejrzystej jest to kolejny etap podróży plemnika w głąb jajeczka Jądro komórki jajowej Zawiera materiał genetyczny matki 15

CO TRZEBA, BY POWSTAŁ CZŁOWIEK prawidłowa odpowiedź immunologiczna prawidłowa budowa narządów rozrodczych prawidłowy plemnik prawidłowe zagnieżdżenie zapłodnionej komórki jajowej prawidłowa komórka jajowa prawidłowy transport zapłodnionej komórki jajowej prawidłowy transport plemników prawidłowe zapłodnienie CZY WIESZ, ŻE......do komórki jajowej w jajowodzie dociera tylko garstka plemników? Ta droga jest jednak im potrzebna, daje między innnymi czas na przygotowanie nasienia do zapłodnienia. Przemiany biochemiczne trwają godzinami. Pierwszą fazą tego przygotowania jest kapacytacja, zwana też uzdatnianiem. Plemnik staje się zdatny do zapłodnienia między innymi dzięki wydzielinie dróg rodnych kobiety. 16

CHCĘ BYĆ MAMĄ PRZYCZYNY KOBIECEJ NIEPŁODNOŚCI ZAPŁODNIENIE jajowód zapłodnienie plemniki komórka jajowa owulacja (jajeczkowanie) ciałko żółte podziały zapłodnionej komórki jajowej morula dno macicy strzępki jajowodu jama macicy jajnik zagnieżdżenie zarodka dojrzewające pęcherzyki blastocysta błona śluzowa macicy szyjka macicy 17