SANOCKA FUNDACJA OCHRONY ZDROW IA *8-500 Sanok, ul. Konarskieao 26 WIP 687-10-90-185 REGON 370193191 j l t j g J. f i,......... Data i miejsce złożenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA/OFERTA W SPÓ LNA1' ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-ÓW), O KTÓRYM (-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)11, REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Wspieranie i upowszechnianie kultury, wspieranie i upowszechnianie sportu, turystyka i krajoznawstwo 1' W tym: 4. wspieranie wydawania wydawnictw i publikacji dotyczących Powiatu Sanockiego Publikacja z okazji światowego zjazdu sanoczan (tytuł zadania publicznego realizowanego przez oferenta) w okresie od 02.06.2014 r. do 31.07.2014 r. W FORMIE W S PIE R AN IA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO PRZEZ P O W IA T S A N O C K I składana na podstawie przepisów art. 19 a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o w olontariacie I. Dane oferenta/oferentów 1131 1) nazwa: Sanocka Fundacja O chrony Zdrowia 2) forma prawna:4) ( ) stowarzyszenie ( X ) fundacja ( ) kościelna osoba prawna ( ) kościelna jednostka organizacyjna ( ) spółdzielnia socjalna ( ) inna... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ew idencji:51 0000095501 4) data wpisu, rejestracji lub utw orzenia:61 26.03.1992 r. 1
5) nr NIP: 6nr REGON: 370193191 6) adres: m iejscowość:.sanok., ul.: Konarskiego 26... dzielnica lub inna jednostka pom ocnicza:7 gmina:...sanok...powiat:a).sanocki... województwo:..podkarpackie... kod pocztowy: 38-500 poczta:...s anok 7) tel.:.(13) 46 41 333... faks:.(13) 46 41 333.. e-mail: fundacjaszpital@ op.pl... http://w w w.fundacjazdrow ia.pl. 8) num er rachunku bankowego: 02 8642 0002 2001 0000 1238 0001 nazwa banku: Podkarpacki Bank Spółdzielczy w Sanoku 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów 1': a) Józef Baszk - Przezes Zarządu b) Jadwiga Kiczorowska - Skarbnik Zarządu c) Ryszard Prosiecki - Członek Zarządu 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio w ykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie:9 nie dotyczy 11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) Elżbieta W ojtaszko 13 46 41 333 12) przedm iot działalności pożytku publicznego: a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego W ypożyczalnia sprzętu rehabilitacyjnego b) działalność odpłatna pożytku publicznego reklama, najem 2
13) jeżeli oferent /oferenci11 prowadzi/prow adzą11 działalność gospodarczą: a) numer wpisu do rejestru p rze dsię biorcó w... b) przedm iot działalności gospodarczej nie dotyczy II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu adm inistracji publicznej wraz z przytoczeniem podstaw y praw nej10* nie dotyczy III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponow anego do realizacji 1. Krótka charakterystyka zadania publicznego Zadanie będzie polegało na przygotowaniu publikacji na temat sanockich przedsiębiorstw budowlanych działających w latach 1939-1993. Powyższa publikacja będzie związana z obchodami światowego zjazdu sanoczan, które odbędą się w czerwcu br. Będzie to 140 szt. książki pt. Budownictw o na ziemi sanockiej w latach o form acie B5, oprawa twarda. 3
2. O pis potrzeb w ska z u ją c y c h na k o n ie czn o ść w ykonania za dania p u b liczn e g o, o p is ich przyczyn oraz s k u tk ó w Przyczynienie się do upamiętnienia życia społeczeństwa ziemi sanockiej w latach 1939-1993, uświetnienie imprezy okolicznościow ej Światowego Zjazdu Sanoczan. 3. O pis g ru p a d re sa tó w zadania p u b liczn e g o Adresatami w/w zadania będzie społeczeństwo ziemi sanockiej. 4. U zasadnienie p o trzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania.111 5. In fo rm acja, czy w cią g u o s ta tn ic h 5 lat o fe re n t/o fe re n c i11 o trz y m a ł/o trz y m a li11 d o ta cję na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu który udzielił dofinansowania oraz daty otrzym ania dotacji.111 6. Zakładane cele re a liza cji za dania p u b lic z n e g o oraz sp o só b ich realiza cji Głównym celem jest opublikowanie książki przedstawiającej budownictwo jakie miało miejsce w latach 1939-1993 na terenie ziem i sanockiej. 4
7. Miejsce realizacji zadania publicznego 8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego12 Merytorycznym opracow aniem publikacji zajm ie się p. Edward Zając. Druk powyższej publikacji wykona drukarnia Piast Kołodziej. Format druku B5, druk: czcionka 12 garam ond, oprawa twarda. Publikacja będzie zawierała logo powiatu. Rozliczenie zadania odbędzie się w term inie do 30 dni od daty wykonania zadania. 9. Harm onogram 13 Zadanie publiczne realizowane w okresie od...d o... Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego*4 Przygotowanie publikacji pt. Budownictwo na ziem i sanockiej w latach 1939-1993 w ilości 140 szt. Przygotowanie m ateriałów w terminie do dnia 13 czerwca br. W ydruk publikacji: 16 czerw iec br. Term iny realizacji poszczególnych działań Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego Sanocka Fundacja Ochrony Zdrowia 10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego15 Rezultatem powyższego działania będzie możliwość skorzystania społeczeństwa ziem i sanockiej z publikacji pt. 'Budownictwo na ziemi sanockiej w latach 1939-1993". Ponadto w /w publikacja będzie pracą historyczną, z której będą m ogły korzystać młodsze pokolenia celem poznania po części działalności w/w przedsiębiorstw, budownictwa tamtych latach oraz życia m ieszkańców ziemi sanockiej w latach 1939-1993. Publikacja w ilości 140 szt. 5
IV. Kalkulacja przewidyw anych kosztów realizacji zadania publicznego 1. Kosztorys ze w zględu na rodzaj kosztów: Lp. I. II. Rodzaj kosztówl6) Koszty merytoryczne'8' po stronie (nazwa Oferenta)' : 1) Druk, składanie publikacji 2) Merytoryczne opracowanie publikacji 3) 4) 5) 6) 7) 8) Koszty obsługi' 1zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie (nazwa Oferenta)' : Ilość jedn. Koszt jedn. Rodzaj miary Koszt całkowity z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zł) z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego1,)(wzł) 1 2800 komplet 2800 2000 800 0 1 Os. Os. 1200 0 0 1200 1) 0 0 2) 3) 4) Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie (nazwa Oferenta/ 9): 1) III. 2) 3) 4) IV. Ogółem: 4000 4000 2000 800 1200 Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy (w zł) 2. Przewidywane źródła finansow ania zadania publicznego 1 W nioskowana kwota dotacji 2000 zł 5 0 % 2 Środki finansowe w łasne17 800 zł 2 0 % 3 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wym ienione w p k t. 3.1-3.3)17) zł % 6
3.1. w płaty i opłaty adresatów zadania publicznego17) zł % 3.2. środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)17> zł % 3.3. pozostałe171 zł % 4 W kład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków) 1200 zł 3 0 % 5 Ogółem (środki w ym ienione w pkt 1-4 ) 4000 zł 100% 3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych211 n10 dotyczy Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych Kwota środków (w zł) Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie środków został (-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie zostal(-a) jeszcze rozpatrzony(-a) TAK/N IE1 Termin rozpatrzenia - w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty T A K /N IE 1' TAK/N IE1 TAK/N IE1 Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: (w przypadku umieszczenia w kosztorysie kosztów do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy poniżej należy przedstawić sposób wyliczenia stawki godzinowej) V. Inne wybrane inform acje dotyczące zadania publicznego 1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego22 nie dotyczy 7
Oświadczam (-y), że: 1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego ofe re n ta/ofe re n tów 1 ; 2) w ramach składanej oferty przewidujem y pobieranie/niepobieranie1 opłat od adresatów zadania; 3) oferent/oferenci1 jest/są 1 związany(-ni) niniejszą ofertą do d n ia...; 4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 5) oferent/oferenci1 składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)/zalega(-ją)1) z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne1 ; 6) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją1 ; 7) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. ęztonek ZARZĄDU SKARBNIK ZARZĄDU Zarządu p R 6 Fundacji, 2 E s ----- A (pieczęć, podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów 1 Data... mgr J% z $f IŚaszak / Załączniki: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji24)' 2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podm iotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potw ierdzający upoważnienie do działania w im ieniu oferenta(-ów). 3. In n e... Poświadczenie złożenia oferty25 Adnotacje u rzę d o w e " l i t r /) p ię n e u *- / t 14 -e. U i u a 1) Niepotrzebne skreślić. 21 Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 3) Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola. 9