Załącznik nr 1. OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest



Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR III/21/15 RADY GMINY W KUNICACH. z dnia 23 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA NR 111/XIV/2012 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 23 lutego 2012 r.

5. Źródła i sposoby finansowania

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1% azbestu. 2 Niepotrzebne skreślić

OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest

a) nazwa:... b) adres siedziby:... c) NIP:... REGON:... adres:...

DZENIE RADY MINISTRÓW

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849)

Warszawa, dnia 11 marca 2016 r. Poz. 327 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 7 marca 2016 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Zasady przestrzegania przepisów ochrony środowiska w zakresie gospodarki odpadami

1. Zamawiający: Miasto Jelenia Góra, Plac Ratuszowy 58, Jelenia Góra

Uchwała Nr XXVII/543/13 Sejmiku Województwa Warmińsko-Mazurskiego z dnia 29 maja 2013 r.

Warszawa, dnia 13 czerwca 2012 r. Poz. 652 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 1 czerwca 2012 r.

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)

Jednak do 2032 roku wszystkie wyroby zawierające azbest muszą być usunięte.

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

UCHWAŁA NR XVI/155/2015 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 30 listopada 2015 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

UCHWAŁA NR XV/176/15 RADY GMINY PUCK. z dnia 30 grudnia 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI[1]) z dnia r.

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.

Warszawa, dnia 16 kwietnia 2012 r. Poz. 403

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

Wójt Gminy Nowe Miasto

Wójt Gminy Pielgrzymka

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1)

Warszawa, dnia 28 sierpnia 2012 r. Poz. 966 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 14 sierpnia 2012 r.

oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym

PFU-3 CZĘŚĆ INFORMACYJNA PROGRAMU FUNKCJONALNO-UŻYTKOWEGO

z dnia r. w sprawie wzoru zbiorczej informacji dotyczącej produktów ubocznych

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Korekta do wniosku na wezwanie nr. Wycofanie wniosku Nazwa pełna grupy producentów rolnych 2.2. Nazwa skrócona Powiat. 3.5.

Warszawa, dnia 22 stycznia 2015 r. Poz. 112 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ŚRODOWISKA 1) z dnia 15 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/235/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY KŁECKO. z dnia 24 marca 2014 r.

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

Składowiska odpadów zawierających azbest lub kwatery na składowiskach stan na dzień 31 grudnia 2006 r.

I. 1) NAZWA I ADRES: Zakład Gospodarki Mieszkaniowej, ul. Monte Cassino 8,

Gorzów Wielkopolski, dnia 22 marca 2016 r. Poz. 619 UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W SULECHOWIE. z dnia 15 marca 2016 r.

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz Rozporządzenie ministra finansów 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

Uchwała Nr XII/63/2015 Rady Powiatu w Oławie z dnia 28 października 2015 r.

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

I. 1) NAZWA I ADRES: Zakład Gospodarki Mieszkaniowej, ul. Monte Cassino 8,

SUBSTANCJE ZUBOŻAJĄCE WARSTWĘ OZONOWĄ

Uchwała Nr VI/33/2011 Rady Miasta Łańcuta z dnia 5 kwietnia 2011 r.

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA*

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

Karta prywatyzacji Przedsiębiorstwa Produkcyjno-Usługowo-Handlowego "AGROMECH" Spółka z ograniczona odpowiedzialnością z siedzibą w Sokółce

UCHWAŁA NR 19/46/15 ZARZĄDU POWIATU DZIERŻONIOWSKIEGO. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

Firma (nazwa) lub nazwisko oraz adres wykonawcy

WNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego

Karta informacyjna przedsięwzięcia Przebudowa budynku warsztatu

WNIOSEK W SPRAWIE PRZEKSZTAŁCENIA PRAWA UŻYTKOWANIA WIECZYSTEGO W PRAWO WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ

Obowiązki przedsiębiorców prowadzących stacje demontażu Art. 21. Przedsiębiorca prowadzący stację demontażu powinien zapewniać bezpieczne dla

Gdańsk, dnia 13 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR L/327/14 RADY POWIATU TCZEWSKIEGO. z dnia 28 października 2014 r. Tczewskiego.

Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 listopada 2015 r.

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

FORMULARZ OFERTY. Tel. -...; fax -...; NIP -...; REGON -...;

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 września 2011 r.

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

UCHWAŁA NR XXXIII/283 /2014 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 26 lutego 2014 r.

MUP.PK.III.SG /08 Lublin, dnia r.

PLACÓWKI OPIEKI NAD DZIEĆMI

w sprawie przekazywania środków z Funduszu Zajęć Sportowych dla Uczniów

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

UCHWAŁA NR XXIV/195/16 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 24 lutego 2016 r.

OBWIESZCZENIE ZARZĄDU PKP CARGO S.A. z dnia 15 grudnia 2008 r.

Załącznik nr 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Warszawa, dnia 23 maja 2013 r. Poz. 598 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 kwietnia 2013 r. o sprostowaniu błędu

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

... Nr wniosku miejscowość i data. Wniosek

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia r.

UCHWAŁA NR XVII/117/2012 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 27 lutego 2012 r.

UCHWAŁA NR 388/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

Warszawa, dnia 23 lipca 2013 r. Poz. 832

OFERTA SPRZEDAŻY DZIAŁEK INWESTYCYJNYCH POŁOŻONYCH W CZĘSTOCHOWIE ULICA KORFANTEGO

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO:

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Kraków, dnia 11 stycznia 2016 r. Poz. 242 UCHWAŁA NR XIII/108/15 RADY GMINY LANCKORONA. z dnia 29 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR VIII/62/15 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXI/300/2014 RADY GMINY SZTUTOWO. z dnia 30 stycznia 2014 r.

UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XVII/126/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 18 lutego 2016 r.

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

Lublin, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/53/2015 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 8 kwietnia 2015 r.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 5 sierpnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2010 r., Nr 162. poz.1089). Zgodnie z 4 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 z późn.zm.) - Właściciel, użytkownik wieczysty lub zarządca nieruchomości, a także obiektu, urządzenia budowlanego, instalacji przemysłowej lub innego miejsca zawierającego azbest, przeprowadza kontrole stanu tych wyrobów w terminach wynikających z oceny stanu tych wyrobów. Z przeprowadzonej kontroli okresowej sporządza się w jednym egzemplarzach ocenę stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest. Właściciel, użytkownik wieczysty lub zarządca przechowują ocenę łącznie z dokumentacją miejsca zawierającego azbest, obiektu, urządzenia budowlanego lub instalacji przemysłowej. Dla budynków oraz obiektów budowlanych niebędących budynkami, dla których jest prowadzona książka obiektu budowlanego na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane, ocena ta powinna być dołączona do książki obiektu budowlanego."; OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Rodzaj zabudowy 1 :... Numer działki ewidencyjnej 2 :... Numer obrębu ewidencyjnego 2 :... Nazwa, rodzaj wyrobu 3... Ilość wyrobów 4 ':... Data sporządzenia poprzedniej oceny 5 ': Grupa/ nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena 1 2 3 4 I Sposób zastosowania azbestu 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/m 3 ) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien 30

7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 15 11 Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10 12 Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 5 20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) V Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej 21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców 40 22 State lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23 Uzasowe (np. domki rekreacyjne) 15 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) SUMA PUNKTÓW STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedna pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup : należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności l od 120 punktów wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bez azbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności li od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat.. Oceniający (nazwisko i imię) Właściciel / Zarządca...... (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem) Objaśnienia : 1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa rury i złącza azbestowo-cementowe izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest wyroby cierne azbestowo-kauczukowe przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione szczeliwa azbestowe taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych. papier, tektura inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione. w tym papier i tektura, podać jakie 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu ( m2, m3, mb) 5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny : jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać pierwsza ocena" 15 0 0

Załącznik 2 3

Załącznik nr 3 Wykaz firm posiadających decyzje zezwalające na gospodarowanie odpadami zawierającymi azbest na terenie powiatu przeworskiego Lp. Firma, adres, teren działania 1. Zakład Gospodarki Komunalnej Gminy Radymno z/s w Skołoszowie 37-550 Radymno, Skołoszów 341 Tel/fax (0160 628 12 65 2. Centrum Gospodarki Odpadami Azbestu i Recyklingu CARO w Zamościu ul. Bohaterów Monte Cassino 4/12, 22-400 Zamość tel./fax 084 6273013, tel. kom. 0608435133 3. ALGADER HOFMAN Sp. z o.o. ul. Wólczyńska 133, budynek 11bB, 01-919 Warszawa tel./fax 022 8649497, 8649499, 8347353 tel. kom. 0603124853 4. Przedsiębiorstwo Robót Termoizolacyjnych Termoizolacyjnych Antykorozyjnych TERMOEXPORT ul. Źurawia 24/7, 00-515 Warszawa tel./fax 022 6214064, 8213467, 8214175 5. Jednostka Ratownictwa Chemicznego Sp. z o.o. ul. Kwiatkowskiego 8, 33-101 Tarnów tel. 014 6330682, 6372730 fax 014 6330682 www.ratownictwochemiczne.pl 6. Firma Remontowo-Budowlana RAGAR os. 1000-lecia 35/16, 31-610 Kraków tel./fax 012 6483950, tel. kom.0607525984, 0505098313 www.ragar.krakow.pl 7. Firma Usługowo-Handlowa EKO-TOP Sp. z o.o. ul. Hetmańska 120, 35-078 Rzeszów tel. 017 8549813, 8546798 fax 017 8546112 www.eko-top.rze.pl 8. Przedsiębiorstwo Budownictwa Lądowego MJ Sp. z o.o. Reguły, ul. Graniczna 6, 05-816 Michałowice tel./fax 022 7243239, 7241578 9. Firma Budowlana Perfekt-Panteon II 36-004 Łukawiec 84 tel. 017 7722166 10. Zakład Remontowo-Budowlany AMBROŻY Spółka jawna Wiesława Śliwińska, Wiesław Ambroży Ul. Meissnera 1/3, lok.222,03-982 Warszawa tel./fax 022 8310764 11. Przedsiębiorstwo Usług Wodno- Budowlanych Posiadane decyzje -organ -znak, data -termin ważności Wojewoda Podkarpacki pozwolenie zintegrowane ŚR.IV-6618/31/1/07 31.10.2007 r. 31.10.2017 r. GG.7644-9/03 24.03.2003 r. GB.7644-49/03 30.07.2003 r. 15.03.2013 r. GB.7644-63/03 22.09.2003 r. 31.07.2013 r. GB.7644-69/03 18.11.2003 r. 31.10.2013 r. GB.7644-12/04 28.04.2004 r. 31.03.2014 r. GB.7644-13/04 23.04.2004 r., 31.03.2014 r. GB.7644-64/04 28.10.2004 r. 30.09.2014 r. GB.7644-54/04 27.08.2004 r. 31.12.2010 r. GB.7644-85/04 27.01.2005 r. 15.12.2014 r. GB.7644-28/05 09.05.2005 r. 15.03.2015 r. GB.7644-39/05 / unieszkodliwianie, zbieranie/transport Pozwolenie zintegrowane, w tym zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie unieszkodliwiania i transportu odpadów. 4

Wod-Bud Sp. z o.o. 23-200 Kraśnik, ul. Piłsudskiego 14 tel. 081 8252605, fax 081 8252476 12. Przedsiębiorstwo Produkcyjno Handlowo Usługowe ABBA-EKOMED Sp. z o.o. 87-100 Toruń, ul. Moniuszki 11/13 tel./fax 056 654 86 70-71, 6513667, 6514425 www.ekomed.pl 13. ALBEKO, Emilia Sieger, Spółka jawna 87-510 Skrwilno, miejsc. Kotowy tel. 054 2800287, fax 054 2800288 www.albeko.pl 14. Transport-Metalurgia Sp. z o.o. 97-500 Radomsko, ul. Reymonta 62 tel. 044 6854135, fax 044 6854290 15. Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowo JUKO Jerzy Szczukocki s.c. 97-300 Piotrków Trybunalski, ul. 1-go Maja 25 tel. 044 7326963, 7326964, tel./fax 044 6499423-24 www.juko.com.pl 16. Zakład Budowlano-Konserwatorski ARKADY s.c. 37-500 Jarosław, ul. Długosza 9 tel. 016 6241640, 6216394 fax 016 6241641 kom. 0604504767, 0608661478 17. P.P.H.U. KAN-POL, Iwona Łosiewicz 20-143 Lublin, ul. Storczykowa 30 tel. 081 5343115 tel. kom. 0506181850 18. Firma JUKAM Handlowo Produkcyjno- Usługowa Maciej Plewa, 34-450 Krościenko n/d ul. Jagiellońska 95, tel. 0608679487 19. ENERGE Sp. z o.o. 31-702 Kraków, os. Na Stoku 11/30 tel. 012 2813583, 602100221 20. HYDROGEOTECHNIKA Sp. z o.o. 25-116 Kielce, ul. Ściegiennego 262A, Tel. 041 3480660, 3610159 21. UNISERV JAROSŁAW S.A. 37-500 Jarosław, ul. Morawska 2b www.uniserv.jarosław.com.pl tel. 016 6232618 22. POLONICA Sp. z o.o. 25-655 Kielce, ul. 1 Maja 191 Tel. 041 345 56 40 23. CLIMBEX Kaczmarek, Kantorski Sp. j. 46-021 Brzezie/k. Opola Tel.077 423 6257 Źródło : www.powiat.przeworsk.pl 04.07.2005 r. 31.12.2014 r. GB.7644-42/05 14.07.2005 r. GB.7644-42/05 GB.7644-44/05 05.07.2005 r. 01.01.2015 r. GB.7644-45/05 11.08.2005 r. 31.07.2015 r. GB.7644-48/05 22.07.2005 r. 15.07.2015 r. GB.7644-49/05 19.08.2005 r. 31.07.2015 r. GB.7644-55/05 04.10.2005 r. 31.12.2014 r. GB.7644-74/05 18.01.2006 r. 20.12.2015 r. GB.7644-20/06 05.05.2006 r. termin ważności 15.04.2016 r. GB.7644-25/06 11.05.2006 r. termin ważności 15.04.2016 r. GB.7644-34/06 31.05.2006 r. termin ważności 15.05.2016 r. GB.7644-83/06 15.12.2006 r. termin ważności 30.10.2016 r. GB.7644-84/06 28.12.2006 r. termin ważności 30.10.2016 r. 5

Załącznik Nr 3a SPIS FIRM ZAJMUJĄCYCH SIĘ ZDEJMOWANIEM AZBESTU 1. Nazwa : P.P.H.U. GRAMA Piotr Grabowski Miejscowość : Łańcut Adres : ul. B. Prusa 3, 37-100 Łańcut Telefon : 017 852-15-51, kom. 504-170-320 E-mail : grama-rzeszow@wp.pl Zasięg terytorialny : Województwa: podkarpackie, lubelskie, świętokrzyskie, małopolskie Zakres działalności : praca z azbestem, transport odpadów zawierających azbest 2. Nazwa : P.H.U.P. SDS Sp. z o.o. Miejscowość : Mielec Adres : ul. Racławicka 5, 39-300 Mielec Telefon : 017 586-31-31, kom. 502-598-090 E-mail : phupsds@poczta.neostrada.pl Zakres działalności : praca z azbestem, transport odpadów zawierających azbest, szkolenia w zakresie azbestu 3. Nazwa : KS Siarka Zakład Działalności Gospodarczej Sp. z o.o. Miejscowość : Tarnobrzeg Adres : Al. Niepodległości 2, 39-400 Tarnobrzeg Telefon : 015 641-57-01, 015 855-55-65, kom. 504-121-218 E-mail : ks_siarka@op.pl Zakres działalności : praca z azbestem, 4. Nazwa : Firma Usługowo-Handlowa EKO-TOP Sp. z o.o. Miejscowość : Rzeszów Adres : ul. Hetmańska 120, 35-078 Rzeszów Telefon : 178549813 Www : www.eko-top.rze.pl E-mail : eko-top@rze.pl Zakres działalności : praca z azbestem, transport odpadów zawierających azbest, 5. Nazwa : Firmie AKOR Adam Kuchta (posiadają PGO) Miejscowość : Harklowa Adres : Harklowa 478, 38-243 Harklowa Telefon : 013-4494280, kom. 60018743713) 44 94 280 013) 44 94 280 Www : www.firma-akor.pl E-mail : firma.akor@op.pl Zakres działalności : praca z azbestem, transport odpadów zawierających azbest, 6. Nazwa : Firmy.A.S.A. Tarnobrzeg Sp. z o.o. ( posiadają PGO) Miejscowość : Tarnobrzeg Adres : ul. Jasińskiego 19, 39-400 Tarnobrzeg Telefon : 15-823 23 79, 823 21 32 Www : www.asa-pl.pl 6

Zakres działalności : praca z azbestem, transport odpadów zawierających azbest, 7. Nazwa :. Przedsiębiorstwo Wielobranżowe POLBUD Tadeusz Szczepański, (posiadają PGO) Miejscowość : Rzeszów Adres : ul. Słowackiego 24, 35-060 Rzeszów Telefon : 17 8552776, 17 8552758 www : www.polbud.rzeszow.pl E-mail : biuro@polbud.rzeszow.pl Zakres działalności : praca z azbestem, transport odpadów zawierających azbest, 8. Nazwa : Przedsiębiorstwo Produkcyjno-Handlowe INTEGRAL Sp. z o.o. (posiadają PGO) Miejscowość : Rzeszów Adres : ul. Langiewicza 37, 35-959 Rzeszów Telefon : 17 862 55 78, 17 862 99 29 Www : www.igl.pl E-mail : integral-rzeszow@rz.onet.pl Zakres działalności : praca z azbestem, 9. Nazwa : Mega" Firma Produkcyjno-Handlowo-Usługowa Andrzej Skiba (posiadają PGO) Miejscowość : Wolica Adres : Wolica 77, 38-200 Jasło Telefon : 134455202 Zakres działalności : praca z azbestem, 10. Nazwa : Klub Sportowy Siarka Zakład Działalności Gospodarczej Sp. z o.o. (posiadają PGO) Miejscowość : Tarnobrzeg Adres : Al. Niepodległości 2, 39-400 Tarnobrzeg Telefon : 15 641-57-01 Www : www.kssiarka.com Zakres działalności : praca z azbestem, 11. Nazwa : ENERGO-SYSTEM S.A. (posiadają PGO ) Miejscowość : Rzeszów Adres : ul. Energetyczna 1, 35-107 Rzeszów Telefon : 17 85 40 207 Www : www.energo-system.pl E-mail : energo-system@energo-system. Zakres działalności : praca z azbestem, 12. Nazwa : Firma Usługowo Handlowa DACH-SPROK-TED Chmielnik 471, 36-016 Chmielnik (posiadają Program Gospodarki Opdadami) Miejscowość : Chmielnik 471 36-016 Chmielnik Zakres działalności : praca z azbestem, 7

13. Nazwa : Firma Usługowo-Remontowo-Budowlana Grzegorz Bryk, 36-122 Dzikowiec (posiadają PGO) Miejscowość : Dzikowiec Adres :36-122 Dzikowiec Telefon : 607 65 82 26 Zakres działalności : praca z azbestem, 14. Nazwa : MARK-BUD Usługi Ogólno-Budowlane oraz Handel Marek Czerw, Lublica 30A, 38-214 Bieździedza (posiadają PGO) Miejscowość : Lublica Adres : Lublica 30A 38-214 Bieździedza Telefon : 693 708 309 Zakres działalności : praca z azbestem 15. Nazwa : ZREMBUD 2 Firma Budowlano Usługowa i Szymon Żrebiec Spółka Cywilna, ul. Jana Kochanowskiego 3, 38-200 Jasło (posiadają PGO) Miejscowość : Jasło Adres : ul. Jana Kochanowskiego 3, 38-200 Jasło Telefon : (13) 4481759 Zakres działalności : praca z azbestem, 8

ZAŁĄCZNIK NR 4... (imię i nazwisko) Przeworsk,.... (data)...... (adres do korespondencji)... (numer telefonu)... (nr ewidencyjny) BURMISTRZ MIASTA PRZEWORSKA UL. JAGIELLOŃSKA 10 37-200 PRZEWORSK WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI NA USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1.Wnioskodawca... 2. Adres wnioskodawcy... Kod pocztowy..., miejscowość..., telefon..., faks.... 3.Szczegółowy opis przedsięwzięcia : -określenie nieruchomości z podaniem numeru działki... -rodzaj powierzchni przeznaczonej do wymiany (dach/ elewacja)... -rodzaj płyt eternitowych (falisty/płaski lub inny)... -zakres prac objętych wnioskiem............... 9

4. Planowany okres realizacji przedsięwzięcia... -termin rozpoczęcia prac... -termin zakończenia prac... 5. Całkowity koszt przedsięwzięcia: - ilość (wielkość) wyrobów azbestowych przewidywanych do demontażu, unieszkodliwiania (powierzchnia) przeznaczona do wymiany/ likwidacji ( m²), masa (kg)..., - jednostkowy koszt demontażu wyrobów zawierających azbest w złotych/ metr..., - ogólny koszt demontażu wyrobów azbestowych w złotych..., - koszt transportu w złotych..., - koszt unieszkodliwienia wyrobów azbestowych (zdeponowania ich na składowisku) w złotych... -ogólny koszt przedsięwzięcia w złotych.... 6. Wnioskowana kwota dotacji z Funduszu ( w złotych)... 7. Źródła finansowania przedsięwzięcia - środki własne w złotych......% - wnioskowana kwota dotacji w złotych......% - łącznie w złotych... 8. Uwagi i informacje dodatkowe............ 9. Uwagi gminy przyjmującej wniosek............... 10

Oświadczam, że świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r, Kodeks karny ( Dz.U. z 1997 r., nr 88, poz. 553 z późn. zm.) powyższe dane są zgodne z prawdą. Załączniki :... (czytelny podpis wnioskodawcy) 1.Dokument potwierdzający tytuł prawny do budynku/nieruchomości 2.Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania -dotyczy osób fizycznych, którzy nie złożyli informacji. 3.Kserokopia zgody Starosty Przeworskiego na zmianę pokrycia dachowego. 11

ZAŁĄCZNIK NR 5 12

13

Wykaz podstawowych aktów prawnych regulujących postępowanie z wyrobami i odpadami zawierającymi azbest Załącznik 6 Ustawa z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (tekst jedno. Dz.U. z 2004 r. Nr 3 poz.20, z późn. zm.). Ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 14 września 2010 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o odpadach (Dz. U. Nr 185, poz. 1243). Ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jedno. Dz.U. z 2006 r. Nr 156, poz.1118 z późn. zm.). Ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (tekst jedno. Dz.U. z 2008 r. Nr 25, poz.150, z późn. zm.). Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o wprowadzeniu ustawy Prawo ochrony środowiska, ustawy o odpadach oraz zmianie niektórych ustaw (Dz.U. Nr 100, poz.1085, z późn. zm.). Ustawa z dnia 25 lutego 2011 r. o substancjach chemicznych i ich mieszaninach (Dz.U. Nr 63, poz.322). Ustawa z dnia 28 października 2002 r. o przewozie drogowym towarów niebezpiecznych (Dz.U. Nr 199, poz.1671, z późn. zm.). Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. w sprawie zmiany ustawy o odpadach oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. Nr 175, poz.1458, z późn. zm.). Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 12 marca 1996 r. w sprawie dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia, wydzielanych przez materiały budowlane, urządzenia i elementy wyposażenia w pomieszczeniach przeznaczonych na pobyt ludzi (M.P. Nr 19, poz. 231). Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206). Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 8 grudnia 2010 r. w sprawie wzorów dokumentów stosowanych na potrzeby ewidencji odpadów (Dz. U. Nr 249, poz. 1673). Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 25 maja 2007 r. w sprawie zakresu informacji oraz wzorów formularzy służących do sporządzania i przekazywania zbiorczych zestawień danych (Dz. U. Nr 101, poz. 686). Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 29 listopada 2002 r. w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. Nr 217, poz.1833, z późn. zm.). Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie zakresu i sposobu stosowania przepisów o przewozie drogowym towarów niebezpiecznych do transportu odpadów niebezpiecznych (Dz.U. Nr 236, poz.1986, z późn. zm.). Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie świadectwa dopuszczenia pojazdu do przewozu niektórych towarów niebezpiecznych (Dz.U. Nr 237, poz.2011, z późn. zm.). 14

Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 23 lipca 2009 r. w sprawie sposobu przedkładania marszałkowi województwa informacji o występowania substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska (Dz. U. Nr 124, poz. 1033). Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 czerwca 2003 r. w sprawie informacji dotyczącej bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia (Dz. U. Nr 120, poz. 1126). Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz.U. Nr 8, poz. 31). Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 26 stycznia 2010 r. w sprawie wartości odniesienia dla niektórych substancji w powietrzu (Dz.U. Nr 16, poz. 87). Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2002 r. w sprawie zakresu, czasu, sposobu oraz warunków prowadzenia monitoringu składowisk odpadów (Dz.U. Nr 220, poz.1858). Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 30 października 2002 r. w sprawie rodzajów odpadów, które mogą być składowane w sposób nieselektywny (Dz.U. Nr 191, poz.1595). Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 24 marca 2003 r. w sprawie szczegółowych wymagań dotyczących lokalizacji, budowy, eksploatacji i zamknięcia, jakim powinny odpowiadać poszczególne typy składowisk odpadów (Dz. U. Nr 61, poz.549). Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. 2004 Nr 71, poz.649). Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 5 sierpnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. Nr 162,poz.1089). Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 14 października 2005 r. w sprawie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy przy zabezpieczaniu i usuwaniu wyrobów zawierających azbest oraz programu szkolenia w zakresie bezpiecznego użytkowania takich wyrobów (Dz.U. z 2005 r. Nr 216, poz.1824). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 stycznia 2005 r. w sprawie wzoru książeczki badań profilaktycznych dla osoby, która była lub jest zatrudniona w warunkach narażenia zawodowego w zakładach stosujących azbest w procesach technologicznych, sposobu jej wypełnienia i aktualizacji (Dz.U. z 2005 r. Nr 13, poz.109). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2005 r. w sprawie leków związanych z chorobami wywołanymi pracą przy azbeście (Dz. U. Nr 189, poz.1603). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. Nr 33, poz. 166). Program usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest stosowanych na terytorium Polski przyjęty przez Radę Ministrów w dniu 14 maja 2002 r. oraz Program Oczyszczania Kraju z Azbestu na lata 2009-2032 (Załącznik do uchwały Nr 39/2010 Rady Ministrów z dnia 15 marca 2010 r.). 15

Składowiska przyjmujące odpady zawierające azbest Załącznik nr 7 (źródło: www.mgip.gov.pl) woj. dolnośląskie 1.Składowisko Odpadów Stałych "Polowice", KGHM Polska Miedź SA Oddział Huta Miedzi "Legnica" Legnica, ul. Złotoryjska 194 /na potrzeby zakładu/ 2.Składowisko Odpadów Przemysłowych, Wałbrzych ul. Górnicza 1, zarządzane przez Mo-BRUK Korzenna 214, pow. nowosądecki 3.Składowisko odpadów przemysłowych w Biechowie, KGHM Polska Miedź SA Oddział Huta Miedzi "Głogów" Łukowice, ul. Łukowicka 1 / na potrzeby zakładu/ 4.Składowisko Dolnośląskiej Korporacji Ekologicznej w Oławie ul. Polna 1, Dolnośląska Korporacja Ekologiczna Sp. z o.o. Oława ul. 3 Maja 26 /azbest składowany jest po przekształceniu w procesie zestalania pod kodem 19 03 06/ woj. kujawsko-pomorskie 5. Zakłady Chemiczne ZACHEM Bydgoszcz, ul. Wojska Polskiego 65 /na potrzeby zakładu 6. Zakładowe składowisko odpadów przemysłowych Anwil S.A., Włocławek ul. Toruńska 2 /na potrzeby zakładu/ woj. lubuskie 7. Składowisko odpadów w Chruściku, ul. Małyszyńska 180 Gorzów Wlkp., zarządzane przez Zakład Utylizacji Odpadów sp. z o. o. Gorzów Wlkp. ul. Teatralna 49 woj. łódzkie 8. Składowisko odpadów przemysłowych w Zgierzu, ul. Miroszewska 54, zarządzane przez EKO-BORUTA sp. z o.o., Zgierz ul. A. Struga 10 9. Mokre składowisko popiołu i żużla "Bagno-Lubieñ" Elektrownia "Bełchatów" S.A., Kleszczów /na potrzeby zakładu/ woj. małopolskie 10. Składowisko odpadów niebezpiecznych w Oświęcimiu, ul. Nadwiślańska 46 11.Składowisko odpadów "za rz. Białą" w Tarnowie, Zakłady Azotowe w Tarnowie- Mościcach S.A. ul. Kwiatkowskiego 8 12.Składowisko komunalne w Ujkowie Starym pow. olkuski, Zakład Gospodarki Komunalnej BOLESŁAW Sp. z o.o. Bolesław, ul. Osadowa woj. mazowieckie 13. Składowisko odpadów komunalnych w Rachocinie, Miasto Sierpc ul. Traugutta 32 woj. podkarpackie 14.Składowisko odpadów komunalnych w Młynach pow. jarosławski, Zakład Gospodarki Komunalnej Gminy Radymno z/s w Skołoszowie 341 woj. pomorskie 15. Zakład Utylizacyjny Gdańsk Szadółki ul. Jabłoniowa 5 woj. opolskie 16. Składowisko odpadów w Knurowie ul. Szybowa, zarządzane przez PPHU KOMART sp. z o.o., Knurów ul. Szpitalna 7 17. Składowisko odpadów komunalnych w Świętochłowicach, MPGK sp. z o.o. Świętochłowice ul. Łagiewnicka 7641-608 18. Składowisko odpadów niebezpiecznych i obojętnych w Dąbrowie Górniczej ul. Koksownicza 1, Zakłady Koksownicze "Przyjaźń" 16

woj. warmińsko-mazurskie 19. Zakład Utylizacji Odpadów w Elblągu, ul. Mazurska 42, woj. wielkopolskie 20. Składowisko odpadów niebezpiecznych i innych niż niebezpieczne Pasieka gm. Trzemeszno, zarządzane przez Przedsiębiorstwo Produkcyjno-Handlowo-Usługowe "IZOPOL"S.A. Trzemeszno ul. Gnieźnieńska 4 21. Składowisko odpadów niebezpiecznych w Koninie ul. Sulańska 11 22. Składowisko odpadów w Goraninie pow. Koniński, zarządzane przez Przedsiębiorstwo Gospodarki Odpadami EKOSERWIS s. c. Wołomin ul. Partyzantów 38 woj. zachodniopomorskie 23. Składowisko odpadów w m. Dalsze 36 gm. Myślibórz, zarządzane przez EKO-MYŚL Sp. z o.o. w Myśliborzu, ul. 1-go Maja 19 24. Składowisko odpadów w Sianowie, zarządzane przez Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Sp. z o. o. w Koszalinie, ul. Rzeczna 14 25. Składowisko odpadów w Marianowie ul. Jeziorna 15, zarządzane przez Przedsiębiorstwo EKOMAR Spółka z o.o. /azbest składowany jest po przekształceniu w procesie zestalania pod kodem 19 03 06/ 17

Załącznik Nr 8 ANKIETA INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST (wysyłana do przedsiębiorstw prowadzących działalność na terenie Miasta Przeworska) 1.Miejsce występowania, adres: 2. Właściciel/zarządca/użytkownik* (imię, nazwisko lub nazwa i adres): 3. Rodzaj wyrobu zawierającego azbest (zaznaczyć symbolem x odpowiedni rodzaj wyrobu) oraz ilość Rodzaj wyrobu Ilość (m 2 /kg) Płyty azbestowo-cenentowe płaskie stosowane w budownictwie Płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie Rury i złącza azbestowo-cementowe Izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest Przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione Szczeliwa azbestowe Taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki Wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych Papier i tektura Inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione 4. Przewidywany termin usunięcia wyrobu (określić rok):... * niepotrzebne skreślić Data (podpis) 18