PRACE ORYGINALNE Irena KAIM 1 El bieta SOCHACKA-TATARA 2 Agnieszka PAC 2 Antoni BASTA 1 Wies³aw JÊDRYCHOWSKI 2 Stan od ywienia kobiet ciê arnych a cechy rozwoju somatycznego noworodków Nutritional status of pregnant women and birth outcome 1 Klinika Ginekologii, Po³o nictwa i Onkologii Katedry Ginekologii i Po³o nictwa, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum. Kierownik Kliniki i Katedry: Prof. dr hab. n. med. Antoni Basta 2 Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum. Kierownik: Prof. dr hab. Beata Tobiasz-Adamczyk Dodatkowe s³owa kluczowe: BMI przed ci¹ ¹ przyrost masy cia³a parametry antropometryczne noworodka Additional key words: prepregnancy BMI weight gain anthropometry of newborn Badania realizowane w ramach projektu Wp³yw zanieczyszczeñ œrodowiska na rozwój dziecka prowadzonych w Krakowie przez Katedrê Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej UJ CM we wspó³pracy z Columbia University z Nowego Jorku. Finansowane z œrodków NIEHS 5R01 ES10165 oraz The Gladys and Roland Harriman Foundation, kierownik: prof. F. P. Perera, kierownik czêœci polskiej: prof. W. Jêdrychowski W badaniach przedstawiono wp³yw stanu od ywienia kobiet przed ci¹ ¹ oraz przyrostu masy cia³a w czasie ci¹- y na parametry urodzeniowe noworodka. Grupê szczególnej troski stanowi¹ kobiety z niskim przedci¹ owym wskaÿnikiem masy cia³a i niskim przyrostem masy cia³a w przebiegu ci¹ y, poniewa rodz¹ dzieci o mniejszych parametrach antropometrycznych, natomiast u kobiet z m przedci¹ owym BMI przyrost masy cia³a odgrywa mniejsz¹ rolê. Cel: Celem badania by³o okreœlenie wp³ywu stanu od ywienia kobiet ciê arnych na wynik ci¹- y. Metody: Badania prospektywne kohortowe prowadzone w Krakowie, obejmuj¹ce 382 niepal¹ce ciê arne kobiety w wieku 18-35 lat. Ci¹ e przebiega³y bez komplikacji, zakoñczone by³y naturalnym porodem, w okresie normy biologicznej. Wp³yw stanu od ywienia matki przed ci¹ ¹ i przyrostu masy cia³a w czasie ci¹ y na d³ugoœæ, masê i obwód g³ówki noworodka oszacowano na podstawie wielowymiarowej regresji liniowej. Wyniki: noworodków zale a³a od przedci¹ owego stanu od ywienia kobiet i by³a ni sza w grupie z niedowag¹ (3381,6 g vs. 3479,9 g, p=2). Kobiety z niskim przyrostem masy cia- ³a rodzi³y dzieci o mniejszych parametrach antropometrycznych. Przyrost masy cia³a o jedn¹ kategoriê zwiêksza³ istotnie masê urodzeniow¹ noworodka o 140,9 g, d³ugoœæ urodzeniow¹ o 0,51 cm i obwód g³ówki o 0,27 cm. Wnioski: w czasie ci¹ y jest szczególnie istotny dla kobiet z niedowag¹ przed ci¹ ¹. Zmiany nawyków ywieniowych przed i w czasie ci¹ y mog¹ wywrzeæ pozytywny efekt na wewn¹trzmaciczny rozwój p³odu. Objective: The aim of the study was to determine whether nutritional status of pregnant women influences the birth outcome. Methods: A prospective study, conducted in Krakow, in 382 non-smoking, no obese pregnant women between the ages of 18-35. The course of pregnancy was uncomplicated, finished with natural labor, in biological time limits. The impact of mother's nutritional status before pregnancy and weight gain on newborns weight, length and head circumference was estimated by multivariate linear regression. Results: The infant birth weight depended on mothers nutritional status before pregnancy and was lower in the group of underweight subjects (3381,6 g vs. 3479,9 g, p=2). Women with low increase in body mass during pregnancy delivered newborns with lower anthropometrics parameters. The increase in body weight of one category resulted in statistically significant increase of birth weight by 140,9 g, increase of length by 0,51 cm and in head circumference by 0,27 cm. Conclusions: Increase in body mass during pregnancy is particularly important in the group of women underweight before pregnancy. Change of nutritional habits before and in the course of pregnancy may have beneficial effects for intrauterine fetal development. Adres do korespondencji: Dr n. med. Irena Kaim Klinika Ginekologii, Po³o nictwa i Onkologii Katedry Ginekologii i Po³o nictwa UJ CM 31-501 Kraków, ul. Kopernika 23 e-mail: ikaim@cm-uj.krakow.pl Wprowadzenie Mimo znacznego postêpu w diagnostyce stanów zagro enia p³odu oraz poprawy opieki nad kobiet¹ ciê arn¹, nadal wystêpuje w przebiegu ci¹ y zbyt du o powik³añ a tak e zgony oko³oporodowe matek i noworodków [2,4,16]. Obok problemów natury biologicznej styl ycia oraz powi¹zane z nim na³ogi, zaniedbania higieniczne czy niew³aœciwe od ywianie, mog¹ prowadziæ do powik³añ w przebiegu ci¹ y, takich jak porody przedwczesne, hipotrofia p³odu oraz porody noworodków z nisk¹ mas¹ urodzeniow¹ [6,7,10,19,23,27]. Niska masa wi¹ e siê w póÿniejszym okresie ycia z gorszym rozwojem fizycznym i umys³owym dziecka [23,27,28], a nawet sk³onnoœci¹ w doros³ym yciu do wystêpowania 176 Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 4 I. Kaim i wsp.
chorób przewlek³ych, takich jak cukrzyca, nadciœnienie têtnicze i choroba niedokrwienna serca [3,10,18,31]. Wiele badañ epidemiologicznych potwierdzi³o równie zwi¹zek niskiej masy urodzeniowej z biernym i czynnym paleniem papierosów przez matkê w ci¹ y oraz z³ymi warunkami spo- ³eczno-ekonomicznymi, zanieczyszczeniem chemicznym œrodowiska domowego i zawodowego [7,9,13,23-25,27]. Opinie na temat wp³ywu stanu od ywienia matki na masê urodzeniow¹ noworodka s¹ podzielone. Jedni autorzy potwierdzaj¹ zwi¹zek stanu od ywienia matki przed ci¹ ¹ z parametrami antropometrycznymi noworodka [5,8,9,21,29,30,33], natomiast inni dowodz¹ wiêkszego znaczenia przyrostu masy cia³a kobiet w czasie ci¹ y Tabela I Charakterystyka badanej populacji. Characteristics of the study population. Matki N % < 25 70 18, 3 25-30 223 58, 4 > 30 89 23, 3 Podstawowe/zawodowe 38 9, 9 Œrednie/licencjat 154 40, 3 Wy sze 190 49, 7 BMI przed Przyrost masy ci¹ ¹ < 19,8 129 33, 8 19,8-26,0 253 66, 2 cia³a w ci¹ y* niski 81 21, 2 186 48, 7 115 30, 1 Kolejnoœæ ci¹ y Pierwsza 201 52, 6 Kolejna 181 47, 4 Warunki bytowe dobre/bardzo dobre 245 64, 1 przeciêtne/z³e 137 35, 9 Noworodki Ch³opiec 195 51, 0 Dziewczynka 187 49, 0 ` x (SD) C zas trwania ci¹ y (tyg) 39,5 (1,08) M asa (g) 3446,7 (420,64) D ³ugoœæ (cm) 54,7 (2,53) O bwód g³ówki (cm) 33,8 (1,37) * wg kryteriów IOM: dla kobiet z niedowag¹: niski <12,5 kg, 12,5-18,0 kg, >18,0 kg; dla kobiet z prawid³ow¹ mas¹ cia³a odpowiednio: <11,5 kg, 11,5-16,0 kg, >16,0 kg. Tabela II Parametry antropometryczne noworodków w zale noœci od wieku i wykszta³cenia matki, BMI przed ci¹ ¹, przyrostu masy cia³a w czasie ci¹ y oraz kolejnoœci ci¹ y. Anthropometrics parameters of newborns in relation to mother's age, education, BMI before pregnancy, weight gain and parity. [6,8,15,19]. Celem naszej pracy by³o ustalenie, jakie cechy antropometryczne matki w przebiegu niepowik³anej ci¹ y wp³ywaj¹ na stopieñ rozwoju noworodka mierzony mas¹ urodzeniow¹, d³ugoœci¹ i obwodem g³ówki noworodków. D³ugoœæ Obwód g³ówki p=0,295 p=0,150 p=0,166 < 25 3369,7(420,73) 54,2 (2,63) 33,7 (1,28) 25-30 3478,3 (423,86) (2,52) 33,8 (1,43) > 30 3428,2 (407,97) 54,9 (2,44) 34,0 (1,27) p=0,733 p=0,832 p=0,8694 P odstawowe/zawodowe 3464,2 (369,47) 54,6 (2,34) 33,8 (1,23) Œ rednie/licencjat 3419,8 (436,65) 54,7 (2,74) 33,8 (1,36) W y sze 3465,0 (417,88) (2,40) 33,8 (1,36) BMI p=2 p=4 p=0,104 < 19,8 3381,6 (429,33) 54,5 (2,65) 33,7 (1,49) 19,8-26 3479,9 (413,04) (2,46) 33,9 (1,30) Przyrost masy cia³a w ci¹ y p p=0,008 p n iski 3304,2 (394,38) 54,2 (2,61) 33,6 (1,39) p rawid³owy 3410,1 (407,10) 54,6 (2,53) 33,7 (1,42) w ysoki 3606,3 (413,42) 55,3 (2,37) 34,2 (1,19) Kolejnoœæ ci¹ y p=0,001 p=0,121 p P ierwsza 3383,1 (402,22) 54,5 (2,45) 33,6 (1,34) K olejna 3517,3(430,39) 54,9 (2,60) 34,1 (1,36) Materia³ i metody Materia³ obejmuj¹cy 382 noworodki i ich matki pochodzi z prospektywnych badañ kohortowych Wp³yw zanieczyszczeñ œrodowiska na rozwój dziecka prowadzonych przez Katedrê Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej UJ CM we wspó³pracy z Columbia University w Nowym Jorku. Do badañ rekrutowano ciê arne kobiety w wieku 18-35 lat, zamieszka³e stale w Krakowie, o m przebiegu ci¹ y zakoñczonej porodem si³ami natury w okresie normy biologicznej (>37 tygodnia ci¹ y). Kobiety z ci¹ ¹ mnog¹, pal¹ce papierosy oraz ze stwierdzonymi przed ci¹ ¹ chorobami przewlek³ymi (nadciœnienie têtnicze, cukrzyca, choroby serca i choroby tarczycy) zosta³y wykluczone z badañ. Z analizy wykluczono równie 18 kobiet z nadmiern¹ mas¹ cia³a przed ci¹ ¹, okreœlon¹ jako BMI >26 kg/m 2. U wszystkich badanych, w drugim trymestrze ci¹ y, przeprowadzono wywiad kwestionariuszowy, uzyskuj¹c informacje dotycz¹ce m.in. ich charakterystyki demograficznej i antropometrycznej, daty ostatniej miesi¹czki, przesz³oœci po³o niczej, nara enia na bierne palenie i ekspozycji zawodowej. Przyrost masy cia³a w czasie ci¹ y obliczono jako ró nicê miêdzy oko- ³oporodow¹ a przedci¹ ow¹ mas¹ cia³a. badanych rozwa ano w kategoriach <25 lat, 25-30 lat, >30 lat. Ocena stanu od ywienia przed ci¹ ¹ analizowana by³a na podstawie wskaÿnika masy cia³a Body Mass Index (BMI = masa cia³a [kg] / wzrost [m 2 ]), przy czym niedowagê zdefiniowano jako BMI <19,8 kg/m 2 a prawid³ow¹ masê cia³a jako 19,8 < BMI > 26 kg/m 2 [22]. Przyrost masy cia³a w okresie ci¹ y sklasyfikowano jako niski, lub na podstawie zaleceñ Institute of Medicine, (IOM), National Academy of Sciences w USA. W myœl tych ustaleñ przyrost masy cia³a w ci¹- y u kobiet z przedci¹ ow¹ niedowag¹ powinien wynosiæ 12,5-18,0 kg, a z prawid³ow¹ mas¹ cia³a 11,5-16,0 kg [22]. Stan zdrowia noworodka okreœlano na podstawie parametrów antropomertycznych: masy urodzeniowej, d³ugoœci cia³a i obwodu g³ówki oraz ogólnego wskaÿnika stanu zdrowia w 1 minucie wed³ug skali W. Apgar i skali dojrza³oœci wed³ug R. Klimka. Parametry antropometryczne noworodków skategoryzowano wed³ug rozk³adu tercylowego danej cechy. Ogólny stan noworodka oceniono jako dobry, je eli punktacja w skali Agar wynosi³a 8-10 punktów, œredni dla 4-7 punktów a z³y przy punktacji <4 punktów. Noworodki, które uzyska³y ocenê powy ej 5 punktów w skali R. Klimka, zosta³y sklasyfikowane jako dojrza³e. Skala ta pozwala na ocenê stopnia dojrza³oœci dziecka do samodzielnego ycia bez uwzglêdniania masy urodzeniowej, d³ugoœci cia³a i wieku ci¹ owego [17]. Na podstawie analizy wariancji (ANOVA) porównano masê urodzeniow¹, d³ugoœæ i obwód g³ówki noworodków w zale noœci od charakterystyki matki. Za pomoc¹ modelu regresji liniowej wielowymiarowej oszacowano zale noœæ pomiêdzy poszczególnymi parametrami antropometrycznymi a czasem trwania ci¹ y, p³ci¹ noworodka, kolejnoœci¹ ci¹ y, wiekiem matki, wykszta³ceniem, wzrostem i mas¹ cia³a przed ci¹ ¹ oraz przyrostem masy cia³a w czasie ci¹ y. W koñcowym etapie analizy na podstawie regresji logistycznej oszacowano ryzyko urodzenia noworodka o gorszych parametrach antropometrycznych w zale noœci od kategorii przyrostu masy cia³a matki w czasie ci¹ y. W analizie uwzglêdniono potencjalne zmienne zak³ócaj¹ce takie jak kolejnoœæ i czas trwania ci¹ y, p³eæ dziecka, wzrost i masê cia³a matki przed ci¹ ¹ oraz wykszta³cenie matki. W pracy przyjêto poziom istotnoœci p <. Do analizy statystycznej wykorzystano pakiet BMDP New System 2.0. Wyniki Œredni wiek badanej populacji wynosi³ 27,8 lat (SD=3,60), prawie po³owa badanych zadeklarowa³a wykszta³cenie wy sze (49,7%), a wiêkszoœæ charakteryzowa³a siê prawid³ow¹ mas¹ cia³a przed ci¹ ¹ (66,2%). Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 4 177
Tabela III Determinanty parametrów antropometrycznych noworodków na podstawie modelu regresji liniowej wielowymiarowej. Determinants of newborn's anthropometrics parameters on the basis of multivariate linear regression. p Przeciêtny przyrost masy cia³a w przebiegu ci¹ y wyniós³ 15,5 kg (SD= 4,62), przy czym prawie po³owê stanowi³y kobiety z m przyrostem masy cia³a ocenianym wg zaleceñ IOM (48,7%). Tabela I przedstawia charakterystykê badanych kobiet i noworodków. Wszystkie porody odby³y siê si³ami natury bez powik³añ, noworodki urodzi³y siê w stanie ogólnym dobrym (w skali Apgar 9-10 punktów), dojrza³e do ycia poza ³onem matki (wg skali R. Klimka 11-12 punktów). Na podstawie analizy wariancji w klasyfikacji pojedynczej nie stwierdzono istotnych ró nic w masie urodzeniowej, d³ugoœci i obwodzie g³ówki w grupach wieku i wykszta³cenia matek (tabela II). noworodków by³a jednak istotnie wy- sza w grupie kobiet z m przedci¹ owym BMI ni u kobiet z niedowag¹ przed ci¹ ¹ (3479,9 g vs 3381,6 g; p=). Podobnych zale noœci nie stwierdzono dla d³ugoœci i obwodu g³ówki. Natomiast noworodki matek o niskim przyroœcie masy cia³a D³ugoœæ p Obwód g³ówki Ogó³em R 2 = 0,31;F=22,74; p R 2 = 0,21;F=13,91; p R 2 =0,18;F=11,46; p (dziewczynki) -145,63 36,07-1,04 0,23-0,66 trwania ci¹ y (tyg.) 140,53 16,75 0,81-2,19 5,92 0,711 6 0,168 39,48 13,50 0,124 0,527 matki 15,86 3,96 3 cia³a przed ci¹ ¹ 8,78 3,26 2 8 140,90 26,02 0,51 0,003 0,27 (kolejna) 159,65 39,70 0,39 0,128 0,49 BMI<19,8 R 2 = 0,49;F=14,71; p R 2 = 0,37;F=10,44; p R 2 =0,34;F=9,38; p (dziewczynki) -145,63 36,07-1,04 0,23-0,66 trwania ci¹ y (tyg.) 140,53 16,75 0,81-2,19 5,92 0,711 6 0,168 39,48 13,50 0,124 0,527 matki 15,86 3,96 3 cia³a przed ci¹ ¹ 8,78 3,26 2 8 140,90 26,02 0,51 0,003 0,27 (kolejna) 159,65 39,70 0,39 0,128 0,49 19,79< BMI < 26,01 R 2 = 0,25;F=11,38; p R 2 = ;F=6,24; p R 2 =;F =4,84; p (dziewczynki) -166,60 45,99-1,09 0,29-0,49 0,16 0,002 trwania ci¹ y (tyg.) 113,67 21,48 0,58 0,07 0,249 0,69 7,88 0,931 0,322 0,272 41,76 16,79 4 0,16 0,126 0,597 matki 12,95 5,96 1 0,07 9 0,204 cia³a przed ci¹ ¹ 8,62 5,80 8 0,351 7 125,25 32,16 0,25 0,20 0,228 0,18 0,103 (kolejna) 131,48 48,56 0,28 0,31 0,369 0,46 0,006 w czasie ci¹ y wykazywa³y istotnie ni sze parametry antropometryczne ni noworodki matek z m lub m przyrostem masy cia³a. Obserwowane ró nice potwierdzono w modelach regresji liniowej wielowymiarowej uwzglêdniaj¹cej zmienne niezale ne takie jak czas trwania ci¹ y, p³eæ noworodka, wiek matki, wykszta³cenie, wysokoœæ, masê cia- ³a przed ci¹ ¹ oraz kolejnoœæ ci¹ y. noworodków zale a³a istotnie od czasu trwania ci¹ y i p³ci dziecka, wykszta³cenia matki, wzrostu i masy cia³a przed ci¹ ¹, przyrostu masy cia³a kobiety w przebiegu ci¹ y a tak e kolejnoœci ci¹ y (tabela III). Korelacje te okreœlono równie oddzielnie w grupach z niedowag¹ i prawid³ow¹ mas¹ cia³a przed ci¹ ¹. W grupie kobiet z przedci¹ ow¹ niedowag¹ czas trwania ci¹- y, wysokoœæ matki oraz przyrost masy cia- ³a w przebiegu ci¹ y korelowa³y istotnie z parametrami urodzeniowymi noworodków. Zwiêkszenie przyrostu masy cia³a w czasie ci¹ y o jedn¹ kategoriê zwiêksza³o masê p urodzeniow¹ noworodków o 143,8 g, d³ugoœæ cia³a o 0,9 cm i obwód g³ówki o 0,36 cm. W grupie kobiet z m BMI przed ci¹ ¹ tylko masa noworodków korelowa³a dodatnio z wykszta³ceniem, wzrostem i przyrostem masy cia³a matki w przebiegu ci¹ y. Natomiast d³ugoœæ i obwód g³ówki urodzonych noworodków by³y zale ne od p³ci dziecka i czasu trwania ci¹ y. Analogiczne wyniki uzyskano w modelu, w którym przyrost masy cia³a wyra ono jako zmienn¹ ci¹g³¹. W koñcowym etapie oszacowano na podstawie regresji logistycznej ryzyko urodzenia noworodków o mniejszych parametrach antropometrycznych (poni ej pierwszego tercyla rozk³adu danej cechy), w zale noœci od kategorii przyrostu masy cia³a w czasie ci¹ y. Ryzyko urodzenia dziecka o wzglêdnie niskiej masie urodzeniowej < 3275 g, d³ugoœci < 53 cm i obwodzie g³ówki < 33 cm by³o dwukrotnie wy sze u kobiet z niskim przyrostem masy cia³a w przebiegu ci¹ y. Wiêkszy przyrost masy cia³a w ci¹ y mia³ szczególne znaczenie u kobiet z niedowag¹ przed ci¹ ¹, poniewa zmniejsza³ o ponad 70% ryzyko urodzenia noworodków o gorszych parametrach antropometrycznych. W grupie kobiet z prawid³ow¹ mas¹ cia³a przed ci¹ ¹ istotne zmniejszenie ryzyka zanotowano tylko dla masy cia³a noworodków (Isz=0,38; 95% PU:-0,87) (rycina 1). Dyskusja Niska masa noworodków wi¹ e siê z ich gorszym rozwojem psychofizycznym, jest równie jednym z czynników w patogenezie oty³oœci, cukrzycy, nadciœnienia têtniczego i chorób sercowo-naczyniowych. W populacji obserwuje siê coraz czêstsze wystêpowanie tych schorzeñ, nie tylko wœród ludzi starszych, ale tak e wœród dzieci. Przedstawione wyniki badañ wskazuj¹, e zarówno przedci¹ owy wskaÿnik masy cia³a kobiet jak i przyrost masy cia³a w ci¹- y s¹ czynnikami wp³ywaj¹cymi istotnie na parametry antropometryczne noworodków. W grupie kobiet z przedci¹ ow¹ niedowag¹ przyrost masy cia³a w ci¹ y determinowa³ istotnie wartoœci zarówno masy i d³ugoœci cia³a jak i obwodu g³ówki noworodków. Natomiast u kobiet z m przedci¹ owym wskaÿnikiem BMI przyrost masy cia³a w czasie ci¹ y korelowa³ jedynie z mas¹ urodzeniow¹ noworodków. Nale y podkreœliæ, e badania nasze zosta³y przeprowadzone wœród zdrowych, niepal¹cych kobiet, których ci¹ a przebiega³a bez powik³añ. Kobiety by³y pod sta³¹ kontrol¹ po³o nicz¹, poród zakoñczy³ siê si- ³ami natury w okresie normy biologicznej a noworodki urodzi³y siê w stanie ogólnym dobrym. Dotychczas publikowane badania na temat czynników wp³ywaj¹cych na parametry p³odu przeprowadzane by³y w populacjach kobiet ciê arnych z powik³aniami w przebiegu ci¹ y, natomiast nie prowadzono badañ w grupach kobiet gdzie zastosowano analogiczne kryteria wy³¹czaj¹ce. Badane grupy czêsto by³y niejednorodne, poniewa porody odbywa³y siê zarówno si³ami natury jak i poprzez ciêcie cesarskie. W badaniach analizowano szereg czynników 178 Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 4 I. Kaim i wsp.
Iloraz szans 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 wp³ywaj¹cych na wewn¹trzmaciczne zahamowanie wzrostu p³odu, zbyt ma³¹ masê urodzeniow¹ p³odów, porody przedwczesne, makrosomiê p³odu, nadciœnienie ci¹ owe lub inne powik³ania po³o nicze, których nie obserwowaliœmy w naszym materiale. Z publikowanych dotychczas badañ wynika, e zarówno nadmierna masa cia³a, jak i niedowaga przed ci¹ ¹ odgrywaj¹ wa n¹ rolê w przebiegu ci¹ y. U kobiet z nadwag¹ przed ci¹ ¹ czêœciej obserwowano niedostateczny przyrost masy cia³a w przebiegu ci¹ y, zwiêkszone ryzyko wyst¹pienia nadciœnienia têtniczego, cukrzycy ci¹ owej i makrosomii p³odu [1,8,20,33]. Wœród powik³añ zwi¹zanych z niedowag¹ kobiet ciê arnych wymienia siê anemiê, poród przedwczesny, nisk¹ masê urodzeniow¹ i zwiêkszon¹ umieralnoœæ oko³oporodow¹ noworodków [20, 33]. Nadciœnienie têtnicze i makrosomiê p³odu obserwowano czêœciej, gdy przyrost masy cia³a kobiet w przebiegu ci¹ y przekracza³ 18 kg. Natomiast przyrost masy cia³a poni ej 9 kg zwiêksza³ ryzyko urodzenia noworodków o niskiej masie urodzeniowej niezale nie od przedci¹ owej masy cia³a [34]. Wyniki naszych badañ potwierdzaj¹ obserwacje Szostak-Wêgierek D. i wsp. [29]. Œrednia masa cia³a noworodków urodzonych przez kobiety z przedci¹ owym BMI <18,5 kg/m 2 by³a mniejsza ni kobiet z prawid³ow¹ mas¹ cia³a. Mniejsz¹ masê urodzeniow¹ stwierdzono tak e u noworodków matek ze zbyt ma³ym przyrostem masy cia- ³a w ci¹ y. Podobnie œrednia masa noworodków urodzonych przez kobiety o niskim przedci¹ owym BMI i ma³ym przyroœcie masy cia³a w ci¹ y by³a ni sza w porównaniu do grupy noworodków kobiet z przedci¹ ow¹ niedowag¹, lecz m przyrostem masy cia³a. Wyniki pozosta³y podobne po wykluczeniu z analizy kobiet pal¹cych papierosy i z nadciœnieniem têtniczym podczas ci¹ y. Równie w innych badaniach przedci¹ owy niedobór masy cia³a oraz zbyt niski przyrost masy cia³a w ci¹ y okaza³ siê przyrost masy cia³a w ci¹ y Rycina 1 Ryzyko urodzenia dziecka o niskiej masie urodzeniowej (<3275 g), ma³ej d³ugoœci urodzeniowej (<53cm) i ma³ym obwodzie urodzeniowym g³ówki (<33 cm) standaryzowane na kolejnoœæ ci¹ y, czas trwania ci¹ y, p³eæ dziecka, wzrost matki i masê cia³a przed ci¹ ¹. Risk of delivery baby of low birth weight (<3275 g), short length (<53cm) and small head circumference (<33 cm) adjusted for parity, gestational age, baby's gender, mother's height and weight before pregnancy. istotnym czynnikiem ryzyka urodzenia noworodków o niskiej masie, równie po uwzglêdnieniu szeregu zmiennych niezale - nych, takich jak wiek, rodnoœæ, palenie papierosów, przyrost masy cia³a podczas ci¹- y i czas trwania ci¹ y [5,20]. W badaniach Copper R.L. i wsp. [6] równie potwierdzili korelacje przedci¹ owego BMI z przyrostem masy cia³a w przebiegu ci¹ y oraz mas¹ urodzeniow¹ noworodków, przy czym kobiety z nadmiern¹ mas¹ cia³a przed ci¹ ¹ wykaza³y tendencjê do mniejszego przyrostu masy cia³a, lecz urodzi³y noworodki ciê sze, podczas gdy u kobiet z przedci¹ ow¹ niedowag¹ zaobserwowano wiêkszy przyrost masy cia³a, ale urodzone noworodki by³y l ejsze (3400 g vs 3114 g). Thame M. i wsp. [30] na podstawie analizy du ego materia- ³u przedstawili podobne wyniki, jednak w odró nieniu od naszych badañ autorzy nie potwierdzili znaczenia przyrostu masy cia³a kobiet w przebiegu ci¹ y w kszta³towaniu parametrów antropometrycznych noworodków. M³ody wiek rodz¹cej, nieuregulowany stan cywilny i niski poziom wykszta³cenia niektórzy badacze przedstawiaj¹ jako niezale ne od siebie czynniki zwiêkszaj¹ce w istotny sposób ryzyko urodzenia noworodka o niskiej masie urodzeniowej [2,4]. Równie niski status socjalno-ekonomiczny kobiet ciê arnych okaza³ siê jednym z czynników ryzyka urodzenia noworodków z nisk¹ mas¹ [7]. Nie znalaz³o to jednak potwierdzenia w naszych badaniach, prawdopodobnie ze wzglêdu na ma³¹ liczebnoœæ kobiet z niskim poziomem wykszta³cenia i z³ym statusem socjalnym. badanych kobiet tak- e nie wp³ywa³ w sposób istotny na parametry antropometryczne urodzonych noworodków, co by³oby zgodne z wynikami innych badañ [7,27]. Nale y podkreœliæ, e badania przeprowadzono wœród kobiet niepal¹cych papierosów, podczas gdy prace innych autorów nie uwzglêdnia³y tego czynnika. Ju w latach 70-tych w Polsce Jêdrychowski W. i wsp. [12,14,26] zwrócili uwagê, e czynne palenie tytoniu w okresie ci¹ y zmniejsza masê urodzonych noworodków; zosta³o ono powszechnie uznane za czynnik o silnym niekorzystnym dzia³aniu, hamuj¹cym nie tylko rozwój p³odu, ale tak e rozwój dziecka [9,13,23-25,32]. Wnioski 1. Ryzyko urodzenia dziecka o wzglêdnie niskiej masie urodzeniowej, d³ugoœci i obwodzie g³ówki jest prawie dwukrotnie wiêksze u kobiet ze zbyt niskim przyrostem masy cia³a w przebiegu ci¹ y. 2. W grupie kobiet z przedci¹ ow¹ niedowag¹ (BMI<19,8 kg/m 2 ) du y przyrost masy cia³a w czasie trwania ci¹ y zmniejsza o ponad 70% ryzyko urodzenia noworodka o mniejszych parametrach antropometrycznych. 3. Aktywne dzia³anie profilaktyczne, dobra opieka perinatologiczna oraz szkolenie kobiet w zakresie prawid³owego od ywiania, zmiany nawyków ywieniowych przed i w przebiegu ci¹ y mog¹ zapobiec w du ej mierze powik³aniom po³o niczym i urodzeniu noworodków o gorszych parametrach antropometrycznych. Piœmiennictwo 1. Abenhaim H.A., Kinch R.A., Morin L. et al.: Effect of prepreganancy body mass index categories on obstetrical and neonatal outcomes. Arch. Gynecol. Obstet. 2007, 257, 39. 2. Anholcer A., Brêborowicz G.H., Skrêt A. i wsp.: Wybrane spo³eczno-medyczne czynniki ryzyka porodu przedwczesnego. Klin. Perinat. Ginekol. 2003, 39, 54. 3. Barker D.J., Clark P.M.: Fetal undernutrition and disease in later life. Rev. Reprod. 1997, 2, 105. 4. Brêborowicz G.H., Gadzinowski J.: Edukacja i promocja zdrowia podczas ci¹ y. [W:] Brêborowicz GH, red. ego ryzyka. Wyd. 2. Poznañ: OWN; 2006, 13-28. 5. Catalano P.M., Drago N.M., Amini S.B.: Factors affecting fetal growth and body composition. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995, 172, 1459. 6. Copper R.L., DuBard M.B., Goldenberg R.L. et al.: The relationship of maternal attitude toward weight gain to weight gain during pregnancy and low birth weight. Obstet Gynecol. 1995, 85, 590. 7. Dickute J., Padaiga Z., Grabauskas V. et al.: Maternal socio-economic factors and the risk of low birth weight in Lithuania. Medicina (Kaunas, Lithuania). 2004, 40, 475. 8. Fiala J., Egan J., Lashqari M.: The influence of body mass index on pregnancy outcomes. Conn. Med. 2006, 70, 21. 9. Furuno J.P., Gallicchio L., Sexton M.: Cigarette smoking and low maternal weight gain in Medicaid - eligible pregnant women. J. Womens Health (Larchmat). 2004, 13, 770. 10. Godfrey K.M., Barker D.J.P.: Fetal nutrition and adult disease. Am. J. Clin. Nutr. 2000, 71, (Suppl.), 1344. 11. Jêdrychowski W., Bendkowska I., Flak E. et al.: Estimated Risk for Altered Fetal Growth Resulting from Exposure to Fine Particles during Pregnancy: An Epidemiologic Prospective Cohort Study in Poland. Environ. Health Perspect. 2004, 112, 1398. 12. Jêdrychowski W., Ma³olepszy A., Piotrowski J. et al.: Smoking habit in pregnant women, birth weight of infants and gestational age in Polish. Pol. Tyg. Lek. 1977, 30, 221. 13. Jêdrychowski W., Whyatt R.M., Camann D.E. et al.: Effect of prenatal PAH exposure on birth outcomes and neurocognitive development in a cohort of newborns in Poland. Study design preliminary ambient data. Int. J. Occup. Med. Environ. Health 2003, 16, 21. 14. Jêdrychowski W., Whyatt R., Perera F.P. et al.: Dose - Response Relationship Between Maternal Involuntary Tobacco Smoking and Various Birth Out- Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 4 179
comes. Cent Eur. J. Occup. Environ. Med. 2004, 10, 283. 15. Kanadys W.M.: w ci¹ y. Relacja z przedci¹ ow¹ mas¹ cia³a. Ginekol. Pol. 2000, 71, 680. 16. Klimek M. Czajka R.: Poród przedwczesny. [W:] Szymañski W. red. Rudolfa Klimka Po³o nictwo. Kraków. DREAM Publ. Comp. Inc.; 1999, 339-371. 17. Klimek R.: Nowy wskaÿnik dojrza³oœci noworodka. Ginekol. Prakt. 1999, 34, 7. 18. Law C.M., Egger P., Dada O. et al.: Body size at birth and blood pressure among children in developing countries. Int. J. Epid. 2001, 30, 52. 19. Maddah M., Karandish M., Mohammadpour- Ahranjani B. et al.: Social factors and pregnancy weight gain in relation to infant birth weight: a study in public health centers in Rasht, Iran. Eur. J. Clin. Nutr. 2005, 59, 1208. 20. Murakami M., Ohmichi M., Taksahashi T. et al.: Preregnancy body mass index as an important predictor of perinatal outcomes in Japanese. Arch. Gynecol. Obstet. 2005, 27, 311. 21. Nucci L.B., Schmidt M.I., Duncan B.B. et al.: Nutritional status of pregnant women: prevalence and associated pregnancy outcomes. Rev. Saude Publica 2001, 35, 502. 22. Nutrition During Pregnancy: Institute of Medicine, National Academy of Sciences. National Academy Press. Washington, D.C. 1990. 23. Perera F.P., Illman S.M., Kinney P.L. et al.: The challenge of preventing environmentally related disease in young children: community-based research in New York City. Environ Health Perspect. 2002, 110, 197. 24. Perera F.P., Rauh V., Tsai W.Y. et al.: Effects of transplacental exposure to environmental pollutants on birth outcomes in multiethnic population. Environ. Health Perspect. 2003, 111, 201. 25. Perera FP, Rauh V, Whyatt RM et al.: Molecular evidence of an interaction between prenatal environmental exposures and birth outcomes in a multiethnic population. Environ. Health Perspect. 2004, 112, 626. 26. Perera F.P., Whyatt R., Jêdrychowski W. et al.: A study of the effects of environmental polycyclic aromatic hydrocarbons on birth outcomes in Poland. Am. J. Epidemiol. 1998, 147, 309. 27. Powolny M., Adamska G., Brzozowska H. i wsp.: Analiza ci¹ y, porodu oraz stanu noworodka z bardzo nisk¹ mas¹ urodzeniow¹ (500-1000g) w materiale oddzia³u po³o niczo-ginekologicznego i noworodkowego w latach 1980-1989. Klin. Perinat. Ginekol. 1991, (Supl. 1), 238. 28. Strauss R.S., Dietz W.H.: Effects of intrauterine growth retardation in premature infants on early childhood growth. J. Pediatr. 1997, 130, 95. 29. Szostak-Wêgierek D., Szamotulska K., Szponar L.: Wp³yw stanu od ywiania matki na masê cia³a noworodka. Gin Pol., 2004, 75, 692. 30. Thame M., Wilks R.J., McFarlane-Anderson N.: Relationship between maternal nutritional status and infant's weight and body proportions at birth. Eur. J. Clin. Nutr. 1997, 51, 134. 31. Thompson Ch., Syddal H., Rodin I. et al.: Birth weight and the risk of depressive disorder in late life. Br. J. Psychiatry 2001, 179, 450. 32. Wen S.W., Goldenberg R.L., Cutter G.R. et al.: Smoking, maternal age, fetal growth and gestational age et delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990, 162, 213. 33. Wolfe H.M., Gross T.L.: Obesity in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1994, 37, 596. 34. Yin Y.Z., Chen X.W., Li X.M. et al.: Relations of prepregnant weight and weight gain during pregnancy with pregnancy-induced hypertension and birth weight. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2005, 25, 226. 180 Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 4 I. Kaim i wsp.