Janusz Heitzman Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa
Rytm okołodobowy, zeitgeber, światło, hormony: melatonina (modulator rytmu) Regulacyjna aktywność jąder nadskrzyżowaniowych podwzgórza Trakskrypcyjno-translacyjna pętla sprzężenia zwrotnego geny rytmu okołodobowego Systemy regulujące układ hipokretyny (czuwanie): cholinergiczne, monoaminoergiczne, histaminergiczne Neuroprzekaźniki hamujace sen NREM - GABA Czynniki indywidualne i środowiskowe Wiek
Młodsi Dłuższe fazy 1, 3 i 4 snu NREM = krótsze przebudzenia Łatwe przejście do głębokiego snu NREM szybsze zasypianie Większa głębokość snu 65+ Częstsze i dłużej trwające przebudzenia 5 min Zła jakość snu Skrócenie czasu snu głębokiego wolnofalowego
Zaburzenia snu w formie przewlekłej zgłasza - 57% Najczęstsze skargi rozpoczęcie i utrzymanie snu 43% Nocne budzenie się 30% Problemy z zasypianiem 19% Bezsenność - 29% Drzemki w ciągu dnia 25% Wczesne budzenie się 19% Poczucie braku wypoczynku po przebudzeniu 13% (N= 9282; średni wiek = 74 lata, Vaughn, 2004)
Szerokie rozpowszechnienie Negatywne konsekwencje dla jakości życia Zwiększona zachorowalność i śmiertelność Zasadniczy problem z utrzymaniem snu Zwiększenie zaburzeń poznawczych i nieprawidłowe diagnozowanie otępienia Konieczność zapewniania stałej opieki Przy wielu opcjach leczenia brak idealnego leku
Nieleczona bezsenność zwiększa ryzyko nocnych upadków aż o 50% Mit, że nocne upadki są efektem stosowania środków hipnotycznych? Czy stosowanie leków nasennych bardziej chroni przed upadkami? Bezpieczny lek nasenny: nie zaburzający funkcjonalnie i nie zaburzający poznawczo.
Zmęczenie w ciągu dnia Drzemki w ciągu dnia Pogorszenie codziennego funkcjonowania Spędzanie więcej czasu w łóżku bez snu Leczenie lub próby leczenia
Bezsenność jest znaczącym obciążeniem ekonomicznym dla społeczeństwa Bezpośrednie koszty ekonomiczne 13,9 mld $/rok Koszty całkowite ( bezpośrednie i pośrednie) sięgają 35mld $ rocznie. Na wzrost kosztów znacząco wpływają noce upadki Bezsenność jest głównym powodem konieczności angażowania opiekunów i opieki pielęgniarskiej
Brak wytycznych Mniej czasu na sen głęboki i wolnofalowy Poniżej 5 godzin jest zagrażające Brak snu prowadzi do śmierci
Skargi pacjenta Skargi rodziny pacjenta Przejściowa bezsenność trwa kilka dni Przewlekła bezsenność trwa min. 1 miesiąc
Minimalne upośledzenie funkcjonowania w dzień (ale nie: zaburzenia pamięci, nagłe nieplanowane drzemki, zmiany nastroju, senność, zasypianie podczas jazdy autem), jest częścią normalnego procesu starzenia się. Pomocny Dzienniczek snu w czasie 2-ch tygodni. Przegląd historii ogólnomedycznej: choroby, ich leczenie Pytania o chrapanie (bezdech senny), ruchy nóg (zespół niespokojnych nóg)
Jak długo P. śpi w ciągu dnia? W jakich porach dnia lubi P. spać? Czy jest jakiś wpływ takiego spania na codzienne funkcjonowanie? O której idzie P. spać w nocy? Jak długo P. czeka aby zasnąć? Co P. wtedy robi? Czy odczuwa P. dyskomfort w nogach przed snem? Jak często budzi się P. w nocy, o której i jak długo czeka by ponownie zasnąć? O której godzinie budzi się P. rano? O której godzinie P. wstaje rano?
Zaburzenia snu w wieku 65+ są wtórne do istniejących chorób przewlekłych i stosowanego leczenia. Stosowane leki w chorobach układu krążenia zakłócają sen w nocy a zwiększają senność w dzień. Zaburzenia psychiczne wpływają na jakość snu.
Środki farmakologiczne Nieprzepisywane: kofeina, zawierające: pseudoefedrynę, efedrynę, nikotyna Przepisywane: Np.beta-blokery, teofilina, preparaty tarczycy Stymulanty: metylofenidat, efedryna aktywujące SSRI, IMAO, karbamazepina
Zanim podejmiemy leczenie objawowe: 1. Interwencja edukacyjna 2. Interwencja behawioralna i poznawcza CEL: Zmiana złych nawyków higieny snu Wprowadzenie zachowań adaptacyjnych
Dzienna drzemka nie może trwać ponad 30 min. Unikanie używek i środków uspokajających Ograniczenie spożywania płynów przed snem Zajęcia późnym popołudniem o umiarkowanym wysiłku Terapeutyczna rola światła i ciemności (HAURI)
Unikanie kofeiny, alkoholu i nikotyny Zwiększenie ekspozycji na światło w dzień Regularne ćwiczenia fizyczne rano lub wczesnym popołudniem Unikanie ekspozycji na światło w nocy Unikanie ciężkich posiłków 2-3 g przed snem Unikanie znacznych ilości płynów 2-3 g przed snem Możliwy komfort miejsca do snu Optymalna temperatura, światło i cisza w sypialni Neutralizacja nadmiernej stymulacji społecznej w dzień Ograniczanie czasu bezsenności w łóżku (relaks, czytanie ale w innym pomieszczeniu)
Ocena prawdziwości skargi Poszukiwanie przyczyn bezsenności - ogólno-medycznych - psychiatrycznych
Stan somatyczny Stan psychiczny Warunki społeczne i socjalne
Jest objawem Niezdolność do zapoczątkowania i utrzymana snu Przemijająca < 1 miesiąc Krótkoterminowa 1-6 miesięcy Przewlekła > 6 miesięcy Pierwotne zaburzenia snu: bezdech senny, okresowe ruchy nóg, zespół niespokojnych nóg Wtórne zaburzenia snu do zmian rytmu dobowego
Problemy socjalne Demencja Artretyzm Depresja Wzrost ciśnienia krwi Nietrzymanie moczu Rak Problemy gastryczne Choroby płuc Osteoporoza Leki Menopauza
Jeden lub kilka leków nasennych w okresie ostatniego roku - 48% Produkty lecznicze bez recepty i suplementy 50% - 19% - paracetamol; - 15% - difenhydramina - 13% - alkohol (W.Vaughn McCall, 2004)
Niewiedza w stosowaniu substancji pogarszających bezsenność: narkotyki, leki p. histaminowe, alkohol, zioła. Farmakodynamika, farmakokinetyka 65+ Wzrost tkanki tłuszczowej z wiekiem i leków rozpuszczalnych w tłuszczach (np. benzodiazepiny) Zmniejszony metabolizm leków (utlenianie, redukcja, hydroksylacja). Zmniejszenie wydalania leku w wyniku zmniejszenia przepływu wątrobowego krwi i przesączania kłębuszkowego. Leki zakłócające strukturę snu.
Osoby 65+ lubią zioła W dolegliwościach przewlekłych (bezsenność ) stosowanie ziół musi być pod nadzorem. Zioła można spożywać ale w ograniczonym czasie Unikanie mieszanek bez znajomości ich składu. Uwaga na alergię na zioła. Odstawienie ziół przed zabiegami chirurg.
Valeriana officinalis (Kozłek lekarski) Efekt uspokajający i nasenny Działa na te same receptory co benzodiazepiny Pośredniczy w uwalnianiu GABA Poprawa jakości snu Zmniejszenie latencji snu Dawka nasenna 300-600 mg w stężeniu 0,8-1% Efektywna przy ciągłym stosowaniu Łagodne skutki uboczne Możliwe interakcje
Hormon szyszynki Poprawia jakość, głębokość i długość snu Brak porannego kaca i senności w dzień Lepsze funkcjonowanie w ciągu dnia Dawka skuteczna 5,4 mg/dzień, postać o przedłużonym uwalnianiu Na 1-2 godz. przed snem Inne suplementy: Rumianek Uwaga: uczulenie na ambrozję
Lek nasenny? TAK ale, - w możliwie najmniejszej dawce - w możliwie krótkim okresie czasu
Zwiększona wrażliwość oun na depresyjne działanie leków Niekorzystne efekty przewlekłego stosowania leków nasennych: nadmierna senność z odbicia i wtórna urazowość. Zaburzona struktura snu (zmniejszenie snu REM i delta) Wzrost tolerancji (długodziałające leki nasenne przy przewlekłym stosowaniu są nieskuteczne - nawrót bezsenności i konieczność zwiększenia dawki)
Amnezja następcza Nawrót bezsenności (dla leków o krótkim okresie półtrwania) Upadki i złamania (?) Nadmierna sedacja Spowolnienie psychoruchowe Apatia Cechy optymalnego leku nasennego: Najmniejsza liczba działań niepożądanych w najniższej skutecznej klinicznie dawce.
Klasa leku Nazwa generyczna Nazwa handlowa Zazwyczaj stosowana dawka u osób starszych Dostępna postać tabl/kaps Benzodiazepiny Estazolam Temazepam Nitrazepam Estazolam Signopam Nitrazepam 0,5 mg 5mg- 10mg 2,5mg -5mg 2mg 10 mg 5mg Niebenzodiazepiny Zolpidem Zaleplon Zopiclon Zolpic, Nasen Sonata Imovane 5 mg 6,25 mg 3-4 mg 5 mg, 10mg 5 mg, 10 mg 7,5mg Leki antydepresyjne Trazodon Doxepin Agomelatyna Trittico CR Sinequan Valdoxan 50 mg - 75 mg 25 mg 50 mg 25mg 75 mg,150mg 25 mg 25 mg Leki Antyhistaminowe NIEZALECANE 65+ Hydroksyzyna Diphenhydramine Doksylamina Hydroksyzyna Betadrin, (APAP-Noc) Unisom 10-25 mg 12,5 mg 50mg 25 mg 10mg, 25mg 12,5mg, 25mg, 50,g 25mg Suplementy Valeriane Melatonine Melisa Tonasen 450mg 5mg Krople 0,8-1% 5mg
1/4 populacj 65+ ma przepisywane te leki BZD leki najczęściej nadużywane Leki najczęściej konsumowane Ordynacja: lekarze rodzinni i specjaliści Wskazanie: bezsenność w wyniku zaburzeń lękowych i somatycznych Wiek, depresja, lęk wyzwalają uzależnienie od BZD
Skrócenie latencji snu Korzystny wpływ na ciągłość snu Zmniejszenie liczby i czasu wybudzeń Wydłużenie czasu snu Zmniejszenie ilości snu głębokiego i REM
Tzw. zetki Preferowane w przygodnej bezsenności Głównie inicjują sen Słabsze podtrzymywanie snu Przeciwskazane w niewydolności oddechowej, wątroby Zaburzenia orientacji w razie nagłego przerwania snu
Lek Krótko działające < 6h Powinowactwo do receptora BZD T ½ w godz T ½ metabolity Zalecana dawka w mg Zaleplon ++ 1-5 - 10 Zolpidem + 2-3 - 5-10 Zopiklon ++ 6-7,5 Pośredni czas działania 6-24h Estazolam 10-24 10-24 1-2 Temazepam + 7-11 - 10 Długodziałające > 24h Nitrazepam ++ 18-24 40 5 Klonazepam +++ 30-40 20-80 0,5-2
Niezalecane u 65+ Blokowanie histaminy w receptorach H1 Interakcje z innymi lekami i alkoholem Przeciwskazane gdy: - trudności w oddawaniu moczu - jaskra z wąskim kątem przesączania - przerost prostaty Realistyczne omamy wzrokowe
Depresja i zaburzenia snu Zaburzenia snu ujawnia 60-90% pacjentów Skargi na płytki, nieregenerujący, przerywany sen, często z obecnością koszmarów, zmęczenie i znużenie w ciągu dnia Nieprawidłowa architektura snu, zaburzenie ciągłości (wydłużenie latencji), wybudzenia, obniżenie wydajności, zaburzenia głębokości, zaburzenie snu REM Normalizacja snu w depresji kluczem do poprawy Poprawa snu w depresji zmniejsza ryzyko samobójstwa
Depresja i zaburzenia snu Leki I rzutu - sedatywne leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, doksepina, mianseryna, mirtazapina, trazodon, agomelatyna) Dawka przeciwdepresyjna większa od dawki sedującej Efekt uboczny: większa poranna sedacja Zalecenie podawanie leku wcześniej niż przed samym zaśnięciem LPD niesedatywne + lek nasenny (pochodne benzodiazepiny), skuteczne przy towarzyszącym niepokoju, pobudzeniu, lęku, myślach samobójczych.
Zalety agomelatyny w leczeniu depresji z zaburzeniami snu Szybka poprawa zaburzeń rytmu snu i czuwania. Poprawa funkcjonowania w ciągu dnia Receptorowy profil działania (jedynie antagonizm 5HT2C) Brak objawów ubocznych: - antycholinergicznych (zab. widzenia, suchość w ustach, zaparcia, tachykardia zatokowa, zatrzymanie moczu, zaburzenia pamięci; - serotoninowego (zaburzeń sex, niepokoju, nudności) - antyhistaminowego (sedacja przyrost masy ciała)
Skuteczne w leczeniu depresji przewlekłej Nie powodują uzależnienia Dawkowanie ¼ - ½ dawki p. depresyjnej Trazodon, Mianseryna, Mirtazapina, Amitryptylina Istotne wydłużenie czasu snu Nie powodują uzależnienia
Citalopram, Escitalopram, Sertralina Tonizująco na wzbudzoną oś PPN Poprawa ciągłości snu Zwiększenie czasu snu głębokiego Hamowanie snu REM
Leczenie chorób współistniejących Niefarmakologiczne indukowanie snu (higiena snu) Farmakoterapia: - Agoniści receptora GABA: -benzodiazepinowi -niebenzodiazepinowi - Leki przeciwdepresyjne - - Melatonina - Leki roślinne - Suplementy diety