UCHWAŁA NR XI/ 89 /2015 RADY GMINY BIERAWA. z dnia 30 listopada 2015 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XII/49/15 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 22 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

UCHWAŁA NR XVI/160/2015 RADY GMINY MSZANA DOLNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

z dnia 30 listopada 2004 roku

Uchwała Nr XII/76/2015 Rady Gminy Popielów. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/77/15 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 27 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

2. Rok Gmina 13. Ulica 14. Numer domu / Numer lokalu

UCHWAŁA NR XIII/74/15 RADY GMINY LASOWICE WIELKIE. z dnia 9 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/115/15 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 30 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/77/2015 RADY GMINY PURDA. z dnia 13 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 października 2015 r.

Uchwała Nr XXXIV/429/04 Rady Gminy Kobierzyce z dnia 25 listopada 2004 r.

UCHWAŁA NR XVIII RADY GMINY NĘDZA. z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Rzeszów, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY BALIGRÓD. z dnia 19 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/71/2015 RADY GMINY PYSZNICA. z dnia 9 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY IZBICKO. z dnia 23 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy deklaracji i informacji podatkowych

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat

UCHWAŁA NR XV/81/15 RADY GMINY JEŻOWE. z dnia 4 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

UCHWAŁA NR XIII/100/2015 RADY GMINY CZERNICA. z dnia 28 października 2015 r.

1. Ustala się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości jako załącznik Nr 1 oraz wzór informacji na podatek od nieruchomości jako załącznik Nr 2

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia r.

UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR X/50/2011 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 15 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR XIV/186/15 RADY MIASTA ZGIERZA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/126/2015 RADY MIASTA SULEJÓWEK z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/166/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 27 października 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVI/ 85 /2012 RADY MIEJSKIEJ BORKU WLKP. Z DNIA 19 STYCZNIA 2012 ROKU

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat

Rzeszów, dnia 4 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY GMINY BRZYSKA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVIII/98/13 RADY GMINY W KOŁAKACH KOŚCIELNYCH. z dnia 5 lutego 2013 r.

UCHWAŁA NR XIV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXIII/162/16 RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia 29 listopada 2016 r.

Rok ADRES ZAMIESZKANIA 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat. 18. Gmina 19. Ulica 20. Numer domu/ lokalu

UCHWAŁA NR XXIV/124/16 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 24 listopada 2016 r.

Nadzór nad realizacją uchwały powierza się Komisji Rolnictwa, Ochrony Środowiska i Gospodarki Komunalnej i Komisji Rewizyjnej Rady Gminy Orły

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO, LEŚNEGO I OD NIERUCHOMOŚCI 1

Uchwała Nr XXX/227/04 Rady Miejskiej w Drezdenku z dnia 30 listopada 2004 roku

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO¹

UCHWAŁA NR XXXV/471/13 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 22 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR III/19/2018 RADY GMINY KURÓW. z dnia 28 grudnia 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXI/179/16 RADY MIEJSKIEJ W NIEMODLINIE. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XIV/79/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA Nr XXXII/ 219 /2013 Rady Gminy Popielów. z dnia 28 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR 67/XI/15 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/229/2018 RADY GMINY CHYNÓW. z dnia 22 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR 88/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. z dnia 19 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XIII/96/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 23 listopada 2015 r.

B.2 ADRES SIEDZIBY/ ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH ORAZ LASACH

UCHWAŁA NR XI/85/2015 RADY MIEJSKIEJ W PRUCHNIKU. z dnia 19 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/94/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR VIII RADY GMINY LIDZBARK WARMIŃSKI. z dnia 27 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/148/15 RADY GMINY ANDRESPOL. z dnia 16 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XXII/115/2012 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 28 grudnia 2012 r.

Uchwała Nr 117/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 18 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR XXVIII/195/2012 RADY MIEJSKIEJ W KORFANTOWIE. z dnia 30 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XVI/95/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/69/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 października 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 24 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/93/15 RADY MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia 5 listopada 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI ROLNEGO LEŚNEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVI/140/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 16 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów deklaracji i informacji podatkowych

Nr ewidencyjny /../Wypełnia Urząd Gminy w Mielcu DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. Rok...

UCHWAŁA NR X/82/15 RADY GMINY GÓROWO IŁAWECKIE. z dnia 30 października 2015 r.

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIV/97/2015 Rady Miejskiej w Sieradzu z dnia 26 listopada 2015r. (niepotrzebne skreślić) 2. Rok...

Uchwała Nr 103/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 25 listopada 2015 r.

DEKLARACJA PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XVII/74/15 Rady Gminy Orły z dnia 22 grudnia 2015r w sprawie ustalenia wzoru informacji o nieruchomościach, gruntach i lasach.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR 89/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. 24 listopada 2011 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny oraz wzoru informacji o gruntach.

UCHWAŁA NR XVIII/148/2016 RADY GMINY BYTOŃ. z dnia 15 listopada 2016 r.

Uchwała XVI/192/2015 Rady Miasta i Gminy w Margoninie z dnia 27 listopada 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XI/107/15 RADY MIEJSKIEJ RADZYNIA CHEŁMIŃSKIEGO. z dnia 7 grudnia 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

UCHWAŁA NR XLI/361/14 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 30 października 2014 r.

UCHWAŁA NR X/75/2015 RADY GMINY WALCE. z dnia 18 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XI/78/15 RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia 27 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XXI/140/2012 RADY GMINY WALCE. z dnia 21 listopada 2012 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XIII/87/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY TURAWA. z dnia... r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

UCHWAŁA NR XXVIII/318/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVII/150/2016 RADY GMINY CZARNY BÓR. z dnia 29 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XV/104/2015 RADY GMINY NIECHLÓW. z dnia 27 listopada 2015 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR X/ 89 /2015 RADY GMNY BERAWA z dnia 30 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów informacji o nieruchomościach i obiektach budowlanych, o gruntach i o lasach oraz deklaracji na podatek od nieruchomości, na podatek rolny i na podatek leśny Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 r., poz. 1515 ), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r., poz. 849 oraz z 2015 r., poz. 528, poz. 699, poz. 774, poz. 1045, poz. 1283 i poz. 1777), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( Dz. U. z 2013 r., poz. 1381, z 2014 r., poz. 40 oraz z 2015 r., poz. 1045) oraz art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 465 oraz z 2015 r., poz.1045), Rada Gminy Bierawa uchwala co następuje: 1. Określa się wzory: 1) formularza informacji o nieruchomościach i obiektach budowlanych, oznaczonego symbolem N-1, stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszej uchwały; 2) formularza informacji o gruntach, oznaczonego symbolem R-1, stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszej uchwały; 3) formularza informacji o lasach, oznaczonego symbolem L-1, stanowiącego załącznik nr 3 do niniejszej uchwały; 4) formularza deklaracji na podatek od nieruchomości, oznaczonego symbolem DN-1, stanowiącego załącznik nr 4 do niniejszej uchwały; 5) formularza deklaracji na podatek rolny, oznaczonego symbolem DR-1, stanowiącego załącznik nr 5 do niniejszej uchwały; 6) formularza deklaracji na podatek leśny, oznaczonego symbolem DL-1, stanowiącego załącznik nr 6 do niniejszej uchwały. 2. Traci moc uchwała Rady Gminy Bierawa nr X/105/2011 z dnia 12 grudnia 2011 r. w sprawie określenia wzorów informacji o nieruchomościach i obiektach budowlanych, o gruntach i o lasach oraz deklaracji na podatek od nieruchomości, na podatek rolny i na podatek leśny. 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Bierawa. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Opolskiego z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2016 r. Przewodniczący Rady Joachim Morcinek d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 1

1. Numer dentyfikatora Podatkowego składającego informację (NP lub PESEL) Załącznik nr 1 do uchwały nr X/89/2015 Rady Gminy Bierawa z dnia 30 listopada 2015 r. N - 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU OD NERUCHOMOŚC na 2. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych ( tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 849 ze zm.). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Wójt Gminy Bierawa właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Adres B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 7. posiadacz zależny (np.dzierżawca, najemca) 8. współposiadacz zależny (np.dzierżawca, najemca) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. mię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu) D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW (Uwaga! wykazujemy z dokładnością do 1 mkw.) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 20. 21. ha d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 1

3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz.U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 22. 23 D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*) 1.mieszkalnych - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20m 24. * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 25. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem, 26. 27. 28. - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) 29. d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 2

E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 30. mię 31. Nazwisko 32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 33. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 34. Uwagi organu podatkowego 35. dentyfikator przyjmującego formularz 36. Data i podpis przyjmującego formularz d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 3

1.Numer dentyfikatora Podatkowego składającego informację (NP lub PESEL) Załącznik Nr 2 do Uchwały nr X/89/2015 Rady Gminy Bierawa z dnia 30 listopada 2015 r. R - 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO na 2. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tj. Dz. U. z 2013 r. poz.1381, z 2014 r. poz. 40 oraz z 2015 r. poz.1045). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Wójt Gminy Bierawa właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Adres B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel, 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości) 4. posiadacz samoistny, 5. współposiadacz samoistny, 6. użytkownik wieczysty, 7. współużytkownik wieczysty 8. posiadacz zależny ( np. dzierżawca), 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. mię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL), 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntów w hektarach fizycznych Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Grunty orne a b d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 1

Va Vb V Sady a b Va Vb V Użytki zielone (łąki pastwiska-wpisać właściwe) V V Grunty rolne zabudowane a b Va V Vb V Grunty pod stawami a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane (bez oznaczenia klasy) b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a), grunty pod stawami niezarybionymi, grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych oraz grunty pod rowami (bez oznaczenia klasy) Rowy d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 2

Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR a b Va V Vb V Razem E.NFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENE NNYCH GMN (MAST) RZECZYPOSPOLTEJ POLSKEJ (podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 3

1.Numer dentyfikatora Podatkowego składającego informację (NP lub PESEL) Załącznik Nr 3 do Uchwały nr X/89/2015 Rady Gminy Bierawa z dnia 30 listopada 2015 r. L - 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU LEŚNEGO na 2. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (tj. Dz.U. z 2013 r., poz. 465 ze zm..). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Wójt Gminy Bierawa właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Adres B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 8. mię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu / Nr lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 2. korekta uprzednio złożonej informacji 1. nformacja składana po raz pierwszy na dany rok d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe (nie wymienione w wierszu 1) Powierzchnia w hektarach fizycznych 1 2 3. Razem (w. 1-2) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 2

1.Numer dentyfikatora Podatkowego składającego deklarację ( NP lub PESEL) Załącznik Nr 4 do Uchwały nr X/89/2015 Rady Gminy Bierawa z dnia 30 listopada 2015 r. DN - 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NERUCHOMOŚC na 2. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj.. Dz. U. z 2014 r., poz. 849 ze zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Wójt Gminy Bierawa właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Adres B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 7. posiadacz zależny (np.dzierżawca, najemca) 8. współposiadacz zależny (np.dzierżawca, najemca) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej 3.wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku wynikająca z uchwały Rady Gminy Bierawa (ogłoszona w Dz. Urz. Woj. Opolskiego w roku poprzedzającym dany rok podatkowy) w zł, gr Kwota podatku w zł, gr (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy) D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz.U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 21. 24. 27. 30 ha 22. 23. 25. 28.,,, 26. 29. 31 32 D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*) 1. mieszkalnych - ogółem 33. - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 36. 34. 37. - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m,,, 35. 38. * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na 39 40 41 prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni), - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m, d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 2

3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 42 43. ogółem,, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni), - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m, 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% - powierzchni) kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m, 5. pozostałych w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem 45 48 46 49,, 44 47 50 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni), - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m, D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku 51, 52 53 54 Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych złotych) F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 52. mię 53. Nazwisko 54. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 55. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 56. Uwagi organu podatkowego 57. dentyfikator przyjmującego formularz 58. Data i podpis przyjmującego formularz d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 3

1. Numer dentyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NP lub PESEL) Załącznik Nr 5 do Uchwały nr X/89/2015 Rady Gminy Bierawa z dnia 30 listopada 2015 r. DR - 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na 2. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tj. Dz. U. z 2013 r. poz.1381, z 2014 r. poz. 40 oraz z 2015 r. poz.1045). Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Wójt Gminy Bierawa właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Adres B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel, 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości) 4. posiadacz samoistny, 5. współposiadacz samoistny, 6. użytkownik wieczysty, 7. współużytkownik wieczysty 8. posiadacz zależny ( np. dzierżawca), 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Ogółem Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego w zł, gr) Wymiar podatku rolnego w zł, gr Grunty orne a b Va Vb V Sady a b Va Vb V Użytki zielone V V Grunty rolne zabudowane a b Va V Vb d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 2

V Grunty pod stawami a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane (bez oznaczenia klasy) b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) grunty pod stawami niezarybionymi; grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych oraz grunty pod rowami (bez oznaczenia klasy) Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR a b Va V Vb V Razem (bez zwolnień) E. NFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENE NNYCH GMN (MAST) RZECZYPOSPOLTEJ POLSKEJ (podać nazwę gminy,powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych) d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 3

F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne Razem H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D - F (należy zaokrąglić do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych)). OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 23. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 4

1.Numer dentyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NP lub PESEL) Załącznik Nr 6 do Uchwały nr X/89/2015 Rady Gminy Bierawa z dnia 30 listopada 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY DL - 1 na 2. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (tj. Dz.U. z 2013r., poz.465 oraz z 2015 r., poz. 1045). Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Wójt Gminy Bierawa właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Adres B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / mię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu / Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku (0,220 m 3 drewna x cena drewna) w zł Podatek w zł, należy zaokrąglić do pełnych złotych (rubr. 2x rubr.3) 1 2 3 4 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe (nie wymienione w wierszu 1 ) 3. Razem (w. 1-2) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26. dentyfikator przyjmującego formularz 27. Data i podpis przyjmującego formularz d: BD97FFA7-CEBE-4565-B854-391C551BF67E. Podpisany Strona 2