Załącznik - Wzór Wniosku o dofinansowanie projektu w ramach RPO WM Wniosek o dofinansowanie projektu REGIONALENEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO (projekt wdrożeniowy) Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek Data przyjęcia wniosku: Numer kancelaryjny wniosku: Numer wniosku w centralnym systemie informatycznym SL04: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: Program operacyjny: Wnioskodawca: Tytuł projektu: Numer naboru: Priorytet: Działanie: Poddziałanie: Typ projektu: REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO NA LATA 04-00 RPMP.08.0.00-IP.0--00/5 Rynek pracy Aktywizacja zawodowa projekty Powiatowych Urzędów Pracy brak pozakonkursowy
A. OPIS WNIOSKODAWCY A. Dane wnioskodawcy. Nazwa wnioskodawcy. Forma prawna 3. Forma własności 4. Typ wnioskodawcy 5. NIP 6. REGON A. Adres siedziby. Wnioskodawca z zagranicy. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość 6. Kod pocztowy 7. Ulica 8. Numer budynku 9. Numer lokalu 0. Numer telefonu. Numer faksu. Adres poczty elektronicznej A.3 Dane teleadresowe Wnioskodawcy do korespondencji (jeżeli inne niż dane podane w pkt. A.). Wnioskodawca z zagranicy. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość 6. Kod pocztowy 7. Ulica 8. Numer budynku 9. Numer lokalu 0. Numer telefonu. Numer faksu. Adres poczty elektronicznej A.4 Osoba do kontaktów w sprawie projektu. Imię i nazwisko W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj osobę.
. Numer telefonu 3. Adres poczty elektronicznej A.5 Osoba uprawniona do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy. Imię i nazwisko. Stanowisko. Imię i nazwisko. Stanowisko B. Partnerzy zaangażowani w realizację projektu B. PARTNERZY PROJEKTU. Czy w realizację projektu będą zaangażowani partnerzy. Liczba partnerów Nie B. Partner / Partnerzy 3 Podstawowe dane Partnera. Nazwa Partnera. Nazwa skrócona Partnera 3. Forma prawna 4. Partner z zagranicy 5. Województwo 6. Powiat 7. Gmina 8. Kod pocztowy 9. Miejscowość 0. Ulica. Nr budynku. Nr lokalu 3. Numer telefonu 4. Numer faksu 5. Adres poczty elektronicznej 6. NIP 7. REGON W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj osobę. 3 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj Partnera. 3
C. RODZAJ PROJEKTU C. Tytuł projektu C. Typ projektu - przewidziany w SZOOP RPO WM 4 C.3 Tryb wyboru Pozakonkursowy C.4 Krótki opis projektu C.5 Forma finansowania Dotacja bezzwrotna C.6 Działalność gospodarcza związana z projektem Nie dotyczy C.6. Rodzaj działalności gospodarczej C.6. PKD C.7 Typ obszaru realizacji projektu C.8 Miejsce realizacji projektu 5 województwo powiat gmina C.9 Projekt grantowy Projekt grantowy 4 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj typ projektu. 5 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj miejsce realizacji. 4
D. OPIS PROJEKTU D. Opis projektu D.. Okres realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu D.. Opis grup docelowych D..3 Liczba uczestników projektu: -indywidualnych -instytucjonalnych D..4 Zadania realizowane w projekcie 6 Lp. Zadanie Opis zadania Nazwa kosztu.... 6 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj zadanie. 5
D..5 Sposób zarządzania projektem D. Potencjał i doświadczenie projektodawcy i partnerów D.3 Komplementarność projektu Projekt jest komplementarny Lp. Nazwa projektu 7 Okres realizacji od do Opis projektu potwierdzający komplementarność E. CELE PROJEKTU E. Wskazanie, który cel szczegółowy programu operacyjnego będzie realizowany Zwiększenie poziomu zatrudnienia osób znajdujących się w najtrudniejszej sytuacji na rynku pracy tj. osób powyżej 50 r.ż., długotrwale bezrobotnych, osób z niepełnosprawnościami, osób o niskich kwalifikacjach oraz kobiet. E. Cel główny projektu E.3 Wskaźniki kluczowe realizacji projektu 8 7 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj. 8 W systemie e RPO lata zaczytują się na podstawie punktu D.. Okres realizacji projektu. Ze względu na fakt, że projekty PUP będą realizowane w okresie od maja 05 r. do maksymalnie 30 czerwca 06 r. wprowadzono kolumnę 06 r. 6
E.3. Wskaźniki produktu - kluczowe 9 L.p. Nazwa wskaźnika Sposób pomiaru jm E.3. Wskaźniki rezultatu - kluczowe 0 L.p. Nazwa wskaźnika Sposób pomiaru E.4 Wskaźniki specyficzne dla programu jm 05 06 Suma K M O K M O K M O Wartość 05 06 Suma bazowa K M O K M O K M O K M O E.4. Wskaźniki produktu - specyficzne dla programu L.p. Nazwa wskaźnika Sposób pomiaru jm E.4. Wskaźniki rezultatu - specyficzne dla programu L.p. Nazwa wskaźnika Sposób pomiaru E.5 Wskaźniki specyficzne dla projektu jm 05 06 Razem K M O K M O K M O Wartość 05 06 Razem bazowa K M O K M O K M O K M O E.5. Wskaźniki produktu - specyficzne dla projektu 3 L.p. Nazwa wskaźnika Sposób pomiaru jm E.5. Wskaźniki rezultatu - specyficzne dla projektu 4 L.p. Nazwa wskaźnika Sposób pomiaru jm 05 06 Razem K M O K M O K M O Wartość 05 06 Razem bazowa K M O K M O K M O K M O 9 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj wskaźnik produktu. 0 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj wskaźnik rezultatu. W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj wskaźnik produktu. W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj wskaźnik rezultatu. 3 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj wskaźnik produktu. 4 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj wskaźnik rezultatu. 7
F. KWALIFIKOWALNOŚĆ PODATKU VAT F. Prawna możliwość odzyskania podatku VAT z projektu (Proszę wybrać jedną z trzech poniższych opcji) Kwalifikowalność VAT Istnieje prawna możliwość odzyskania VAT w całości Istnieje prawna możliwość częściowego odzyskania VAT 3 Nie istnieje prawna możliwość odzyskania VAT G. POMOC PUBLICZNA I POMOC DE MINIMIS PROJEKCIE G. Pomoc publiczna i pomoc de minimis w projekcie Czy w projekcie wystąpi pomoc publiczna lub pomoc de minimis? Tak/Nie Poziom pomocy publicznej/pomocy de minimis Poziom I 5 / Poziom II 6 Rodzaj pomocy publicznej/pomocy de minimis w projekcie (jeśli dotyczy) 3 4 Metodologia obliczenia pomocy (jeśli dotyczy) 5 Pomoc udzielona bezpośrednio Wnioskodawcy przez IOK 6 Poziom transferowania przez Wnioskodawcę na inne podmioty 8
H. HARMONOGRAM RZECZOWO - FINANSOWY Zadanie Nazwa Kosztu Pomoc publiczna/pomoc de minimis Podmiot ponoszący wydatki Personel projektu Zadanie zlecone Cross-financing Zakup środków trwałych Wydatek ponoszony poza UE Stawka jednostkowa Wkład rzeczowy Ryczałt Rok Jednostka miary Ilość Cena jednostkowa Wartość kosztu ogółem Razem zadanie: KOSZTY BEZPOŚREDNIE KOSZTY POŚREDNIE procent współfinansowania UE % KOSZTY POŚREDNIE procent kosztów bezpośrednich pomniejszony o wkład własny wnoszony w ramach kosztów pośrednich 05 06 Razem: 05 06 Razem: 05 06 Razem: 05 06 Razem: 05 06 Razem: 9
I. BUDŻET OGÓLNY 7 KATEGORIA WYDATKU 05 06 OGÓŁEM % KOSZTY OGÓŁEM KOSZTY BEZPOŚREDNIE Zad.. Zad.. Zad. 3. KOSZTY POŚREDNIE STAWKI JEDNOSTKOWE KWOTY RYCZAŁTOWE WKŁAD WŁASNY w tym wkład prywatny w tym wkład prywatny wymagany przepisami pomocy publicznej w tym w ramach kosztów bezpośrednich w tym w ramach kosztów pośrednich WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE w tym współfinansowanie UE Wydatki bez pomocy publicznej / pomocy de minimis Wydatki objęte pomocą publiczną Wydatki objęte pomocą de minimis Koszt przypadający na jednego uczestnika Koszt przypadający na jeden podmiot objęty wsparciem DOCHÓD 7 W systemie e RPO lata zaczytują się na podstawie punktu D.. Okres realizacji projektu. Ze względu na fakt, że projekty PUP będą realizowane w okresie od maja 05 r. do maksymalnie 30 czerwca 06 r. wprowadzono kolumnę 06 r. 0
ZADANIA ZLECONE CROSS-FINANCING ZAKUP ŚRODKÓW TRWAŁYCH WYDATKI PONIESIONE POZA UE J. ANALIZA RYZYKA Nie dotyczy J. Analiza jakościowa ryzyka 8 L.p. Wskaźnik Ryzyko związane z realizacją projektu oraz jego eksploatacją Prawdopodobieństwo wystąpienia ryzyka Niskie/Średnie/Wysokie Uzasadnienie wskazujące na: możliwe sposoby minimalizacji ryzyka w przypadku ich wystąpienia, przeciwdziałaniu ryzyku K. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 9 Treść Oświadczenia. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń, wynikającej z przepisów art. 97 ustawy Kodeks karny (Dz. U z 997r. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku, oświadczeniach oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą.. Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności publicznoprawnych wymaganych odrębnymi przepisami. 3. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania wnioskodawcy w zakresie objętym niniejszym wnioskiem. 8 W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj analizę. 9 Ze względu na prowadzone konsultacje kształt oświadczeń może ulec zmianie.
4. Oświadczam, że jako podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. ustawy z dnia 9 stycznia 004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 03 r., poz. 907, z późn. zm.) dokonałem wyboru partnerów spoza sektora finansów publicznych zgodnie z art. 33 ust. i 3 ustawy z dnia lipca 04 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 04-00. (dot. projektów partnerskich, w których liderem jest podmiot z art. 3 ust. ustawy z dnia 9 stycznia 004 r. Prawo zamówień publicznych). 5. Oświadczam, że porozumienie lub umowa o partnerstwie nie została lub nie zostanie zawarta pomiędzy podmiotami, o których mowa w art. 33 ust. 6 ustawy z dnia lipca 04 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 04-00. (dot. projektów partnerskich). 6. Oświadczam, iż znana mi jest treść przepisu art. 37 ust. 6 ustawy z dnia lipca 04 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 04 00 (Dz. U z 04r. poz. 46, z późn. zm.) tj. iż po rozstrzygnięciu konkursu lub zamieszczeniu na stronie internetowej oraz portalu informacji o projekcie wybranym do dofinansowania, dokumenty i informacje przedstawiane przez Wnioskodawcę będą stanowić informację publiczną w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 00 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 04 r. poz. 78). 7. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych w szczególności w zakresie opisu Działania w ramach którego Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie oraz kryteriów wyboru projektu, Podręcznikiem kwalifikowania wydatków objętych dofinansowaniem w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 04-00 oraz z Regulaminem Konkursu/ Regulaminem oceny projektów i akceptuję jego zasady. 8. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z warunkami umowy o dofinansowanie/uchwały o przyjęciu projektu do realizacji, (której wzór został opublikowany wraz z ogłoszeniem konkursu), oraz przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku podpisania umowy o dofinansowanie, wydatki poniesione w związku z realizacją projektu przed jej podpisaniem, będą podlegały dofinansowaniu na zasadach w niej określonych. 9. Oświadczam, iż przedmiotowy projekt ubiegający się o współfinansowanie ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 04-00, w części współfinansowanej ze środków publicznych nie podlega, nie podlegał w przeszłości oraz nie będzie podlegał w przyszłości wsparciu z innych publicznych, zewnętrznych źródeł finansowania, w tym w szczególności ze środków dotacji celowych budżetu państwa oraz programów operacyjnych, współfinansowanych ze środków funduszy strukturalnych (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego oraz Europejski Fundusz Społeczny), Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolniczego Rozwoju Obszarów Wiejskich i Europejskiego Funduszu Rybołówstwa. 0. Oświadczam, iż zgodnie z art. 37 ust. 3 ustawy z dnia lipca 04 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 04 00 (Dz. U z 04r. poz. 46, z późn. zm.) oraz na podstawie art. 07 Ustawy z dn. 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 03 poz. 885 tj. z późn. zm.) nie jestem wykluczony z możliwości otrzymania dofinansowania oraz iż projekt ubiegający się o wsparcie nie został zakończony zgodnie z art. 65 ust 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 303/03.. Oświadczam, iż na podstawie z art. ust. pkt. ustawy z dn. 5 czerwca 0 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 0 r., poz. 769) oraz na podstawie art. 9 ust. pkt a ustawy z dn. 8 października 00 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U.04 r. poz.47 z późn.zm.) nie mam zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt i 4
ustawy z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 03 poz. 885 tj. z późn. zm.).. Oświadczam, że: - nie rozpocząłem/am realizacji projektu przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie albo że realizując projekt przed dniem złożenia wniosku, przestrzegałem/am obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji (art. 5 ust. 3 lit. e), - projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny były zostać objęte procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 7 (trwałość operacji) w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem. 3. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiega się wnioskodawca, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego/rozporządzenia. 4. Oświadczam, iż posiadam zgodę na przetwarzanie danych osób wskazanych do kontaktu w sprawie projektu zarówno po stronie Wnioskodawcy, jak również Partnerów projektu. 5. Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny oraz wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę Programu. 6. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Regulaminem korzystania z systemu e- RPO oraz akceptuję jego zasady. 7. Wyrażam zgodę na doręczanie pism za pośrednictwem Systemu e - RPO, jak też na adres elektroniczny wskazany w pkt A3 i A4 formularza wniosku o dofinansowanie projektu. 8. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że informacja o otrzymaniu korespondencji za pomocą systemu e-rpo będzie przekazywana na wskazane we wniosku o dofinansowanie projektu adresy e-mail. 9. Poświadczam, że wszystkie załączniki do wniosku przedłożone przeze mnie w formie elektronicznej za pomocą systemu e-rpo są zgodne z oryginałem. Oświadczenia dla Wnioskodawców którzy kwalifikują VAT. Oświadczam, że w chwili składania wniosku o dofinansowanie nie ma możliwości odzyskania w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w części H wniosku o dofinansowanie. Dodatkowo zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej ze środków unijnych części VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku okresie trwałości projektu. Oświadczenie dla Wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie w oparciu o pomoc de minimis. Oświadczam, że zapoznałem się z definicją przedsiębiorstwa w rozumieniu pkt. 4 preambuły oraz art. ust. Rozporządzenia Komisji (UE) nr 407/03 z dnia 8 grudnia 03 r. w sprawie stosowania art.. 07 i 08 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis.. Oświadczam, że w okresie trzech lat podatkowych (rok bieżący oraz dwa lata poprzednie) pomoc de minimis jaką otrzymałem nie przekroczyła 00 000 EUR. 3. Oświadczam, że nie prowadzę działalności zarobkowej w zakresie drogowego transportu towarów. 3
Oświadczenie dla Wnioskodawców będących MŚP. Oświadczam, że na dzień zarejestrowania wniosku wnioskujący podmiot spełnia wszystkie kryteria pozwalające zaliczyć go, zgodnie z Załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 65/04 z dnia 7 czerwca 04 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 07 i 08 Traktatu, do kategorii MŚP. L. HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU 0 Zadanie nr.. 05 06 II III IV I II Etap nr.. Etap nr.. Zadanie nr.. 05 06 II III II III II Etap nr.. Etap nr.. M. UZASADNIENIE KOSZTÓW M. Uzasadnienie kosztów M.. Uzasadnienie zlecenia zadań w projekcie M.. Uzasadnienie dla cross-financingu 0 W systemie e RPO lata zaczytują się na podstawie punktu D.. Okresu realizacji projektu. Ze względu na fakt, że projekty PUP będą realizowane w okresie od maja 05 r. do maksymalnie 30 czerwca 06 r. wprowadzono kolumnę 06 r. W systemie e RPO została umieszczona funkcja Dodaj/usuń etap. J.w. 4
M..3 Uzasadnienie sposobów pozyskania środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych M..4 Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium UE M..5 Uzasadnienie dla częściowej kwalifikowalności VAT M..6 Uzasadnienie dla sposobu wyliczenia dochodu M..7 Uzasadnienie poszczególnych wydatków wskazanych w szczegółowym budżecie M. Uzasadnienie wkładu własnego oraz intensywności pomocy publicznej M.. Metodologia wyliczenia wkładu własnego (w ramach kosztów bezpośrednich i kosztów pośrednich) 5