Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP.07.01.01-IZ.00-12-002/15 NAZWA INSTYTUCJI WDRAŻAJĄCEJ (lista rozwijana) Wniosek o dofinansowanie w ramach MAŁOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 2014-2020 TYTUŁ PROJEKTU Nazwa Nazwa Wnioskodawcy Nazwa Oś priorytetowa nr Nazwa (lista rozwijana) Priorytet inwestycyjny Nazwa (lista rozwijana) Działanie nr. Nazwa (lista rozwijana) Poddziałanie nr Nazwa Numer konkursu.. Typ projektu lista rozwijana (IPI, konkursowy, grantowy, ZIT etc.) Data rejestracji wniosku dd-mm-rrrr, GG:MM Numer wniosku
Część A Opis Wnioskodawcy A.1 Dane Wnioskodawcy 1. Nazwa Wnioskodawcy 2. Typ własności (wybór z listy) 3. Forma prawna 4. Typ Wnioskodawcy 5. NIP 6. REGON 7. Nazwa i numer dokumentu rejestrowego tylko FE A.2 Adres siedziby / miejsce zamieszkania 1. województwo (wybór z listy) 2. powiat (wybór z listy) 3. gmina (wybór z listy) 4. miejscowość 5. kod pocztowy 6. ulica 7. nr budynku 8. nr lokalu 9. Numer telefonu 10. Numer faksu 11. Adres poczty elektronicznej A.3 Dane kontaktowe/dane teleadresowe Beneficjenta do korespondencji (jeżeli inne niż dane podane w pkt. A.2) NIE DOTYCZY Adres do korespondencji 1. województwo 2. powiat 3. gmina 4. miejscowość 5. kod pocztowy 6. ulica 7. nr budynku 8. nr lokalu 9. Numer telefonu 10. Numer faksu 11. Adres poczty elektronicznej A.4 Osoba do kontaktów w sprawie projektu 1. Imię i nazwisko 2. Numer telefonu 3. Adres poczty elektronicznej 4. Zakres czynności DODAJ NASTĘPNĄ OSOBĘ A.5 Osoby prawnie upoważnione do składania wniosku o dofinansowanie imię i nazwisko 1. stanowisko imię i nazwisko 2. stanowisko A.6 Jednostka realizująca projekt (jeżeli inna niż Wnioskodawca) NIE DOTYCZY 1. Nazwa jednostki realizującej projekt 2. Forma prawna 3. Adres - województwo - powiat - gmina - miejscowość - kod pocztowy - ulica - nr budynku - nr lokalu 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. NIP 8. REGON 9. Podstawa prawna umożliwiająca realizację projektu DODAJ JEDNOSTKĘ
A.7 Partnerstwo w projekcie 1. Czy w realizację projektu będą zaangażowane inne podmioty? () 2. Rodzaj partnerstwa (projekt hybrydowy, konsorcjum naukowe, inna forma partnerstwa - wybór z listy) 3. Liczba podmiotów system zlicza A.8 Partner zaangażowany w realizację projektu Podmiot 1 1. Podstawowe dane podmiotu Partner zagraniczny 1.1 Nazwa Podmiotu 1.2 Forma prawna 1.3 Adres - województwo - powiat - gmina - kod pocztowy - miejscowość - ulica - nr budynku - nr lokalu 1.4 Numer telefonu 1.5 Numer faksu 1.6 Adres poczty elektronicznej 1.7 NIP 1.8 REGON Tak/nie 1.9 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 1.10 Imię i nazwisko osoby do kontaktu 2. Udział Podmiotu w realizacji projektu 2.1 Opis działania partnera w ramach projektu Pole tekstowe 4000 znaków 2.2 Podstawa i forma współpracy 2.3 Data wyboru partnera (dot. partnerów spoza sektora)? (jeśli dotyczy) 2.4 Data podpisania umowy partnerskiej? (jeśli dotyczy) 2.5 Jaki będzie wkład Partnera w realizację projektu? Pole tekstowe 4000 znaków 2.6 Czy Parnter będzie ponosił koszty kwalifikowane? 2.7 Informacje dodatkowe Pole tekstowe 2000 znaków DODAJ NASTĘPNEGO PARTNERA
CZĘŚĆ B RODZAJ PROJEKTU B.1 Tytuł projektu B.2 Rodzaj projektu - przewidziany w SzOOP RPO WM (wybór z listy) Pole tekstowe jedynie dla opcji INNE B.3 Zakres interwencji (wybór z listy) B.4 Forma finansowania (pole wypełniane automatycznie w zależności od typu projektu) B.5 Działalność gospodarcza związana z projektem B.5.1 Dział gospodarki (wybór z listy) B.5.2 PKD (jeśli dotyczy) B.6 Typ obszaru realizacji projektu miejski wiejski miejsko-wiejski obszary współpracy międzynarodowej B.7 Miejsce realizacji projektu 1. województwo 2. powiat 3. gmina 4. miejscowość 5. kod pocztowy 6. ulica 7. nr budynku 8. nr lokalu DODAJ MIEJSCE REALIZACJI B.8 Projekt realizowany poza małopolską i/lub granicami kraju Miejsce realizacji projektu poza małopolską i/lub granicami kraju - kraj - region - miejscowość DODAJ MIEJSCE REALIZACJI
C.1 Tło i uzasadnienie konieczności realizacji projektu C.1.1 Informacje nt. sytuacji ekonomicznej, społecznej i gospodarczej Wnioskodawcy z uwzględnieniem analizy potrzeb. pole tekstowe 10 000 znaków C.1.2 Analiza odbiorców pole tekstowe 10 000 znaków C.1.3 Doświadczenie niezbędne do realizacji projektu C.1.4 Zasoby umożliwiające realizację projektu C.1.5 Opis istniejącego majątku trwałego C.1.6 Realizacja projektu w obszarze inteligentnej specjalizacji () 1. Obszar inteligentnej specjalizacji (wybór z listy) 2. Uzasadnienie
C.2 Opis projektu C.2.1 Okres realizacji projektu pożądany to maksymalnie 36 miesiący Data (dzień, miesiąc, rok) Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia fazy inwestycyjnej Planowany termin rzeczowego i finansowego zakończenia realizacji projektu C.2.2Charakterystyka projektu (z uwzględnieniem parametrów, danych, potwierdzenie przyjętych założeń technologicznych) pole tekstowe zgodnie z zaleceniami MIR C.2.3 Zadania i działania realizowane w projekcie Zadania Działanie Opis działania (z uwzględnieniem danych, parametrów, liczby opracowań etc.)
C.3 Cele projektu C.3.1 Społeczno gospodarcze cele projektu: C.3.2 W jaki sposób projekt spełni potrzeby opisane w pkt. C.1.1 C.3.3 Opisać sposób, w jaki projekt przyczynia się do osiągnięcia celów programu operacyjnego. C.3.4 Wskaźniki realizacji projektu Wskaźniki produktu Rok 0 Rok Rok... Nazwa wskaźnika Sposób pomiaru Jednostka miary (wartości bazowe) (wartości pośrednie) (wartości docelowe) Suma wartości 1. 2. 3. Nazwa wskaźnika Sposób pomiaru Wskaźniki rezultatu Jednostka miary Rok 0 Rok Rok... (wartości (wartości bazowe) pośrednie) (wartości docelowe) Suma wartości 1. 2. 0 3. 0 0... 0 Metodyka oszacowania wartości wskaźnika rezultatu C.3.5 Zatrudnienie w wyniku realizacji projektu Rodzaj stanowiska Podstawa zatrudnienia Wymiar Zakres finansowania Zakres czynności
C.4 Promocja źródła finansowania projektu
NIERUCHOMOŚĆ DOKUMENTACJA DECYZJE D. Stopień przygotowania projektu do realizacji D.1 Stan przygotowania projektu do realizacji 1. cały projekt/zadania 2. tryb przygotowania projektu/zadania do realizacji 3. Uzasadnienie wybranego trybu 4. Najważniejsze elementy oceny stanu przygotowania projektu Wybór opcji uzasadnienie wybranej opcji 4.1 Decyzje/pozwolenia/zgłoszenia robót etc. 4.2 Dokumentacja projektowa 4.3 Dysponowanie nieruchomością na cele realizacji projektu 1. Wymagający pozwolenia na budowę, zgłoszenia robót etc. 2. Zaprojektuj i wybuduj 3. Nie wymagający pozwolenia na budowę oraz nie realizowany w systemie zaprojektuj i wybuduj DECYZJE Wnioskodawca posiada prawomocne pozwolenie na budowę/zrid/zgłoszenia robót budowlanych/inne niezbędne decyzje umożliwiające realizację projektu Wnioskodawca nie posiada decyzji pozwolenie na budowę/zrid/zgłoszenia robót budowlanych/innych niezbędnych decyzji umożliwiających realizację projektu DOKUMENTACJA Wnioskodawca dysponuje dokumentami dotyczącymi zagospodarowania przestrzennego Projekt/zadanie nie wymaga dokumentów dotyczących zagospodarowania przestrzennego Wnioskodawca dysponuje wszelkimi niezbędnymi decyzjami/uzgodnieniami/dokumentami umożliwiającymi realizację projektu/zadania Wnioskodawca nie dysponuje wszystkimi niezbędnymi decyzjami/uzgodnieniami/dokumentami umożliwiającymi realizację projektu/zadania Wnioskodawca nie wymaga do realizacji projektu niezbędnymi decyzjami/uzgodnieniami/dokumentami umożliwiających realizację projektu/zadania Wnioskodawca posiada kompletny projekt budowlany umożliwiający realizację całego projektu/zadania Wnioskodawca posiada opracowany Program funkcjonalno-użytkowy Wnioskodawca posiada opracowaną dokumentację na potrzeby projektu/zadania Wnioskodawca posiada dokumentację w trakcie opracowania WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE ODRZUCENIE PROJEKTU Wnioskodawca posiada Program funkcjonalno-użytkowy w opracowaniu WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE ODRZUCENIE PROJEKTU Wnioskodawca nie posiada opracowanej dokumentacji na potrzeby projektu/zadania WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE ODRZUCENIE PROJEKTU Projekt w fazie analiz, studiów, koncepcji WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE ODRZUCENIE PROJEKTU NIERUCHOMOŚĆ Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania nie posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania nie posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania nie posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji Projekt/zadanie nie wymaga dysponowania nieruchomością
D.2 Wpływ projektu na środowisko 1. Cały projekt/zadanie 1.1 Uzasadnienie wybranej opcji (dla zadania) 2. Rodzaj przedsięwzięcia 3. Uzyskano ostateczną decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach / decyzję stwierdzającą brak potrzeby przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko/decyzję umażającą postępowanie 3.1 Uzasadnienie wybranej opcji wskazujące numer i datę uzyskanych decyzji A. przedsięwzięcie mogące zawsze znacząco oddziaływać na środowisko B. przedsięwzięcie mogące potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko C. przedsięwzięcie nie będące przedsięwzięciem wymienionym w pkt. A i pkt. B. Tak Nie Nie dotyczy 4. Uzasadnienie w przypadku projektów dla których uzyskano kilka decyzji NIE DOTYCZY 5. Wpływ projektu na klimat
E Pomoc publiczna uzyskana i planowana do uzyskania dla potrzeb realizacji projektu. E.1 Pomoc publiczna we wnioskowanym projekcie 1. Czy w projekcie wystąpi pomoc publiczna lub pomoc de minimis? 2. Uzasadnienie wybranej opcji 3. Rodzaj pomocy publicznej? 3.1 pomoc de minimis 3.2 regionalna pomoc inwestycyjna 3.3 pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej 3.4 pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną 3.5 pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji 3.6 pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej 3.7 pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego 3.8 pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej 3.9 pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy 3.10 pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną 3.11 pomoc publiczna zgodna ze wspólnym rynkiem 3.12. 4. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej 5. Czy Wnioskodawca uzyskał lub planuje uzyskać pomoc na ten sam projekt od innych organów przyznających pomoc? 5.1 Wyjaśnienie 5.2 Kwota uzyskanej lub planowanej do uzyskania pomocy na ten sam projekt od innych organów przyznających pomoc publiczną TAK W CAŁYM PROJEKCIE/ TAK W CZĘSCI PROJEKTU/ POMOC PUBLICZNA NIE WYSTĄPI E.2 Pomoc de minimis 1. Czy w okresie bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych Wnioskodawca uzyskał pomoc de minimis? 2. Czy w okresie bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych wnioskodawca korzystał z prawa do jednorazowej amortyzacji? 3. Czy wnioskodawca wystąpił do organu podatkowego o wydanie zaświadczenia o pomocy de minimis? 4. Wartość uzyskanej pomocy de minimis (w EUR) E.3 Efekt zachęty NIE DOTYCZY 1. 1. Czy przed zarejestrowaniem wniosku prace nad projektem zostały rozpoczęte? 1.1 Data rozpoczęcia prac 1.2 Zakres przeprowadzonych prac 2. Kryteria dla regionalnej pomocy inwestycyjnej 2.1 Scenariusz 1 dotyczacy inwestycji 2.2 Scenariusz 2 dotyczącyc obszaru realizacji kalendarz 3. Kryteria dla pozostałych rodzajów pomocy (bez pomocy de minimis oraz pomocy zgodnej ze wspólnym rynkiem) Wybór Uzasadnienie 1. Znaczące zwiększenie zasięgu projektu / działania dzięki uzyskanej pomocy 2. Znaczące zwiększenie całkowitej kwoty wydanej przez wnioskodawcę na projekt / działanie dzięki uzyskanej pomocy 3. Znaczące przyśpieszenie zakończenia projektu lub działania dzięki uzyskanej pomocy E.4 Regionalna pomoc inwestycyjna 1. Czy inwestycja prowadzi do odtworzenia zdolności produkcyjnych wnioskodawcy? 2. Uzasadnienie spełnienia przez projekt warunków inwestycji początkowej lub inwestycji początkowej na rzecz nowej działalności gospodarczej Typ inwestycji Wybór Uzasadnienie 2.1 Założenie nowego przedsiębiorstwa 2.2 Zwiększenie zdolności produkcyjnej istniejącego zakładu 2.3 Dywersyfikację produkcji przedsiębiorstwa poprzez wprowadzenie nowych produktów dotąd niewytwarzany 2.4 Zasadniczą zmianę dotyczącą całościowego procesu produkcyjnego w istniejącym przedsiębiorstwie 2.5 Nabycie aktywów należących do zakładu, który został zamknięty lub zostałby zamknięty, gdyby zakup nie nastąpił, przy czym aktywa nabywane są przez inwestora niezwiązanego ze sprzedawcą i wyklucza się samo nabycie akcji lub udziałów przedsiębiorstwa 3.Zapewnie 25% wkładu własnego w formie pozbawionej wsparcia ze środków publicznych E.5 Pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.6 Pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.7 Pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.8 Pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.9 Pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.10 Pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.11 Pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.12 Pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.13 Pomoc publiczna zgodna ze wspólnym rynkiem 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy
F. Zasady dofinansowania projektu RPO WM F.1 Opcje finansowania 1. Zryczałtowana stawka procentowa dochodów/ Zmniejszona stopa dofinansowania 2. Luka w finansowaniu 3. Pomoc publiczna 4. Dofinansowanie na zasadach ogólnych 5. Inne Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu % Wartość generowanego dochodu (od kosztów kwalifikowalnych) Uzasadnienie wybranej/wybranych opcji
G. Kwalifikowalność podatku VAT G.1 Prawna możliwość odzyskania VAT z projektu Kwalifikowalność VAT Proszę wybrać jedną z trzech poniższych opcji tak 1. Istnieje prawna możliwość odzyskania VAT w całości 2. Istnieje prawna możliwość częściowego odzyskania VAT 3. Nie istnieje prawna możliwość odzyskania VAT Uzasadnienie do wybranej opcji wraz z podaniem podstawy prawnej
H. Harmonogram rzeczowo-finansowy projektu H.1 Planowane koszty w ramach projektu Zadanie 1 Nazwa Działania Kategoria kosztów Rok Kwalifikowane Rodzaj dofinansowania proporcja VAT stawka VAT kwota netto wysokość kosztów podatku VAT kwalifikowanego wysokość kosztów podatku VAT niekwalifikowanego Razem koszty kwalifikowane Razem koszty niekwalifikowane RAZEM KOSZTY poziom dofinansowanie wartość dofinansowania RAZEM ZADANIE 1 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0% 0,00 zł Zadanie 2 Nazwa Działania Kategoria kosztów Rok Kwalifikowane/niek walifikowane Rodzaj dofinansowania proporcja VAT stawka VAT kwota netto wysokość kosztów podatku VAT kwalifikowanego wysokość kosztów podatku VAT niekwalifikowanego Razem koszty kwalifikowane Razem koszty niekwalifikowane RAZEM KOSZTY poziom dofinansowanie wartość dofinansowania RAZEM ZADANIE 1 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0% 0,00 zł Zadanie 3 Nazwa Działania Kategoria kosztów Rok Kwalifikowane/niek walifikowane Rodzaj dofinansowania proporcja VAT stawka VAT kwota netto wysokość kosztów podatku VAT kwalifikowanego wysokość kosztów podatku VAT niekwalifikowanego Razem koszty kwalifikowane Razem koszty niekwalifikowane RAZEM KOSZTY poziom dofinansowanie wartość dofinansowania RAZEM ZADANIE 1 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0% 0,00 zł H.2 Koszty limitowane Kategoria kosztów Działanie limit dla kosztu koszty Działania % H.3 Koszty podsumowanie Zadania Rok Suma kosztów kwalifikowanych Zadanie 1 Zadanie 2 Zadanie 3 SUMA POSZCZEGÓLNYCH KOSZTÓW WARTOŚĆ CAŁKOWITA PROJEKTU Koszty kwalifikowane Objętych dofinansowaniem ogólnym Objętych RPI Objętych pomocą de minimis Objętych inną pomocą Suma kosztów niekwalifikowanych Kwota niekwalifikowanych netto Koszty niekwalifikowane Koszt VAT od kwalifikowanych nie możliwy do odzyskania Koszt VAT od kwalifikowanych możliwy do odzyskania Koszt VAT od niekwalifikowanych nie możliwy do odzyskania 2014 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2015 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2016 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2017 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2018 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2019 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2020 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2021 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2022 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł SUMA 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2014 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2015 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2016 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2017 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2018 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2019 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2020 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2021 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2022 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł SUMA 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2014 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2015 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2016 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2017 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2018 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2019 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2020 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2021 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2022 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł SUMA 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Koszt VAT od niekwalifikowanych możliwy do odzyskania 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł
CZĘŚĆ I ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTU Koszty kwalifikowane ŹRÓDŁA WKŁADU WŁASNEGO DO KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH Koszty niekwalifikowane ŹRÓDŁA WKŁADU WŁASNEGO DO KOSZTÓW NIEKWALIFIKOWANYCH Koszty kwalifikowane Dofinansow anie % budżet państwa % budżet jst % inne krajowej środki publiczne % środki prywatne Koszt VAT od Koszt VAT od Koszt VAT od Koszt VAT od Suma kosztów Kwota kwalifikowanych kwalifikowany niekwalifikowanyc niekwalifikowanyc niekwalifikowany niekwalifikow % ogółem % nie możliwy do ch możliwy do h nie możliwy do h możliwy do budżet państwa budżet jst ch anych netto odzyskania odzyskania odzyskania odzyskania inne krajowej środki publiczne środki prywatne OGÓŁEM Wkład własny ogółem Wkład własny wymagany do zabezpieczeni a Bez pomocy publicznej regionalna pomoc inwestycyjna Pomoc de minimis inna pomoc SUMA #ADR! 0,00 zł 0% #ADR! 0,00 zł 0% #ADR! 0,00 zł 0% #ADR! 0,00 zł 0% 0,00 zł 0,00 zł 0% 0,00 zł 0% 0,00 zł 0% 0,00 zł 0% 0,00 zł 0% 0,00 zł 0% 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Zabezpieczenie wkładu dwie opcje: Posiadam zabezpieczenie wkładu własnego zarówno na pokrycie wydatków kwalifikowanych, jak również niekwalifikowanych w projekcie na moment składania wniosku o dofinansowanie Będę posiadać zabezpieczenie wkładu własnego zarówno na pokrycie wydatków kwalifikowanych, jak również niekwalifikowanych niekwalifikowanych w projekcie na moment podpisania umowy o dofinansowanie Przedstawienie informacji nt. dokumentów w jakich jest lub będzie zabezpieczony wkład własny
J. Komplementarność projektu J.1 Komplementarność projektu w stosunku do działań zralizowanych przez Wnioskodawcę lp. Nazwa projektu Nazwa Wnioskodawcy okres realizacji Nazwa programu, z którego dofinansowano projekt komplementarny Opis projektu potwierdzający komplementarność projektu 1 2 3 J.2 Komplementarność projektu w stosunku do projektów planowanych do realizacji w przyszłości lp. Nazwa projektu Nazwa Wnioskodawcy okres realizacji Nazwa programu, z którego planowane jest dofinansowanie projektu komplementarny Opis projektu potwierdzający komplementarność projektu 1 2 3 J.3 Komplementarność projektu w stosunku do projektów realizowanych w otoczeniu Wnioskodawcy lp. Nazwa programu, z Nazwa projektu i inwestora Nazwa Wnioskodawcy okres realizacji którego dofinansowano projekt komplementarny Opis projektu potwierdzający komplementarność projektu 1 2 3
K. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI HORYZONTALNYMI K.1 Równość mężczyzn i kobiet oraz niedyskryminacja Do wyboru dwie opcje: Wpływ pozytywny Wpływ neutralny Uzasadnienie K.2 Zgodność z polityką zrównoważonego rozwoju - ochrona i poprawa jakości stanu środowiska Do wyboru dwie opcje: Wpływ pozytywny Wpływ neutralny Uzasadnienie K.3 Zgodność z innymi politykami horyzontalnymi Do wyboru dwie opcje: Wpływ pozytywny Wpływ neutralny Uzasadnienie
L. Trwałość projektu L.1 Wymagany okres trwałości 3 lata - dla MŚP/5 lat L.2 Etap trwałości - opis podmiotu zarządzającego L.3 Sposób wykorzystania produktów projektu NIE DOTYCZY L.4 Sposób przekazania powstałych produktów projektu innemu podmiotowi wraz z podaniem podstawy prawnej. NIE DOTYCZY L.5 Trwałość finansowa NIE DOTYCZY L.6 Analiza konkurencji
M. Analiza finansowa M.1 Projekty nieinwestycyjne M.2 Projekty inwestycyjne M.1 Projekty nieinwestycyjne M.1.1 Przychody projektu M.1.2 Inne założenia M.2 Projekty inwestycyjne M.2.1 Scenariusz " bez projektu" M.2.2 Scenariusz " z projektem" M.2.3 Przychody operacyjne projektu M.2.4 Koszty operacyjne projektu M.2.5 Prawna możliwość odzyskania VAT - faza eksploatacji lp 1 Podmiot odpowiedzialny za eksploatację (ponoszący koszty utrzymania) majątku powstałego w wyniku realizacji projektu Charakter działalności (wykorzystanie majątku trwałego do działalności: opodatkowanej, zwolnionej lub nie podlegającej opodatkowaniu VAT) Prawna możliwość odzyskania VAT od kosztów eksploatacyjnych Istnieje prawna możliwość odzyskania VAT w całości Nie istnieje prawna możliwość odzyskania Uzasadnienie wybranej opcji z podaniem podstawy prawnej Istnieje prawna możliwość odzyskania VAT w części 2 Istnieje prawna możliwość odzyskania VAT w całości Nie istnieje prawna możliwość odzyskania VAT Istnieje prawna możliwość odzyskania VAT w części 3 dodaj NIE DOTYCZY M.2.6 Kapitał obrotowy netto M.2.7 Nakłady odtworzeniowe M.2.8 Inne założenia NIE DOTYCZY M.2.9 Interpretacja wskaźników efektywności finansowej
N. Analiza ekonomiczna NIE DOTYCZY N.1 Analiza wielokryterialna NIE DOTYCZY Koszty społeczne Korzyści społeczne Efekty zewnętrzne Szacunek ilościowy Uzasadnienie 1 n 1 n N.2 Analiza efektywności kosztowej NIE DOTYCZY N.2.1 Opis założeń N.2.2 Interpretacja uzyskanych wyników N.3 Analiza Kosztów i Korzyści NIE DOTYCZY N.3.1 Koszty społeczne Korzyści społeczne N.3.2 Interpretacja uzyskanych wyników Efekty zewnętrzne 1 n 1 n Uzasadnienie
O. Analiza ryzyka O.1 Analiza jakościowa ryzyka LP Ryzyko związane z realizacją projektu oraz jego eksploatacją Prawdopodobieństwo wystąpienia ryzyka (marginalne, niskie, średnie, wysokie, bardzo wysokie) Wpływ (nieiostotny, istotny, średni, znaczący, duży) Uzasadnienie 1 n NIE DOTYCZY O.2 Analiza wrażliwości NIE DOTYCZY O.2.1 Opis przyjętych założeń O.2.2.Interpretacja uzyskanych wyników
P. Analiza wariantowa P.1 Wariant zerowy P.2 Wariant technologiczny NIE DOTYCZY P.3 Wariant lokalizacyjny NIE DOTYCZY P.4 Wariant oszczędnościowy NIE DOTYCZY P.5 Wariant związany z innym produktem NIE DOTYCZY P.6 Wnioski z przeprowadzonej analizy wariantowej
Q. Analizy specyficzne dla danego Działania/Poddziałania/Osi etc. NIE DOTYCZY
R. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 1. Analiza finansowa, analiza ekonomiczna oraz analiza ryzyka 2. Załączniki w zakresie oceny oddziaływania projektu na środowisko oraz obszary Natura 2000 2a Formularz do wniosku w zakresie oceny oddziaływania na środowisko 2b Deklarację organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 2c Deklarację właściwego organu odpowiedzialnego za gospodarkę wodną 2d Dokumenty z przeprowadzonego postępowania ooś Kopia ostatecznej decyzji pozwolenia na budowę/zrid/zgłoszenia robót budowlanych/innej 3. decyzji równoważnej oraz dokumenty planistyczne 4. Wyciąg z dokumentacji technicznej 5. Mapa lokalizująca projekt w najbliższym otoczeniu 6. Oświadczanie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu 7. Dokumenty potwierdzajace zabezpieczenie wkładu własnego 8. Dokumenty do projektów partnerskich Kopia zawartej umowy lub porozumienia określająca prawa oraz obowiązki partnerów w 8a zakresie realizacji projektu 8b Oświadczenie o zachowaniu celów projektu 8c Oświadczenie o braku podwójnego dofinansowania 8d Oświadczenie o braku wykluczenia z możliwości aplikowania 8e Oświadczeniu o braku wykluczenia z możliwości dysponowania środkami publicznymi 8f Oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT 8g Oświadczenie o zabezpieczeniu środków 8h Oświadczenie o odpowiedzialności karnej 8i inne dokumenty 9. Kopia statutu instytucji tj. Wnioskodawcy oraz ewentualnych partnerów 10. Załączniki wymagane dla projektów ubiegających się o dofinansowanie w formie pomocy publicznej Zaświadczenie/a o uzyskanej pomocy (jeśli Wnioskodawca uzyskał) załącznik w 10a szczególności wymagany w przypadku projektów ubiegających się o pomoc de minimis 10b Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie 10c lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie 10d inne 11. Formularz potwierdzający spełnienie kryteriów MŚP 12. Sprawozdania finansowe 12a Sprawozdanie finansowe 12b Formularz podatkowy PIT (ze szczególnym uwzględnieniem PIT/B) 13. Dokumenty dotyczące obiektu lub terenu objętego ochroną konserwatorską Decyzja o wpisie do rejestru zabytków lub inny dokument potwierdzający ochronę danego 13a obiektu lub obszaru Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac w obiektach 13b wpisanych do rejestru zabytków 13c Zalecenia konserwatorskie określające zakres i sposób prowadzenia prac 14. Upoważnienie do składania wniosku o dofinansowanie 15. Formularz zgłoszenia wskaźnika specyficznego (autorskiego) 16. Inne załączniki wymagane dla konkursu
S. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA, PODPIS S.1 Oświadczenia dla wszystkich lp Treść Oświadczenia odznaczenie 1 Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń, wynikającej z przepisów art. 297 1 ustawy Kodeks karny (Dz. U z 1997r. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku, oświadczeniach oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. 2 Oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu opisanych za pomocą wskaźników w okresie 5 /3 lat od płatności końcowej. Dodatkowo oświadczam, iż znana jest mi treść art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/13, tj, iż, w przypadku operacji obejmującej inwestycje w infrastrukturę lub inwestycje produkcyjne dokonuje się zwrotu wkładu z EFSI, jeżeli w okresie pięciu lat od płatności końcowej na rzecz beneficjenta lub w okresie ustalonym zgodnie z zasadami pomocy państwa, tam gdzie ma to zastosowanie, zajdzie którakolwiek z poniższych okoliczności: a) zaprzestanie działalności produkcyjnej lub przeniesienie jej poza obszar objęty programem; b) zmiana własności elementu infrastruktury, która daje przedsiębiorstwu lub podmiotowi publicznemu nienależne korzyści; c) istotna zmiana wpływająca na charakter operacji, jej cele lub warunki wdrażania, która mogłaby doprowadzić do naruszenia jej pierwotnych celów są mi okoliczności skutkujące zwrotem środków z Europejskiego Funduszy Rozwoju Regionalnego w ramach RPO WM na lata 2014-2020. 3 Oświadczam, iż znana mi jest treść przepisu art. 37 ust. 6 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U z 2014r. poz. 1146) tj. iż po rozstrzygnięciu konkursu lub zamieszczeniu na stronie internetowej oraz portalu informacji o projekcie wybranym do dofinansowania, dokumenty i informacje przedstawiane przez Wnioskodawcę będą stanowić informację publiczną w rozumieniu ustawyz dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2014 r. poz. 782). 4 Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych w szczególność w zakresie opisu Działania w ramach którego Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie oraz kryteriów wyboru projektu, Wytycznymi ds. kwalifikowalności wydatków oraz z Regulaminem Konkursu/ Regulaminem oceny projektów i akceptuję jego zasady. 5 Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z warunkami umowy o dofinansowanie/uchwały o przyjęciu projektu do realizacji, (której wzór został opublikowany wraz z ogłoszeniem konkursu), oraz przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku podpisania umowy o dofinansowanie, wydatki poniesione w związku z realizacją projektu przed jej podpisaniem, będą podlegały dofinansowaniu na zasadach w niej określonych. 6 Oświadczam, iż przedmiotowy projekt ubiegający się o współfinansowanie ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020, w części współfinansowanej ze środków publicznych nie podlega, nie podlegał w przeszłości oraz nie będzie podlegał w przyszłości wsparciu z innych publicznych, zewnętrznych źródeł finansowania, w tym w szczególności ze środków dotacji celowych budżetu państwa oraz programów operacyjnych, współfinansowanych ze środków funduszy strukturalnych (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego oraz Europejski Fundusz Społeczny), Funduszu Spójności, Europejski Fundusz Rolniczy Rozwoju Obszarów Wiejskich i Europejski Fundusz Rybołówstwa. 7 8 9 Oświadczam, iż zgodnie z art. 37 ust. 3 pkt. 1 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U z 2014r. poz. 1146) oraz na podstawie art. 207 Ustawy z dn. 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 2013 poz. 885 tj. z późn. zm.) nie jestem wykluczony z możliwości otrzymania dofinansowania. Oświadczam, iż na podstawie z art. 12 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dn. 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2012 r., poz. 769) oraz na podstawie art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dn. 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U.2012 r. poz.768 j.t. z późn.zm.) nie mam zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.). Oświadczam, że: - projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6, - nie rozpoczął realizacji projektu przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie albo że realizując projekt przed dniem złożenia wniosku, przestrzegał obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji (art. 125 ust. 3 lit. e), - projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny były zostać objęte procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 71 (trwałość operacji) w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem, - projekt (lub jego część) nie otrzymał dofinansowania ze środków europejskich. 10 11 12 13 14 Oświadczam, iż posiadam zgodę na przetwarzanie danych osób wskazanych do kontaktu w sprawie projektu zarówno po stronie Wnioskodawcy, jak również Partnerów projektu. Oświadczam, iż zapoznałem się/zapoznałam się z Regulaminem korzystania z systemu e-rpo oraz akceptuję jego zasady. Wyrażam zgodę na doręczanie pism za posrednictwem Systemu e - RPO, jak też na adres elektroniczny wskazany w pkt A3 i A4 formularza wniosku o dofinansowanie projektu. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że informacja o otrzymaniu korespondencji za pomocą systemu e-rpo będzie przekazywana na wskazane we wniosku o dofinansowanie projektu adresy e-mail. Poświadczam, że wszystkie załączniki do wniosku przedłożone przeze mnie w formie elektronicznej za pomocą systemu e-rpo są zgodne z oryginałem.
S.2 Oświadczenia dla Wnioskodawców którzy kwalifikują VAT lp Treść Oświadczenia odznaczenie 1 Oświadczam, że w chwili składania wniosku o dofinansowanie nie mam prawnej możliwości odzyskania w żaden sposób poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w części H wniosku o dofinansowanie. Dodatkowo zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej ze środków unijnych części VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku okresie trwałości projektu. S.3 Oświadczenie dla Wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie w oparciu o pomoc de minimis lp Treść Oświadczenia odznaczenie Oświadczam, że zapoznałem się z definicją przedsiębiorstwa w rozumieniu pkt. 4 preambuły oraz art. 2 ust. 2 1 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis. Oświadczam, że w okresie trzech lat podatkowych (rok bieżący oraz dwa lata poprzednie) pomoc de minimis jaką 2 otrzymałem nie przekroczyła 200 000 EUR. 3 Oświadczam, że nie prowadzę działalności zarobkowej w zakresie drogowego transportu towarów. nie dotyczy (wówczas Wnioskodawca zobowiązany jest do przedstawinia Oświadczenia o rozdzieleniu działalności lub wyodrębnieniu kosztów S.4 Oświadczenia dla Wnioskodawców ubiegajacych się o: regionalna pomoc inwestycyjna pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną lp Treść Oświadczenia odznaczenie Oświadczam, że nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji 1 uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz z rynkiem wewnętrznym. Oświadczam, że nie znajduje się w trudnej sytuacji o której mowa w art. 2 ust. 18 Rozporządzenia KE (UE) 651/2014 z 2 dnia 17 czerwca 2014r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnetrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu Oświadczam, że realizacja projektu nie dotyczy działalności wyłaczonej na podstawie Art. 1 ust. 2 i 3 Rozporządzenia 3 KE (UE) 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnetrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu Oświadczam, że będę przechowywał w swojej siedzibie dokumentację dotycząc projektu przez okres 10 lat od dnia 4 przyznania pomocy w ramach programu. S.5 Dodatkowe Oświadczenie dla Wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie w oparciu o regionalną pomoc inwestycyjną lp Treść Oświadczenia odznaczenie Oświadczam, że w okresie dwóch lat poprzedzających datę złożenia niniejszego wniosku o pomoc nie zamknąłem 1 takiej samej lub podobnej działalności w EOG. Oświadczam, że w momencie składania wniosku o pomoc nie mam zamiaru zamknąć działalności objętej projektem w 2 okresie dwóch lat od zakończenia subsydiowania inwestycji 3 4 Oświadczam, że nie otrzymałem oraz nie planuje otrzymać pomocy regionalnej od innych organów przyznających pomoc na realizację przedmiotowego projektu. Oświadczam, że nie otrzymałem pomocy (zarówno de minimis jak i pomocy państwa) na inne projekty w Małopolsce w ciągu ostatnich 3 lat puste pole/nie dotyczy (wówczas musi załączyć zaświadczenie o uzyskanej pomocy lub oświadczenie o planowanej do uzyskanej pomocy ze wskazaniem podmiotu od jakiego planuje Wnioskodawca planuje uzyskać pomoc, planowaną kwotę pomocy oraz zakres na jaki Wnioskodawca planuje się ubiegać o pomoc)/tak, zgadzam się puste pole/nie dotyczy (wówczas musi załączyć zaświadczenie o uzyskanej pomocy /Tak, zgadzam się s.6 Oświadczenie dla Wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie w oparciu o pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną lp Treść Oświadczenia odznaczenie 1 Oświadczenie dla Wnioskodawców będących MŚP lp Treść Oświadczenia odznaczenie Oświadczam, że na dzień zarejestrowania wniosku wnioskujący podmiot spełnia wszystkie kryteria pozwalające zaliczyć go, zgodnie z Załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. 1 uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu, do kategorii MŚP.