O ŚW IADCZENIE M AJĄTKOW E w ó jta, zastęp cy w ó jta, s e k reta rza gm iny, skarbnika gm iny, kiero w n ika jed nostki organizacyjnej gm iny, osoby zarząd zającej i członka organu zarządzającego gm inną osobą p raw n ą oraz o s o b y w y d a ją c e j d e c y z je a d m in is tra c y jn e w im ie n iu w ó jta * SEKRETARIAT ' WPŁYNĘŁO S..., dnia JSL0 L. M 5? (miejscowość) i - Nr w rej. U w a g a :J Ilość zał.. -Podpis. 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "n/e dotyczyć 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)...dl^.,.06.,..^ C^i/...w..! urau«sfefcns!'! * (miejsce zatrudnienia, stanowisko lug funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: l
I. Z a soby pieniężne: - środki pieniężne zgrom adzone... JlOOOPlAi. - środki pieniężne zgrom adzone w w alucie obcej: - papiery wartościowe: na kwotę: II. 1. Dom o powierzchni:......m2, o wartości:, tytuł prawny: lę n v _ 2. Mieszkanie o pow ierzchni:...m2, o warljości: tytuł p ra w n y :... 3. G ospodarstw o rolne: r., rodzaj gospodarstw a:......, powierzchnia: o w a rto ś c i:...u W... rodzaj za b u d o w y:... tytuł p ra w n y :... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysoko ści:... 4. Inne nieruchom ości: P u pow ierzchnia:...kuc...iou o w a rto ś c i:... tytuł prawny: ^ l.. -.moiatke^ s-^ 1 Ul III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:....m e... udziały te stanow ią pakiet w iększy niż 10% udziałów w spółce:...m e... ctokac&j... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...m e...d d e iq 2
IV. 1. Posiadam akcje w spółkach fjandlowych - należy podać liczbę i em itenta akcji:... iui...dah^csuj... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w s p ó łc e :...... t ó t.... c b k u i... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w.rokih ubiegłym dochód w w ysokości:... b L L... x m c tja... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku m etropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis,mienia i datę nabycia, od k o g o :...... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... osobiście - wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku.ubiegłym przychód i dochód w w yso ko ści:... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem ocnikiem takiej takiej działalności (należy (naiezy podać formę prawną i przedm iot d zia ła lności):... - osobiście - wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w yso ko ści:......... 3
VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): jestem członkiem zarządu (od kiedy): - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dęcbód w wysokości:...... 2. W spółdzielniach:...... jestem członkiem zarządu (od kiedy): - jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...y&...du?hugo<j... 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:...t ó. - jestem członkiem zarządu (od k ie d y ):... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ' jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym pdochód w wysokości:... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego ty tu łu :... M. 0.9. i.6:2). P.lR... d M o,.. 1 JoA. i h i t W i o...... 2?qq.,.0 0.p. iaj.....77... m m... smooąuz. 4
IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów m echanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej w yso ko ści):... 5
C Z Ę Ś Ć B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 6