Załącznik Nr 7 do Wytycznych

Podobne dokumenty
Część A. Załącznik Nr 5 do wytycznych

Część A. Załącznik Nr 5 do wytycznych. 1. Imię i nazwisko. a/ status osoby. 1) osoba samotnie gospodarująca 2) osoba w rodzinie

Część A. Załącznik Nr 5 do wytycznych. 1. Imię i nazwisko. a/ status osoby. 1) osoba samotnie gospodarująca 2) osoba w rodzinie

Część A. Załącznik Nr 5 do wytycznych

Administrator danych: Bank Spółdzielczy w Toruniu z siedzibą w Toruniu, ul. Lelewela 33 (dalej: Bank) Dane kontaktowe:

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola

... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA

Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. J. Piłsudskiego Siedlce. Część A: Informacje o Wnioskodawcy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

Wniosek o przyznanie odznaczenia Klejnot Ziemi Pszczyńskiej

KARTA UCZESTNIKA PROJEKTU

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Zgłoszenie do klasy pierwszej Szkole Podstawowej im. Jana Brzechwy w Brzeźnie na rok szkolny 2019/2020

REGULAMIN REKRUTACJI do Dziennego Domu Senior+ w Błaszkach ul. Pomorska 3

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres zamieszkania wnioskodawcy: Telefon kontaktowy: Adres ...

KLAUZULA INFORMACYJNA

DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia. Miejsce urodzenia.

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych*)

Deklaracja uczestnictwa

Wniosek o wydanie karty parkingowej

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DOTYCZĄCY UDZIAŁU W PROJEKCIE: Kreatywne przedszkolaki mogą osiągnąć wszystko o czym marzą! DANE DZIECKA UZUPEŁNIA RODZIC

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. STANISŁAWA STASZICA W TUCHOWIE. Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Stanisława Staszica w Tuchowie

DOM POMOCY SPOŁECZNEJ DLA KOMBATANTÓW UL. DICKENSA 25, WARSZAWA

1.1 DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Nazwisko Imię. Ulica Nr budynku Nr lokalu. Miejscowość. Gmina Powiat.

DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W TYCHACH OGŁASZA NABÓR

WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA TĘCZOWY DOMEK NR 1. PESEL: 1. Adres zameldowania 1.1. Kraj: 1.2. Województwo: 1.3. Powiat: 1.4.

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH

Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych do wniosku o kredyt

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze. Imię i nazwisko opiekuna..

z powodu. Proszę również o zwolnienie z obowiązku obecności na w/w zajęciach w dniach, gdy są one na pierwszej / ostatniej lekcji:

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych

I. Informacje o kandydacie. Imię i nazwisko ucznia. II. Dane kontaktowe

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA *

C. DANE UCZNIA UPRAWNIONEGO DO STYPENDIUM

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W CZELADZI. Deklaruję zgłoszenie... (imię i nazwisko dziecka) ur... w..

W N I O S E K NA ROK 2019

ZLECENIE PRACA ZLECONA CEIDG KRS

I. Informacje o kandydacie. II. Dane kontaktowe

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 10 W LUBINIE NA ROK SZKOLNY 20 /20..

Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis)

Wypełnia jednostka Data złożenia: Godzina złożenia: WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn. Rodzina zastępcza. projekt nr RPPD /17. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Suwałkach

Formularz wniosku o udzielenie informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych

WNIOSEK REKRUTACYJNY

WNIOSEK o przyjęcie do szkoły podstawowej na rok szkolny 2019/2020

Data:. Załącznik nr 4

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1

Grudziądz, 24 Maja 2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

Pan Kazimierz Krawiec Przewodniczący Rady Gminy Leżajsk

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: Dziecko korzystało w roku szkolnym 2018/2019 z wychowania przedszkolnego: TAK/NIE

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ W MEDYNI ŁAŃCUCKIEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Stanisława Staszica w Jankowicach na rok szkolny 2019/2020

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY DLA OSOBY KTÓREJ DANE DOTYCZĄ (KLAUZULA INFORMACYJNA REKRUTACJA UCZNIA)

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE. 1. Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia Dane kontaktowe...

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO

ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA OŚWIADCZENIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Wpisany przez Administrator poniedziałek, 17 stycznia :47 - Poprawiony wtorek, 09 października :53

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY DLA OSOBY KTÓREJ DANE DOTYCZĄ (KLAUZULA INFORMACYJNA PETENT)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

PCPR-VI W N I O S E K

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 16 sierpnia 2018 roku

Wniosek o przyjęcie do Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia im. W. Lutosławskiego w Jaśle

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie poszukuje kandydatów na stanowisko. kierownika Wydawnictwa Uczelnianego

DANE ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH

KLAUZULA INFORMACYJNA Konkurs Nagroda Człowiek wiedzy i doświadczenia. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu szkoły do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej 1 w roku szkolnym 2019/2020

ZGŁOSZENIE. dziecka do pierwszej klasy publicznej szkoły podstawowej na rok szkolny 2019/2020

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Aplikant radcowski

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO Nr 2 IM. MARII KONOPNICKIEJ W GOLUBIU-DOBRZYNIU Na rok szkolny : 2019/2020

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU ZADANIE 4

Zgłoszenie udziału w Konferencji EDU-TRENDY 2019

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

Karta zgłoszenia dziecka do Samorządowego Klubu Dziecięcego Maluszek

Regulamin międzyprzedszkolnego konkursu plastycznego Zaczarowany świat figur

BURMISTRZ MIASTA HRUBIESZOWA

ZASADY REKRUTACJI NA ZAJĘCIA POZASZKOLNE W MŁODZIEŻOWYM CENTRUM KULTURY W LEGNICY W ROKU SZKOLNYM 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do klasy pierwszej szkoły podstawowej zamieszkałego poza obwodem szkoły na rok szkolny 2019/2020

Szanowni Państwo, Administrator danych osobowych

WNIOSEK O KONTYNUOWANIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU GMINNYM W RUDNEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA W NAMYSŁOWIE. na rok 2019/2020. I Dane identyfikacyjne dziecka i rodziców/opiekunów prawnych

Transkrypt:

Załącznik Nr 7 do Wytycznych Oświadczenie osoby ubiegającej się o pomoc żywnościową w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Pomocy Najbardziej Potrzebującym (dotyczy osób zakwalifikowanych i wykazanych na liście przekazanej przez OPS) 1 1. Imię i nazwisko osoby 2. informacja o osobie/rodzinie W pkt a, b, c zaznaczyć właściwe a/ status osoby 1) osoba samotnie gospodarująca 2) osoba w rodzinie b/ dochód osoby/rodziny w odniesieniu do kryterium dochodowego określonego na podstawie art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej 2 1) do 100% 2) 100% -200% c/ powody udzielania pomocy 3 : ubóstwo; bezdomność; niepełnosprawność; potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności; trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w RP status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą; inne. W pkt d wpisać odpowiednią liczbę d/ Liczba osób w rodzinie 4 1) Podział osób w rodzinie ze względu na płeć Liczba kobiet Liczba mężczyzn 2) Podział osób w rodzinie ze względu na wiek 5 : 1 Wypełnić wyłącznie w przypadku braku skierowania z OPS 2 Kwoty kryterium dochodowego w PO PŻ: 1402 zł dla osoby samotnie gospodarującej oraz 1056 zł w przypadku osoby w rodzinie. 3 Zaznaczyć najistotniejsze powody 4 Wpisać liczbę wszystkich osób w rodzinie, w tym osobę składającą oświadczenie, wymienioną w pkt 1 5 Uwzględniać wszystkie grupy wiekowe

liczba dzieci w wieku 15 lat lub poniżej liczba osób w wieku 65 lat lub powyżej liczba pozostałych osób 3) Podział osób w rodzinie ze względu na grupy docelowe: liczba bezdomnych liczba migrantów, osób obcego pochodzenia, mniejszości narodowych (w tym społeczności marginalizowanych takich jak Romowie) liczba niepełnosprawnych liczba pozostałych osób e/ Uczestnictwo osoby/członków rodziny w działaniach finansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego TAK NIE Należy podać rodzaj działań oraz wskazać osoby objęte działaniami realizowanymi w ramach EFS Pomoc przyznaje się na Podprogram 2019 f/ Oświadczenie Oświadczam, że nie otrzymuję pomocy żywnościowej w ramach PO PŻ z innej organizacji. Oświadczam, że poinformowano mnie o przetwarzaniu moich danych osobowych dla potrzeb realizacji Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa (Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie danych osobowych (RODO) oraz o możliwości przekazywania danych osobowych do innych podmiotów uczestniczących w realizacji Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany, iż przysługuje mi prawo dostępu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania; wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania moich danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych, a także, że podanie przeze mnie danych osobowych jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym powierzonego administratorowi. Data i podpis osoby składającej oświadczenie

WZÓR Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych (Sporządza właściwa OPR/OPL) Zgodnie z art. 14 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE poniżej przekazuję następujące informacje: Tożsamość administratora i dane kontaktowe Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest.. z siedzibą w... 6 Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z Inspektorem Ochrony Danych drogą elektroniczną adres email:...lub pisemnie na adres siedziby administratora. 7 Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym powierzonego administratorowi, tj. do udzielenia pomocy żywnościowej w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 (PO PŻ), współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Pomocy Najbardziej Potrzebującym. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. e Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. Źródło i kategorie przetwarzanych danych Pani / Pana dane zostały przekazane przez... 8 Przetwarzanie danych osobowych obejmuje następujące kategorie Pani/Pana danych: - imię i nazwisko, - dochód osoby/rodziny w odniesieniu do kryterium dochodowego określonego na podstawie art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej, - liczba osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego, w tym w podziale na: płeć, wiek, - przynależność do grupy docelowej Programu, tj. osoby bezdomne, osoby niepełnosprawne, migranci i osoby obcego pochodzenia, pozostałe osoby - powody udzielenia pomocy na podstawie art. 7 ustawy o pomocy społecznej. Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom upoważnionym do ich pozyskania na podstawie przepisów prawa tj. innym podmiotom uczestniczącym w realizacji Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020. Administrator nie będzie przekazywał Pani/Pana danych osobowych do państwa trzeciego lub do organizacji międzynarodowej. Okres przechowywania danych Pani/Pana dane będą przechowywane do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów, tj. przez okres realizacji Programu do czasu zatwierdzenia sprawozdania końcowego przez Komisję Europejską oraz 5 lat po zatwierdzeniu sprawozdania. Sprawozdania końcowe jest składane do KE z dniem 30 września 2024 r. Prawa podmiotów danych Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, prawo do żądania ich sprostowania, do ograniczania przetwarzania tych danych oraz prawo do żądania ich usunięcia po upływie okresu, o którym mowa powyżej. W trakcie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych nie będzie dochodzić do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, ani do profilowania. 6 Wypełnić danymi właściwej OPR/OPL. 7 Wypełnić danymi właściwej OPR/OPL. 8 Wypełnić danymi właściwego OPS.

Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel: 22 860 70 86. Informacja o dobrowolności podania danych Podanie przez Panią/Pana danych jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym powierzonego administratorowi.

imię i nazwisko. data adres... O Ś W I A D C Z E N I E.... Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. własnoręczny podpis