Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2018/2019 1/6 miejscowość, data Deklaracja Zgłoszenie do rozgrywek mistrzowskich w piłce nożnej w sezonie 2018/2019 W celu usprawnienia naszej współpracy prosimy o czytelne i prawidłowe wypełnienie wszystkich pól niniejszej deklaracji Pełna nazwa klubu: Dane klubu Adres klubu: Imię i nazwisko prezesa: Adres boiska: Data weryfikacji boiska:
Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2018/2019 2/6 Dane osoby odpowiedzialnej za kontakt z OZPN Imię i nazwisko: nr tel kom. adres do korespondencji adres e-mail: Na podany przez Państwa adres mailowy, OZPN Sieradz będzie przesyłał korespondencję związaną z prowadzeniem rozgrywek.
Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2018/2019 3/6 Niniejszy formularz należy wypełnić gdy klub nie ma konta Extranet lub zaszła potrzeba uruchomienia dodatkowego konta. Przypominamy że wnioski o uprawnienie zawodników do poszczególnych lig w sezonie 2018/2019 będzie można składać jedynie za pośrednictwem systemu Extranet. Wnoszę o utworzenie konta klubowego w systemie Extranet. Oświadczam że wszystkie dane zawarte w niniejszym formularzu są prawdziwe. Imię i nazwisko: Data urodzenia: PESEL: e-mail tel GSM Pouczenie: Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych w formularzu danych osobowych przez Polski Związek Piłki Nożnej /administratora danych osobowych/ poprzez umieszczenie ich w elektronicznym systemie ewidencji klubów i zawodników, w celu umożliwienia obsługi tego systemu. Pieczęć i podpis prezesa klubu
Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2018/2019 4/6 Niniejszym zgłaszam do udziału w rozgrywkach n/w zespoły: Lp Klasa rozgrywkowa/ oznaczenie UEFA Ilość drużyn Imię i nazwisko trenera, nr licencji Uwagi 1 III Liga 2 IV Liga 3 Okręgowa 4 Seniorzy klasy A 5 Seniorzy klasy B 6 Puchar Polski DRUŻYNY MŁODZIEŻOWE O przypisaniu drużyny do właściwej grupy decyduje data urodzenia NAJSTARSZEGO zawodnika w zgłaszanym zespole. Należy zgłosić wszystkie drużyny jakie mają zostać uwzględnione w terminarzach niezależnie od tego czy biorą udział w ligach wojewódzkich czy okręgowych W przypadku zgłaszania drużyny kobiet w kategoriach z punktów 2-13 proszę w rubryce Uwagi dopisać PK 2 Junior U 19 A1, rocznik 2000 U 18 A2, rocznik 2001 3 Junior Młodszy U 17 B1, rocznik 2002 4 Junior Młodszy U 16 B2, rocznik 2003 5 Trampkarz U 15 C1, rocznik 2004 6 Trampkarz młodszy U 14 C2, rocznik 2005 7 Młodzik U 13 D1, rocznik 2006 8 Młodzik młodszy U 12 D2, rocznik 2007
Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2018/2019 5/6 9 Orlik U 11 E1, rocznik 2008 10 Orlik młodszy U 10 E2, rocznik 2009 11 Żak U 9 F1, rocznik 2010 12 Żak młodszy U 8 F2, rocznik 2011 13 Skrzat U 7 G1, rocznik 2012 14 III Liga Kobiet rocznik 2003 i starsze Uwagi klubu: Pouczenie: Deklaracje prosimy przesyłać na adres: Okręgowego Związku Piłki Nożnej 98-200 Sieradz Lokajskiego 1 na adres e-mail: ozpnsieradz@wp.pl lub faks: 043 822-48-83
Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2018/2019 6/6.:: Ostateczny termin przesłania Deklaracji Zgłoszenia do WGiE OZPN w Sieradzu ustala się do dnia 15 czerwca 2018roku..:: Po tym terminie klub/drużna może nie być uwzględniony/a w terminarzu rozgrywek w sezonie 2018/2019..:: W stosunku do drużyny/zespołu, który/a wycofa się z rozgrywek po opublikowaniu terminarzy /tj zamieszczeniu ich na stronie www.ozpnsieradz.pl / mogą zostać wyciągnięte sankcje finansowe określone w Komunikacie Finansowym ŁZPN. Wyrażam zgodę na publikację moich danych osobowych w serwisie internetowym Okręgowego Związku Piłki Nożnej w Sieradzu oraz na ich przetwarzanie (zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, która obowiązuje od 25 maja 2018r) przez Okręgowy Związek Piłki Nożnej w Sieradzu w celach umożliwiających właściwe prowadzenie rozgrywek. Oświadczam że zapoznałem się z pełną treścią niniejszej deklaracji oraz, że dane w niej zawarte są zgodne z prawdą... Kierownik klubu... Prezes Klubu