Cukrzyca u psów aktualności Cukrzyca jest jedną z najczęstszych chorób wewnątrzwydzielniczych u psów. Polega ona na zaburzeniu gospodarki białkowo-węglowodanowej i tłuszczowej w następstwie absolutnego lub względnego niedoboru insuliny. Cukrzyca występuje najczęściej u psów pomiędzy 7 a 9 rokiem Ŝycia, przy czym prawdopodobieństwo jej wystąpienia u suk jest dwa razy wyŝsze niŝ u psów. W roku 1869 niemiecki patolog Paul Langerhans odkrył wewnątrzwydzielnicze komórki trzustki, które później zostały nazwane jego imieniem. W komórkach tych tworzy się insulina. Komórki Langerhansa stanowią ok. 1 2% całkowitej masy trzustki i składają się z licznych wysepek. Zdrowy osobnik posiada ok. miliona wysepek o łącznej masie 1 1.5 g, przy czym kaŝda wysepka złoŝona jest z ok. 1000 komórek. KaŜdą wysepkę tworzą róŝne rodzaje komórek produkujących hormony i neuroprzekaźniki. Komórki alfa wydzielają glukagon (tworzony równieŝ w górnym odcinku jelita), komórki beta wydzielają m.in. insulinę, a komórki delta produkują somatostatynę (wydzielaną takŝe przez podwzgórze, rdzeń kręgowy i jelita). U zdrowego osobnika wysepki Langerhansa oddziałują na siebie wzajemnie komunikując się za pośrednictwem mechanizmów około- i wewnątrzwydzielniczych. Insulina stymuluje oraz hamuje produkcję komórek beta i komórek alfa. Glukagon stymuluje zarówno komórki beta jak i komórki delta. Somatostatyna hamuje produkcję glukagonu oraz wydzielanie insuliny w trzustce. Stymulacja produkcji insuliny odbywa się poprzez wzrost stęŝenia glukozy we krwi oraz za pośrednictwem aminokwasów, acetylocholiny, róŝnych hormonów jelitowych (np. gastryny, sekretyny czy glukagonu), stymulatorów beta-adrenergicznych i moczników sulfonylowych. Wydzielana insulina wiąŝe się ze specyficznymi receptorami komórkowymi umoŝliwiając w ten sposób absorpcję glukozy do komórek, przy czym nie wszystkie tkanki organizmu uzaleŝnione są w jednakowym stopniu od dostaw glukozy za pośrednictwem insuliny. Badania wykazały, iŝ mózg, za wyjątkiem niektórych obszarów podwzgórza, a takŝe kanaliki nerkowe, błona śluzowa jelita oraz czerwone krwinki posiadają zdolność dokomórkowej absorpcji glukozy bez udziału insuliny. Natomiast mięśnie szkieletowe, mięsień sercowy, tkanka tłuszczowa, leukocyty, przysadka, tkanki gruczołów piersiowych, fibroblasty, aorta oraz trzustkowe komórki alfa uzaleŝnione są od dokomórkowych dostaw glukozy z udziałem insuliny. Insulina działa anabolicznie zwiększając stopień wykorzystania glukozy przez komórki poprzez oksydację i odkładanie glukozy oraz syntezę tłuszczów z węglowodanów. Niedobór insuliny natomiast prowadzi do katabolicznej sytuacji w procesie przemiany materii, podczas której dochodzi do wzmoŝonego rozpadu glikogenu, wzmoŝonej glukoneogenezy, zwiększonego metabolizmu białkowego oraz wzmoŝonego rozpadu tłuszczów w połączeniu z tworzeniem się ciał ketonowych.
Nadmiar insuliny (działanie anaboliczne) - oksydacja glukozy - glikogeneza - lipogeneza Niedobór insuliny (działanie kataboliczne) - glukoneogeneza - rozpad glikogenu - rozpad tłuszczów - zmniejszona synteza białek W oparciu o obserwacje poczynione w medycynie ludzkiej wyróŝnia się róŝne typy cukrzycy: Cukrzyca wtórna towarzyszy innym schorzeniom prowadzącym do zniszczenia komórek beta (zapalenie trzustki, neoplazje) wywołując jednocześnie bądź dodatkowo insulinooporność (zespół Cushinga, niedoczynność tarczycy, nadmiar hormonu wzrostu wywołany progesteronem, czyli cukrzycę rujową). Ponadto cukrzyca wtórna moŝe równieŝ występować jatrogennie w następstwie działania leków podnoszących poziom cukru we krwi, takich jak glukokortykoidy czy progestageny. Cukrzyca typu 1 jest najczęstszą postacią cukrzycy występującą u psów. Wywołuje ją całkowity brak insuliny w następstwie zniszczenia komórek beta wysepek Langerhansa. Schorzenie moŝe mieć podłoŝe idiopatyczne bądź autoimmunologiczne i wymaga leczenia insuliną. U około 50% chorych psów obserwuje się obecność przeciwciał przeciwko komórkom beta. Do pozostałych czynników wywołujących cukrzycę typu 1 naleŝą infekcje, a takŝe skłonności genetyczne (przypuszcza się, Ŝe szczególnie podatne na to schorzenie są psy ras beagle, retriever, pudel, puli, springer spaniel, pinczer karłowaty, westhighland white oraz cairn terrier). Cukrzycę typu 2 wywołuje względny niedobór insuliny, który moŝe zmienić się w całkowity brak insuliny. W cukrzycy typu 2 rozróŝnia się anormalne wydzielanie insuliny oraz insulinooporność narządów docelowych. Insulinooporność prowadzi do wzmoŝonej produkcji glukozy w wątrobie, jednocześnie dochodzi do zmniejszenia wchłaniania glukozy przez tkanki. U psów ta forma choroby występuje dość rzadko, natomiast u kotów jest ona najczęstszą postacią cukrzycy. Odsetek próbek o podwyŝszonym stęŝeniu fruktozamin Istotne diagnostyczne parametry laboratoryjne JeŜeli zwierzę wykazuje klasyczne objawy cukrzycy, takie jak wielomocz, nadmierne pragnienie, nadmierne łaknienie czy spadek masy ciała, podejrzenie moŝna zweryfikować z pomocą róŝnych parametrów laboratoryjnych. Poziom glukozy we krwi Do najczęstszych przyczyn hiperglikemii (norma 3.05 6.1 mmol/l) u psów naleŝą cukrzyca, nadczynność kory nadnerczy oraz przyjmowanie leków podnoszących poziom cukru (glukokortykoidy, progestageny, leki moczopędne na bazie
tiacydu, octan megestrolu). JeŜeli uda się wykluczyć nadczynność kory nadnerczy oraz wpływ leków podnoszących poziom cukru we krwi, to podwyŝszony poziom glukozy we krwi u psów potwierdza wcześniejsze podejrzenia w niemal stu procentach, gdyŝ u psów w przeciwieństwie do kotów rzadko występuje widoczna hiperglikemia wywołana stresem. Z punktu widzenia diagnostyki róŝnicowej w przypadku hiperglikemii naleŝy ponadto zbadać zwierzę pod kątem feochromocytoma, zapalenia trzustki, neoplazji zewnątrzwydzielniczej części trzustki oraz niewydolności nerek, a w przypadku suki sprawdzić, czy zwierzę nie znajduje się w fazie międzyrujowej. JeŜeli zwierzę nie jest na czczo, naleŝy brać pod uwagę równieŝ podwyŝszenie poziomu cukru po posiłku, a badanie krwi trzeba w razie potrzeby powtórzyć. WaŜne jest, aby nadesłana próbka krwi zawierała inhibitor glikolizy (szczawian fluorku, fluorek sodu), poniewaŝ w przeciwnym razie dochodzi do erytrocytowego rozpadu glukozy na poziomie 10% na godzinę. W razie braku właściwych probówek komórki wymagają całkowitego oddzielenia od surowicy poprzez staranne (dwukrotne) odwirowanie. prowadzą do zawyŝenia poziomu fruktozamin. W temperaturze pomiędzy + 4 C a 25 C st ęŝenie fruktozaminy w próbce zachowuje względną stabilność przez ponad pięć dni. W okresie od stycznia do lipca 2007 roku w laboratorium LABOKLIN zbadano pod kątem stęŝenia fruktozaminy ok. 28.000 próbek krwi. W 5% przypadków stwierdzono poziom fruktozaminy wykraczający poza górną granicę normy wynoszącą 374 µmol/l. Rozkład próbek o podwyŝszonym stęŝeniu fruktozamin przedstawiał się następująco: W 596 próbkach stwierdzono umiarkowanie podwyŝszony poziom fruktozamin (374-450 µmol/l), w 192 próbkach średnio podwyŝszony poziom fruktozamin (451-500µmol/), w 288 próbkach znaczny wzrost (501-600µmol/), a w 228 próbkach bardzo wysoki wzrost (powyŝej 601). NajwyŜsze stwierdzone stęŝenie fruktozamin wyniosło 1453.1 µmol/. Określenie poziomu fruktozamin Fruktozaminy są zglikolizowanymi białkami surowiczymi. W przypadku stale podwyŝszonego poziomu glukozy we krwi naleŝy się spodziewać wzrostu ich poziomu ponad normę (> 374 µmol/l) po 2-3 tygodniach. Sposób odŝywiania oraz lipemia nie mają wpływu na stęŝenie fruktozamin, podobnie jak inne schorzenia podstawowe (choroby wątroby i układu moczowego, neoplazje, niedoczynność tarczycy, choroba Cushinga). Badania wykonywane na próbkach hemolitycznych Rozkład próbek o podwyŝszonym stęŝeniu fruktozamin Uznaje się, iŝ w przypadku prawidłowo leczonego psa cierpiącego na cukrzycę stęŝenie fruktozamin powinno zawierać się pomiędzy 350 a 450 µmol/l. JeŜeli stęŝenie przekracza próg 500 µmol/l, choroba nie jest prawidłowo kontrolowana, a wartości przekraczające poziom 600 µmol/l oznaczają całkowity brak kontroli poziomu cukru we krwi.
Cukier w moczu i ciała ketonowe Stwierdzenie obecności cukru w moczu przy pomocy papierka testowego jest często pierwszym sygnałem wskazującym na cukrzycę. PoniewaŜ liczne czynniki oraz schorzenia mogą prowadzić do zafałszowania wyniku, w przypadku klinicznego podejrzenia nieodzowne jest dodatkowe badanie krwi. Cukier w moczu obserwuje się, gdy wskutek hiperglikemii (> 180mg/dl lub > 17 mmol/l) zostanie przekroczony nerkowy próg resorpcji zwrotnej glukozy. Z chwilą przekroczenia progu nerkowego rozpoczyna się osmotyczna diureza prowadząca do utraty wody, sodu, potasu i chlorków. Oprócz cukrzycy za przekroczenie progu nerkowego mogą być odpowiedzialne równieŝ inne czynniki, takie jak stres (stosunkowo rzadko u psów), wlewy płynów zawierających dekstrozę, nadczynność kory nadnerczy czy feochromocytoma. Cukier w moczu moŝe wystąpić równieŝ w przypadku uszkodzenia bliŝszych kanalików nerkowych, na przykład w następstwie zatrucia aminoglikozydami, w przypadku ostrej niewydolności nerek, w połączeniu z zespołem Fanconiego bądź w przypadku pierwotnej glukozurii nerkowej. Nieprawidłowy wynik negatywny moŝe być rezultatem badania schłodzonego moczu bądź przyjmowania tetracykliny. Niskie ph oraz wysokie stęŝenie soli w moczu (papierek testowy) moŝe równieŝ skutkować nieprawidłowym wynikiem ujemnym. Z kolei nieprawidłowy wynik pozytywny moŝe być skutkiem zanieczyszczenia próbki wodą utlenioną, hipochlorynem i wybielaczami. W moczu fizjologicznym nie występują ciała ketonowe. JeŜeli papierek testowy podczas badania moczu zareaguje pozytywnie wskazując na obecność ciał ketonowych, to zawsze mamy do czynienia z kwasem acetooctowym, a nie z kwasem hydroksybutanowym odpowiedzialnym za kwasicę. Ciała ketonowe powstają wskutek lipolizy, która z kolei moŝe być następstwem kacheksji, braku łaknienia lub cukrzycowej kwasicy ketonowej. JeŜeli oprócz ketonurii występuje jednocześnie glukozuria, istnieje prawdopodobieństwo cukrzycy wymagające weryfikacji metodą pomiaru cukru we krwi. JeŜeli jednak na podstawie badania moczu stwierdzono jedynie ketonurię bez jednoczesnej glukozurii, mamy przypuszczalnie do czynienia ze skutkami wzmoŝonego rozpadu kwasów tłuszczowych u osobników z jadłowstrętem bez podłoŝa cukrzycowego. Nieprawidłowy wynik pozytywny moŝe być skutkiem działania fenazopirydyny, dimerkaprolu, kwasu acetylosalicylowego, kaptoprilu, N-acetylocysteiny bądź kwasu walproinowego. Badanie tolerancji glukozy U zdrowego psa badanego na czczo poziom glukozy po upływie 60 minut po doŝylnym podaniu 50-procentowego roztworu glukozy (1g/kgKg) powinien ponownie zawierać się w przedziale normy. JeŜeli hiperglikemia (> 7.2 mmol/l lub > 130 mg/dl) utrzymuje się po upływie tego czasu, moŝe to wskazywać na nietolerancję węglowodanów bądź na stadium przedcukrzycowe. Inne zmiany diagnostyczne w przypadku cukrzycy PoniewaŜ cukrzyca jest zarówno zaburzeniem gospodarki węglowodanowobiałkowej jak i zaburzeniem gospodarki tłuszczowej, w zaleŝności od stadium choroby zmianie moŝe ulec wiele parametrów laboratoryjnych. Wśród 1000 próbek krwi przebadanych w okresie od stycznia do lipca 2007 roku w ramach
projektu badawczego podwyŝszony poziom fruktozamin stwierdzono w 63 przypadkach. Wśród owych 63 próbek stwierdzono takŝe podwyŝszony poziom glukozy (n = 44), GLDH (n = 39), alkalicznej fosfatazy (n = 34) i ALT (n =13). Częstotliwość wzrostu parametrów w próbkach o podwyŝszonym stęŝeniu fruktozamin (n=63) ich część jest magazynowana w postaci trójglicerydów, a pozostała część zostaje zamieniona w ciała ketonowe wywołując lipemię krwi. W przypadku próbek lipemicznych moŝe dojść do zafałszowania parametrów chemii klinicznej i wskaźników hematologicznych (elektrolity, Hb), co naleŝy uwzględnić podczas interpretacji wyników. Ponadto obserwuje się wzrost amylazy i lipazy oraz leukocytozę, a takŝe spadek poziomu T4, albuminy i białka ogółem. W obrazie krwi wskutek diurezy często obserwuje się znaczną koncentrację erytrocytów. Badanie moczu oprócz zaawansowanej glukozurii wskazuje takŝe często na ketonurię, dochodzi równieŝ do wzrostu cięŝaru właściwego moczu. Oprócz hiperglikemii oraz wzrostu poziomu enzymów wątrobowych obserwowano takŝe podwyŝszony poziom cholesterolu i trójglicerydów w następstwie rozwijającej się lipidozy wątroby i ketonemii. W przypadku niedoboru insuliny dochodzi do podwyŝszenia poziomu wolnych kwasów tłuszczowych, które są transportowane do wątroby, gdzie Leczenie Jako Ŝe leczenie wymaga dostosowania do indywidualnego przypadku, odstąpiliśmy od podawania ogólnych informacji na ten temat.