UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie 1. Organ administracji publicznej, do którego adresowana jest oferta: Prezydent Miasta Częstochowy 2. Tryb, w którym złożono ofertę: Art. 19a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 3. Rodzaj zadania publicznego: Kultura, sztuka, ochrona dóbr kultury i dziedzictwa narodowego 4. Tytuł zadania publicznego: Spektakl "Czas" 5. Termin realizacji zadania publicznego: Data rozpoczęcia: 2017-06-05 Data zakończenia: 2017-06-30 Wydział: Kultury, Promocji i Sportu, Nr oferty: 147, str. 1/6
scenografię, wizualizację oraz oprawę muzyczną odpowiedzialny jest Rafał Pilawka. Jest pasjonatem grafiki komputerowej, współpracuje od wielu lat ze Szkołą Snake Dance, jest również znanym Dj em z kilkuletnim stażem. Wydarzenie to poprowadzi znana polska aktorka Basia Kurdej - Szatan. Basia jest znana w szczególności z reklam sieci PLAY, a także z wielu seriali oraz filmów. Osoby odpowiedzialne za przygotowanie poszczególnych grup tanecznych: 1. Roksana Saniuk instruktorka Hip hop/dancehall 2. Anita Janus instruktorka Hip hop/ House 3. Yanelys Salazar instruktorka Latino/Zumba 4. Marta Langhammer instruktorka Pole Dance 5. Marta Gierczak instruktorka Jazz 6. Edyta Musiał instruktorka Gimnastyki Akrobatycznej 7. Sylwia Nowak instruktorka Tańca Irlandzkiego 8. Szymon Michalski instruktor Hip / Hop 6. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania: Szkoła Tańca Snake Dance będzie bezpłatnie udostępniać sale do treningów/przygotowania spektaklu. 7. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego Lp. Zakładane rezultaty projektu Planowany poziom osiągnięcia (wartość docelowa) Propozycja monitorowania rezultatów/źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika 1 2 prezentujące się grupy taneczne goście specjalni z Polski i zagranicy 20 grup = 150 osób relacja foto/wideo 8 osób relacja foto/wideo 3 widzowie 200 osób Każdy uczestnik przy wejściu otrzymuje wejściówkę co daje nam możliwość zweryfikowania ilości osób na wydarzeniu, relacja foto/wideo. IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego Lp. Rodzaj kosztu Koszt całkowity (zł) do poniesienia z wnioskowanej dotacji (zł) do poniesienia ze środków finansowych własnych, środków pochodzących z innych źródeł, wkładu osobowego lub rzeczowego (zł) 1 wypożyczenie ekranu 7 x 4 m i wypożyczenie projektora 2460 2460 Wydział: Kultury, Promocji i Sportu, Nr oferty: 147, str. 4/6
2 wynajem oświetlenia i nagłośnienia sceny 1476 1476 3 wynajem Hali 5 godzin x 200 zł 1230 1230 4 wynajem sal do treningów/przygotowania spektaklu 1000 0 1000 5 koordynacja wydarzenia - Arkadiusz Skuza (wolontariat) 1000 1000 Koszt ogółem: 7166 5166 2000 Oświadczam, że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta; 2) w ramach składanej oferty przewidujemy: niepobieranie świadczeń pieniężnych od adresatów zadania; 3) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 4) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 5) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta: Oferent Osoba podpisująca ofertę Stanowisko osoby Czytelny podpis Stowarzyszenie Kultury Hip Hop Paulina Szczubidło prezes Wydział: Kultury, Promocji i Sportu, Nr oferty: 147, str. 5/6
Data 2017-05-16 Załączniki: 1) Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji 2) W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta. Nazwa załącznika Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego Załącznik 2c0ae0b2d3d15e66278a429f68c33436.pdf Wydział: Kultury, Promocji i Sportu, Nr oferty: 147, str. 6/6