OŚWIADCZENIE radnego powiatu,,2at4~q9-l.'i MA~Ą TKOWE""")~eblofl)'1 (miejscowość)... dnia -'. /...:.:' : ". ro UWAGA:! i. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego I i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 20 Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, I należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia ~eruchomości. / CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), 1. ' :.>,:.:...!.c,~ : ;-,',;.;..:..,.... : ~...............,........ (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony( a) : :.; 0.:.':-:\.::. ~; w... ~:. ;'.".j i;;; 1:.: :.::..!.;'.:.:::;:: ::: :. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami. ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, póz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr' 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz.'1271, Nr200,poz.,1688iNr214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w-skład małżeńskiej wspólności majątkowejlultsta'flcvl'iqce;, -mój-rnajątek-edrębnysl
I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.. środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:..... :...... : :. papiery wartościowe:,' :. na kwotę: '., ".. 110 1. Dom o powierzchni:...;...d ", ;.. '.~. tytuł prawny: :.. : :...... '... '.'. c: c.. ;:,.. ',':. ' 'C:.0. '......"............... 2. Mieszkanie o powierzchni: ' m", o wartości:. tytuł prawny: : :,",'. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:, powierzchnia:. o wartości:.. rodzaj zabudowy:,.., 00 tytuł prawny:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: :. 4. Inne nieruchomości:....,' :~ :." :..::, ; ~. o wartości: c.:.,.. ;. ',..:..,:. :.:.,:..,.,,.,/. '..... ;................. :..:.:.:i.:.... :.,... ;::;.. ;. tytuł prawny: iii. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... ;...::.:......". 0'0 0'0 _ '. ~_. _ " ""o : ~. ~,. o &.". udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:...... ;,,.c ', o ~... 1.. _1.'. _." ',1 '.D 1 I I I I. '" Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.:..: : ;;:.....;..,. 2; Posiadamudziaływinnych spółkach handlowych -: należy podać liczbę i emitenta udziałów:...... ;............ ':.,.,.:'.......?;~'..,:'.'...... '.',-),....... ' 1.1". 1 1_. '","....................... ~....... _. _.. I '. I... "_.'",, _;.,;. " ~, ~ ~ ~ ".". ~"""" Z tegotylułu osiągnąłem(ęłam)w roku ubiegłym dochód w wysokości:..'.....;..;';;';..,. 2
".. _ ~ ". :--~~'~-:-: _. ~ IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: ~ ~. ~ _ _ _. _ _ _ J. _.~." _:~. _ _ _ _ _. _ ~ _. _ _ _ _. _. _ _.". :..----<.. (~ -.. -... -. -................ -. - - - ". -..... -..... - -.... -. ;'~.",~:, 0::2.."",'... -... -............ -............ -..... -. -... -.... -...... ~- - - _. - - -... - - - - - -. akcie J te st ano\~"ą. pakletwiek wrę szy nlz "10 1 10 akei CJI w spo'ł' ce ~..,...~ 'r:...._... _... - _.._... _... _.. o. P_ Z tego tytułu osiąqnąłerruęłarn) w roku ubiegłym dochód w wysokości: :.~.:".:.."Ć;.;.. ~.;. 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji;....<.../ p.< _,,'.-~.> D ~ ~ G ~ ~ " _ _ ' ~ :;~'~" _,;, ~ ~ " o a. " ~ _ - - - o. 'j'''~'' ;"~"~.~.-.. ",,,.,,._......................... _.. ~'''''' ~ "" " "" "~,, ~. ~ oooo. oo ~"""""",,,,,,oo~,,,,,,,,,.,,,,oooo,,,,,,,oo,,,,,,oo.,,, ~...... - ~oo oo. ~ ~. oo.. ~.". /' Z tego tytułu ostąqnąłerntęlarn) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..~:~..:':'~(;l.-..';::,:. \/, Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:,.,., ~ a ~. G ~. CI ~ oo ~ _ i.".'....... o'"._ ~ oo oo, ~ ~ _ ~.,.,. ~ *'..... " '~.':'.~: c:!:;:: j':~t..,.. '.'..................... D " ~ oo oo ~ ~,. -:,- _ oo _ ~ VL 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ~ "'oo' <.;;~ e " to, ot oo co "C...;..: ".Q " ~ a.. ~.. G " e ".~.... oo ~.....;. j"':"{~~"':"'1;.~;,~;.:q..i! -'!_ " OO D a ~. ~. - osobiście ;....:..'::.:':..:.:. - wspólnie z innymi osobami ~.' :.:-:.~.:~. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ' 2. Zarządzam działalnościąpospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną przedmiot działalności): '..-'..' :.:-:. {~ ;.~~...t:'..,~_.,<:.<--,-,,:,_.~.:..-. -... oo.... ~(':?~~~.'.;~..:~:':~::~,~."..:;.:~'" ",.~:. ~.,,,..... r.- - osobiście ~.: ~ ; ; '. - wspólnie z innymi osobami l;i::!t.:.;:~,;:.~/:;;-:i., d:::..;:c.:.;\-:c;;;.:'i.k. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.i.~:~(j(~~./.~.:..;.';. _ 3
VIi.. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):,::-c.::. ~-~....- "";.;.. / ~ - _. - _. ~. _. - - _. _ _ _ _ _ -o _. _~. ~~-';;-~~_.i:_;-,.;,_.;::.: " _ _ -...- - - - ------_ - ----.- -.. - --.-_.. -_. ~! - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ;.,.:,: ; :. - jestem czło nkilem rady nad zorczej. ( od kiled y ).. ":. ~;:C,:l : -.-;"..:.." - -:...~.. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): : ::/-.., Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ;!::.-;;;.: i"z.. ~.,;;~. VIII. inne dochody osiąqane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:. ~ ~ o-o.. ~ o-o ~ : ;:.o'.o...,.. _~.~ '.o...... ::~..... ~.\' ':.... '---~ -.... ~..-...... ~...o.'~'. ':...o.o.o.o.o.o.o.... ~...... -.o...o...o. ~...o..o. :.'~.o.o.o. ~..... ;.. ":. ~'.o':-..:... ':...o.o ~:. i' :. :'...o.o.......o.........o...........o....o.. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):. ',.;~.~~ '. ' -...~................o"""...................;.".-:- :'-..-~~..:'~ :-~'~~'... ;'-:~~,..:.~:.. :';~ż::~~:;.:~~~:~~~.o /..~~!.o';..;:.:~'..-:~.. :-~'-e,~':-............... x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10;000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej. wysokości):...~.'."...c.:'...'~:::;j:: U:~.'..';}:~.../:"'~"/::~,.:'~.:::.'..~......:....:...~.-:..\-:..:~, ::.~~:;:-~r!:'... ::':~:!~:. ):;:.~:~~~ :::::'::::,:.::::: :::::. ':::~.':;: :.:: :;:;~~~::Ś~;:,:~~:)::~J:;;)~ :,..t.:..': (~...'.fi,..}~.:/!./..:;:. )1:1'/!j~'l-)j).\[l;~~ itj ~2:;;t.~~::~~~~:;;~;;;j~:: ": ~;:;;':':; ::': :.:;': ::::.:.. :..- :.~.. ~ :c... ':;:.;]: ~-..~., }>:. ~:'.':t.:: :.. ;:Q.-~~';'Y.( :.;.;',)!;~I?..x;:~~D,.;'. ~::~i.j,i;~. k;?.. ;. d'n ;;l :2.5:.:X:~{~[ : 2:.iś~;. At(;. I ' ~l.lt/,:a, li:.i/t![;ll- ;;,J. " )" Jj~. ':1) ~!,', i:':. '(~:(:{(/ l!a '\. ;\~i;. ~,~,~;;;,;;..,)-::~,:':~:~:: ~'. I J!.:. ;.~~>. I~; :: \,,.-, o'l:'?:'::~.-...,./~'/ '),"1.l., " 4
~ Powyższeoświadczeriie składamświadomy(a),iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.... '. (miejscowość, data)