UCHWAŁA NR XII/73/15 RADY GMINY KOWIESY. z dnia 3 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR II/12/14 RADY GMINY KOWIESY. z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO, LEŚNEGO I OD NIERUCHOMOŚCI 1

Rzeszów, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY BALIGRÓD. z dnia 19 listopada 2015 r.

Rok ADRES ZAMIESZKANIA 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat. 18. Gmina 19. Ulica 20. Numer domu/ lokalu

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVIII/89/16 Rady Gminy Dobrzyniewo Duże z dnia 26 lutego 2016 r.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH ORAZ LASACH

IN, IR, IL 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI B. DANE IDENTYFIKACYJNE

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO. 1. Rok. 3. Imię ojca 4. Imię matki 5. Data urodzenia 6. NIP 7. Pesel 9.

UCHWAŁA NR XIII/71/2015 RADY GMINY PYSZNICA. z dnia 9 listopada 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO I LEŚNEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XII/82/12 RADY GMINY DZIADKOWICE. z dnia 30 maja 2012 r.

7. NIP 8. PESEL 9. PKD. 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat. 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok. 25. Kraj 26. Województwo 27.

UCHWAŁA NR XIV/186/15 RADY MIASTA ZGIERZA. z dnia 26 listopada 2015 r.

13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat. 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok. 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta 23. Telefon kontaktowy*

UCHWAŁA NR 67/XI/15 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/77/2015 RADY GMINY PURDA. z dnia 13 listopada 2015 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1 2. ROK

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR... RADY GMINY STARA BIAŁA. z dnia r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

B.2 ADRES SIEDZIBY/ ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

UCHWAŁA NR XVI/140/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 16 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów deklaracji i informacji podatkowych

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI

INRL-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, GRUNTACH I LASACH

UCHWAŁA NR VIII/45/15 RADY GMINY GRODZISK. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY TURAWA. z dnia... r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH, O LASACH

Warszawa, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 57/IX/2015 RADY GMINY GRUDUSK. z dnia 25 listopada 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1)

UCHWAŁA NR XXX/204/2017 RADY GMINY BOJSZOWY. z dnia 27 listopada 2017 r.

UCHWAŁA Nr 247/XLIII/2014 Rady Gminy Grudusk z dnia 29 października 2014 roku

D. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Białystok, dnia 21 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/183/2017 RADY GMINY BAKAŁARZEWO. z dnia 13 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XLI/266/2018 RADY GMINY BOJSZOWY z dnia 8 października 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów deklaracji i informacji podatkowych

UCHWAŁA NR XIV/103/2011 RADY GMINY ZDUŃSKA WOLA. z dnia 24 listopada 2011 r.

UCHWAŁA NR X/48/2015 RADY GMINY GIBY. z dnia 30 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XXVI/163/2014 RADY GMINY WILCZYCE. z dnia 29 stycznia 2014 r. w sprawie określenia wzoru formularzy informacji i deklaracji podatkowych

Kielce, dnia 30 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/290/16 RADY GMINY W PAWŁOWIE. z dnia 22 listopada 2016 r.

w sprawie określenia wzoru informacji i wzorów deklaracji podatkowych.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH, OBIEKTACH BUDOWLANYCH, GRUNTACH ROLNYCH I LASACH

UCHWAŁA NR XVI/148/15 RADY GMINY ANDRESPOL. z dnia 16 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/73/15 RADY GMINY DĄBROWA. z dnia 26 listopada 2015 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1)

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W LUBSKU

Wójt Gminy Przygodzice Pl. Powstańców Wielkopolskich 2, Przygodzice

UCHWAŁA NR XXI RADY GMINY KLEMBÓW. z dnia 3 listopada 2016 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

UCHWAŁA NR III/19/2018 RADY GMINY KURÓW. z dnia 28 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR X/71/2011 RADY GMINY SADKOWICE. z dnia 30 listopada 2011 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

1. Określa się wzór formularza deklaracji na podatek od nieruchomości, w brzmieniu stanowiącym

A.1. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE INFORMACJI użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty. 3. posiadacz samoistny

UCHWAŁA NR XLV/275/2014 RADY GMINY PIONKI. z dnia 5 listopada 2014 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XLVII/481/2014 RADY GMINY PSARY. z dnia 30 października 2014 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XIII/87/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 92/XV/16 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 14 marca 2016 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR VIII/51/2015 RADY GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 3 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

Uchwała XVI/192/2015 Rady Miasta i Gminy w Margoninie z dnia 27 listopada 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO¹

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XII/85/15 RADY GMINY BYSTRA-SIDZINA. z dnia 26 listopada 2015 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XXVIII/318/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

Nadzór nad realizacją uchwały powierza się Komisji Rolnictwa, Ochrony Środowiska i Gospodarki Komunalnej i Komisji Rewizyjnej Rady Gminy Orły

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO ¹

Rzeszów, dnia 4 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY GMINY BRZYSKA. z dnia 30 listopada 2015 r.

INFORMACJA O GRUNTACH, NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH ORAZ O LASACH

UCHWAŁA Nr XV/98/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku od nieruchomości.

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

UCHWAŁA NR III/28/18 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 13 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XVII/122/16 RADY MIEJSKIEJ W MICHAŁOWIE. z dnia 21 kwietnia 2016 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

UCHWAŁA NR XXXI/179/16 RADY MIEJSKIEJ W NIEMODLINIE. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XVI/94/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR X/64/2015 RADY GMINY POKRZYWNICA. z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU: OD NIERUCHOMOŚCI ROLNEGO LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XXI/133/2016 RADY GMINY BOJSZOWY. z dnia 28 listopada 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XIII/149/15 RADY MIEJSKIEJ W LWÓWKU ŚLĄSKIM. z dnia 26 listopada 2015 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

UCHWAŁA NR XXIV/124/16 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 24 listopada 2016 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XII/73/15 RADY GMINY KOWIESY z dnia 3 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art 18 ust.2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 r. poz. 1515 i poz. 1890), w związku z art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381, Dz. U. z 2014 r. poz. 40 oraz z 2015 r. poz. 1045), art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465 oraz z 2015 r. poz. 1045) oraz art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 oraz z 2015 r. poz. 528, poz. 699, poz. 774, poz. 1045, poz. 1283, poz. 1777 i poz. 1890) uchwala się, co następuje: 1. Określa się wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego, leśnego, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Określa się wzór deklaracji na podatek rolny, stanowiący załącznik nr 3 do niniejszej uchwały. 4. Określa się wzór deklaracji na podatek leśny, stanowiący załącznik nr 4 do niniejszej uchwały. 5. Traci moc uchwała nr II/12/14 Rady Gminy Kowiesy z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych (Dz. Urz. Woj. Łódzkiego z dnia 12 grudnia 2014 r. poz. 4595). 6. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Kowiesy. 7. Uchwała wchodzi w zycie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego, z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2016 roku. Przewodniczący Rady Gminy Zuzanna Dudziak Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 1

1. Numer Identyfikatora Podatkowego składającego informację (NIP lub PESEL)* Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XII/73/15 Rady Gminy Kowiesy z dnia 3 grudnia 2015 r. INRL-1 Podstawa prawna: Składający: INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO (niepotrzebne skreślić) 2. Składana dnia... (dzień, m-c, rok) Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz.849 z późn. zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1994 r. o podatku rolnym (Dz. U. z.2013 r. poz. 1381 z późn. zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz.465 z późn. zm.) Formularz jest przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lub ami mi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami mi gruntów, ami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. Termin Miejsce A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. WÓJT GMINY KOWIESY Kowiesy 85, 96-111 Kowiesy B. INFORMACJE O PRZEDMIOCIE OPODATKOWANIA 4. Miejsce/adres położenia przedmiotów opodatkowania oraz numery działek: 5. Nr i data aktu notarialnego/ umowy dzierżawy 6. Numer/y księgi/ąg wieczystej/ych lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta: C. DANE PODATNIKA 7. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję): właściciel współwłaściciel współ użytkownik współużytkownik dzierżawca, najemca) C1. DANE IDENTYFIKACYJNE Nazwisko Imię/imiona Imię ojca, imię matki współ dzierżawca, najemca) Data urodzenia Numer PESEL Numer REGON (o ile został nadany) Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres korespondencyjny (należy wpisać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 1

C2. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi współwłasność) Nazwisko Imię/imiona Imię ojca, imię matki Data urodzenia Numer PESEL Numer REGON (o ile został nadany) Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres korespondencyjny (należy wpisać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): D. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI informacja składana po raz pierwszy na dany rok korekta uprzednio złożonej informacji I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związana z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków...,... 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub pod wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych (z dokładnością do 0,0001 ha)...,... ha 3. niezabudowanych objętych obszarem, o których mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 r. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniowa, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego...,... 4. zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego...,... 5. pozostałe grunty...,... E.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40 m pomija się. Budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach. 1. mieszkalnych Kondygnacje o wysokości w świetle od 1,40m do 2,20m (zaliczyć 50% powierzchni)...,... Kondygnacje o wysokości w świetle powyżej 2,20m...,... 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym...,... Kondygnacje o wysokości w świetle od 1,40m do 2,20m (zaliczyć 50% powierzchni)...,... Kondygnacje o wysokości w świetle powyżej 2,20m...,......,... Kondygnacje o wysokości w świetle od 1,40m do 2,20m (zaliczyć 50% powierzchni)...,... Kondygnacje o wysokości w świetle powyżej 2,20m...,... materiałem siewnym...,... 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń 5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 6. budynków letniskowych Kondygnacje o wysokości w świetle od 1,40m do 2,20m (zaliczyć 50% powierzchni)...,... Kondygnacje o wysokości w świetle powyżej 2,20m...,......,... Kondygnacje o wysokości w świetle od 1,40m do 2,20m (zaliczyć 50% powierzchni)...,... Kondygnacje o wysokości w świetle powyżej 2,20m...,......,... Kondygnacje o wysokości w świetle od 1,40m do 2,20m (zaliczyć 50% powierzchni)...,... Kondygnacje o wysokości w świetle powyżej 2,20m...,......,... Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 2

E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (wartość ustalona zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt. 3 i ust. 3-9 ustawy z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.) - wartość budowli należy podać z dokładnością do 1 zł. Budowle... zł F. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH 1. budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej...,... 2. inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie)...,... II. PODATEK ROLNY G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych (z dokładnością do 0,0001 ha) ewidencji gruntów i budynków grunty orne sady łąki i grunty rolne grunty ha pastwiska zabudowane zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych I II III x x IIIa IIIb IV IVa IVb V VI VIz RAZEM: Grunty pod stawami zarybionymi: łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem Grunty pod stawami zarybionymi innymi gatunkami ryb Grunty pod stawami niezarybionymi Rowy Użytki rolne, dla których nie można ustalić przelicznika powierzchni użytków rolnychna podstawie ust. 5-7 ustawy o podatku rolnym ŁĄCZNA POWIERZCHNIA GRUNTÓW: H. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM Tytuł prawny zwolnienia 1. użytki rolne klasy V, VI, VIz - art. 12 ust. 1 pkt 1 2. grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych - art. 12 ust. 1 pkt 1 3. grunty wpisane do rejestru zabytków - art. 12 ust. 1 pkt 11 4. inne x x x x powierzchnia w ha (z dokładnością do 0,0001 ha) I. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów ha 2. inwestycyjne tak nie 3. inne ha J.INFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNEJ GMINY (podać nazwę gminy, powiat, województwo i powierzchnię użytków rolnych) III. PODATEK LEŚNY K. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) K.1. POWIERZCHNIA LASU w ha (z dokładnością do 0,0001 ha) 1. wynikająca z ewidencji gruntów i budynków 2. zwolniona od podatku leśnego, w tym: Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 3

a) lasy z drzewostanem do 40 lat - rok zalesienia b) inne (podać rodzaj oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 3. podlegająca opodatkowaniu w tym lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych L. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Imię Nazwisko Data wypełnienia informacji (dzień-miesiąc-rok): Podpis (pieczęć) podatnika/osoby reprezentującej podatnika Ł. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi: Nr dokumentu Data i podpis przyjmującego * Identyfikatorem podatkowym jest: 1) numer PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; 2) NIP - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu. Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 4

1. Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NIP lub PESEL)* Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XII/73/15 Rady Gminy Kowiesy z dnia 3 grudnia 2015 r. DN-1 Podstawa prawna: Składający: DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. Na rok... Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.) Formularz przeznaczony jest dla: osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej, będących właścicielami lub ami m nieruchomości lub obiektów budowlanych; użytkownikami mi gruntów; ami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych, będących współwłaścicielami lub współami z osobami prawnymi bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. do 31 stycznia każdego roku podatkowego oraz w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. Termin Miejsce A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Wójt Gminy Kowiesy, Kowiesy 85, 96-111 Kowiesy B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) **dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel współwłaściciel współ 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek użytkownik ***dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną współużytkownik spółka nieposiadająca osobowości prawnej dzierżawca) współ dzierżawca) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna**/nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia*** 9. Nazwa skrócona**/imię ojca, imię matki*** 10. Identyfikator REGON** B.2. ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI deklaracja roczna korekta deklaracji rocznej Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTOW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania D.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związana z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub pod wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych (z dokładnością do 0,0001 ha) ha 3. niezabudowanych objętych obszarem, o których mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 r. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 4. zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 5. pozostałe grunty Stawka podatku Kwota podatku w zł, gr D.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40 m pomija się. Budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach. 1. mieszkalnych Kondygnacje o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) Kondygnacje o wysokości w świetle powyżej 2,20 m 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń 5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 6. budynków letniskowych Kondygnacje o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) Kondygnacje o wysokości w świetle powyżej 2,20 m Kondygnacje o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) Kondygnacje o wysokości w świetle powyżej 2,20 m Kondygnacje o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) Kondygnacje o wysokości w świetle powyżej 2,20 m Kondygnacje o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) Kondygnacje o wysokości w świetle powyżej 2,20 m Kondygnacje o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) Kondygnacje o wysokości w świetle powyżej 2,20 m D. 3. BUDOWLE Budowle (wartość ustalona zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt. 3 i ust. 3-9 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.) - wartość 2% budowli należy podać z dokładnością do 1 zł....zł E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU**** (suma kwot z poz. D1-D3) 1 zł F. INFORMACJA O NIEUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, powierzchnię bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Imię Nazwisko Data wypełnienia deklaracji (dzień-miesiąc-rok): Podpis (pieczęć) podatnika/osoby reprezentującej podatnika Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 2

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi: Nr dokumentu Data i podpis przyjmującego 1 W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100,00 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. * Identyfikatorem podatkowym jest: 1) numer PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; 2) NIP - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu. **** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz.613 z późn. zm.): "Podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych." POUCZENIE: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.) Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 3

1. Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NIP lub PESEL)* Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XII/73/15 Rady Gminy Kowiesy z dnia 3 grudnia 2015 r. DR-1 Podstawa prawna: Składający: DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 2. Na rok... Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz.1381 z późn. zm.) Formularz przeznaczony jest dla: osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej, będących właścicielami lub ami m gruntów; użytkownikami mi gruntów; ami gruntów, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współami z osobami prawnymi bądź innymi jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. do 15 stycznia każdego roku podatkowego oraz w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. Termin Miejsce A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Wójt Gminy Kowiesy, Kowiesy 85, 96-111 Kowiesy B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) ** dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną *** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel współwłaściciel współ użytkownik 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek współużytkownik spółka nieposiadająca osobowości prawnej dzierżawca) współ dzierżawca) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna**/nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia*** 9. Nazwa skrócona**/imię ojca, imię matki*** 10. Identyfikator REGON** B.2. ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI deklaracja roczna korekta deklaracji rocznej Łączna powierzchnia gruntów w hektarach fizycznych (z dokładnością do 0,0001 ha) ha Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Klasa Powierzchnia w ha fizycznych (z dokładnością do 0,0001 ha) Przelicznik D. 1. Grunty orne I 1,80 II 1,65 IIIa 1,50 IIIb 1,25 IVa 1,00 IVb 0,75 D.2. Sady I 1,80 II 1,65 IIIa 1,50 IIIb 1,25 IVa 1,00 IVb 0,75 D.3. Łąki i pastwiska I 1,60 II 1,35 III 1,15 IV 0,70 D.4. Grunty rolne 1,00 zabudowane D.5. Grunty pod stawami zarybionymi: łososiem, trocią, 1,00 głowacicą, palią i pstrągiem D.6. Grunty pod stawami zarybionymi innymi gatunkami ryb 0,20 D.7. Grunty pod stawami niezarybionymi 0,20 D.8. Rowy 0,20 D.9. Użytki rolne dla których nie można ustalić przelicznika 1,00 powierzchni użytków rolnych na podstawie ust.5-7 ustawy o podatku rolnym D.10. Łączna powierzchnia użytków rolnych (D1-D9) x E. WYLICZENIE KWOTY PODATKU (BEZ ZWOLNIEŃ I ULG) Łączna powierzchnia w ha przeliczeniowych Stawka podatku Kwota podatku (w pełnych złotych)**** F. DANE O ZWOLNIENIACH I ULGACH PODATKOWYCH W PODATKU ROLNYM F.1. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH Tytuł prawny zwolnienia 1. Użytki rolne klasy V, VI, VIz - art. 12 ust. 1 pkt 1 2. Grunty wpisane indywidualnie do rejestru zabytków - art. 12 ust. 1 pkt 11 3. Grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych - art. 12 ust. 1 pkt 1 4. Inne zwolnienia od podatku rolnego (podać tytuł prawny zwolnienia, ulgi - oznaczenie przepisu prawa) Powierzchnia w ha przeliczeniowych (z dokładnością do 0,0001 ha) Powierzchnia w ha fizycznych (z dokładnością do 0,0001 ha) F.2. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW TYTUŁ PRAWNY ULGI 1. zwolnienie z tytułu nabycia gruntów przeznaczonych na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nie przekraczającej 100 ha - art. 12 ust. 1 pkt 4 2. ulga po upływie okresu zwolnienia, o którym mowa w pkt 1-75% - art. 12 ust. 6 3. ulga po upływie okresu zwolnienia, o którym mowa w pkt 1-50% - art. 12 ust. 6 4. ulga inwestycyjna - art. 13 ust. 1 5. inne RAZEM (w pełnych złotych)**** : G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU 1 (w pełnych złotych****) - Różnica kwot z E-F KWOTA (w zł, gr) Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 2

H. INFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNEJ GMINY (podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych) I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Imię Nazwisko Data wypełnienia deklaracji (dzień-miesiąc-rok): Podpis (pieczęć) podatnika/osoby reprezentującej podatnika J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi: Nr dokumentu Data i podpis przyjmującego 1 W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100,00 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. * Identyfikatorem podatkowym jest: 1) numer PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; 2) NIP - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu. **** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz.613 z późn. zm.): "Podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych." POUCZENIE: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.) Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 3

1. Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NIP lub PESEL)* Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr XII/73/15 Rady Gminy Kowiesy z dnia 3 grudnia 2015 r. DL-1 Podstawa prawna: Składający: DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 2. Na rok... Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465 z późn. zm.) Formularz przeznaczony jest dla: osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej, będących właścicielami lub ami m lasów; użytkownikami mi lasów; ami lasów, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współami z osobami prawnymi bądź innymi jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. do 15 stycznia każdego roku podatkowego oraz w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. Termin Miejsce A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Wójt Gminy Kowiesy, Kowiesy 85, 96-111 Kowiesy B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) ** dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną *** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel współwłaściciel współ 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek użytkownik współużytkownik spółka nieposiadająca osobowości prawnej dzierżawca) współ dzierżawca) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna**/nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia*** 9. Nazwa skrócona**/imię ojca, imię matki*** 10. Identyfikator REGON** B.2. ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI deklaracja roczna korekta deklaracji rocznej Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Powierzchnia w ha fizycznych (z dokładnością do 0,0001 ha) 1. Lasy 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych Stawka podatku Kwota podatku zł, gr KWOTA PODATKU**** 1 zł E. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH OD PODATKU LEŚNEGO (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) - (z dokładnością do 0,0001 ha) Wyszczególnienie Powierzchnia w ha fizycznych (z dokładnością do 0,0001 ha) 1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat, podać rok posadzenia (samosiewu) - art. 7 ust. 1 pkt 1 ha 2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków - art. 7 ust. 1 pkt 2 ha 3. Użytki ekologiczne - art. 7 ust. 1 pkt 3 ha 4. Inne zwolnienia od podatku leśnego: F. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Imię Nazwisko ha Data wypełnienia deklaracji (dzień-miesiąc-rok): Podpis (pieczęć) podatnika/osoby reprezentującej podatnika G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi: Nr dokumentu Data i podpis przyjmującego 1 W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100,00 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. * Identyfikatorem podatkowym jest: 1) numer PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; 2) NIP - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu. **** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613 z późn. zm.): "Podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych." POUCZENIE: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.) Id: 433B8995-97FC-43B7-85ED-EFB09870BFA9. Podpisany Strona 2