MINISTERSTWO RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ, ul. Nowogrodzka 1/3/5, Warszawa. MRPiPS-05

MINISTERSTWO RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej: Tel. 85 7302006 Fax 85 7302006 MRPiPS-05 Sprawozdanie o placówkach zapewniających całodobową opiekę i wsparcie Adresat: WPS Woj. Podlaskie Numer identyfikacyjny REGON: 050274626 za rok 2017

Tablica 1 BILANS LICZBY MIEJSC W DOMACH POMOCY SPOŁECZNEJ ZA ROK SPRAWOZDAWCZY I PLANOWANE ZWIĘKSZENIE LICZBY MIEJSC W NASTĘPNYM ROKU SPRAWOZDAWCZYM * OGÓŁEM z tego w domach: WYSZCZEGÓLNIENIE LICZBA MIEJSC SAMORZĄDÓW PODMIOTÓW (2+3) NIEPUBLICZNYCH 0 1 2 3 1. STAN NA DZIEŃ 31 XII POPRZEDNIEGO ROKU 0 0 0 2. OGÓŁEM ZWIĘKSZENIA W ROKU SPRAWOZDAWCZYM (a+b+c) 0 0 0 a) z adaptacji i remontów 0 0 0 b) z inwestycji 0 0 0 c) inne 0 0 0 3. OGÓŁEM ZMNIEJSZENIA W ROKU (a+b+c) 0 0 0 a) z powodu rozgęszczenia 0 0 0 b) przekazania innym podmiotom 0 0 0 c) inne 0 0 0 4. RÓŻNICA (2-3) 0 0 0 5. STAN NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO (1 + 2-3 = 1 + 4) 0 0 0 6. PLANOWANE ZWIĘKSZENIE LICZBY MIEJSC W NASTĘPNYM ROKU SPR. (a + b) a) w I półroczu (1+2+3) 0 0 0 0 0 0 1) z adaptacji i remontów 0 0 0 2) z inwestycji 0 0 0 3) inne 0 0 0 b) w II półroczu (1+2+3) 0 0 0 1) z adaptacji i remontów 0 0 0 2) z inwestycji 0 0 0 3) inne 0 0 0

Tablica 2 OGÓŁEM LICZBA PONADGMINNYCH DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ, MIEJSC I MIESZKAŃCÓW WG TYPÓW DOMÓW, W PODZIALE NA DOMY SAMORZĄDÓW I PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH WG ST. NA DZIEŃ 31.XII.ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * OGÓŁEM z tego domy: DOMY RZECZYWIS- LICZBA LICZBA samorządów powiatowych podmiotów niepublicznych TYPY DOMÓW ZAREJE- TA LICZBA MIEJSC MIESZKAŃ- domy rzeczywista liczba mieszkań- zarejessta liczba mieszkań- liczba domy rzeczywi- liczba liczba liczba STROWANE DOMÓW CÓW zarejestrowane domów ców trowane domów ców miejsc miejsc (k. 5+9) (K. 6+10) (K. 7+11) (K. 8+12) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 OGÓŁEM 1 0 X 0 0 0 X 0 0 0 X 0 0 z tego dla: 1) dla osób w podeszłym wieku 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2) osób przewlekle somatycznie chorych 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3) osób przewlekle psychicznie chorych 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4) dorosłych niepełnosprawnych 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 intelektualnie 5) dzieci i młodzieży niepełnosprawnych 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 intelektualnie 6) osób niepełnosprawnych 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 fizycznie 7) osób uzależnionych od alkoholu 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8) osób w podeszłym wieku oraz osób przewlekle somatycznie chorych 9) osób przewlekle somatycznie chorych oraz osób niepełnosprawnych fizycznie 10) osób w podeszłym wieku oraz osób niepełnosprawnych fizycznie 11) osób dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie oraz dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie 12) inne, zgodnie z art. 56a, ust. 2 i 3 ustawy o pomocy społecznej 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tablica 3 OGÓŁEM MIESZKAŃCY PONADGMINNYCH DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ W PODZIALE NA MIESZKAŃCÓW DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ SAMORZĄDÓW POWIATOWYCH I PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * OGÓŁEM LICZBA z tego w domach: WYSZCZEGÓLNIENIE MIESZKAŃCÓW SAMORZĄDÓW PODMIOTÓW (2+3) POWIATOWYCH NIEPUBLICZNYCH 0 1 2 3 Wg stanu na dzień 31 XII poprzedniego roku sprawozdawczego. 1 0 0 0 Przyjętych w ciągu roku sprawozdawczego. 2 0 0 0 wg starych przepisów 3 0 0 0 wg nowych przepisów 4 0 0 0 Odeszło w ciągu roku sprawozdawczego (w.06 do w.09) 5 0 0 0 do innych placówek 6 0 0 0 do rodziny 7 0 0 0 usamodzielnionych 8 0 0 0 zmarło 9 0 0 0 Wg stanu na dzień 31 XII roku sprawozdawczego (w.01+w.02-w.05) 10 0 0 0 w tym: nie opuszczających łóżek 11 0 0 0 Z wiersza 10 przebywających na podstawie decyzji wydanej przed 1 stycznia 2004 r. (w.13+w.18) Opłacających pobyt z tego głównie z: emerytury, renty, renty socjalnej 12 0 0 0 13 0 0 0 14 0 0 0 zasiłku stałego 15 0 0 0 przez członków rodziny 16 0 0 0 innych źródeł 17 0 0 0 Zwolnieni z odpłatności 18 0 0 0 Opłacających pobyt w pełnej odpłatności 19 0 0 0 Nie posiadających żadnych własnych dochodów, otrzymujących wsparcie finansowe z pomocy społecznej 20 0 0 0 Z wiersza 10 przebywających na podstawie decyzji wydanej po 1 stycznia 2004 r. 21 0 0 0 w tym: Wnoszący opłatę za pobyt bez dopłaty gminy w tym opłata wnoszona przez: mieszkańca 22 0 0 0 23 0 0 0 członków rodziny 24 0 0 0 mieszkańca i członków rodziny 25 0 0 0 Wnoszący opłatę za pobyt z dopłatą gminy 26 0 0 0 w tym opłata wnoszona przez: mieszkańca 27 0 0 0 członków rodziny 28 0 0 0 mieszkańca i członków rodziny 29 0 0 0 pełna odpłatność gminy 30 0 0 0 Z wiersza 21 opłacających pobyt (w.23+w.25+w.27+w.29) 31 0 0 0 z tego głównie z: emerytury, renty, renty socjalnej 32 0 0 0 zasiłku stałego 33 0 0 0 innych źródeł 34 0 0 0

Tablica 3A-1 OGÓŁEM MIESZKAŃCY PONADGMINNYCH DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ W PODZIALE NA GRUPY WIEKOWE I PŁEĆ NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * Z tabl. Nr 3, wiersz 10 OGÓŁEM LICZBA MIESZKAŃCÓW z tego w domach: PODMIOTÓW SAMORZĄDÓW POWIATOWYCH NIEPUBLICZNYCH (k: 2+3+4+5) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) 0 1 2 3 4 5 RAZEM: 0 0 0 0 0 Liczba osób według płci i roku urodzenia: RAZEM (k.: 2+3+4+5) K M K M 1900 1 0 0 0 0 0 1901 2 0 0 0 0 0 1902 3 0 0 0 0 0 1903 4 0 0 0 0 0 1904 5 0 0 0 0 0 1905 6 0 0 0 0 0 1906 7 0 0 0 0 0 1907 8 0 0 0 0 0 1908 9 0 0 0 0 0 1909 10 0 0 0 0 0 1910 11 0 0 0 0 0 1911 12 0 0 0 0 0 1912 13 0 0 0 0 0 1913 14 0 0 0 0 0 1914 15 0 0 0 0 0 1915 16 0 0 0 0 0 1916 17 0 0 0 0 0 1917 18 0 0 0 0 0 1918 19 0 0 0 0 0 1919 20 0 0 0 0 0 1920 21 0 0 0 0 0 1921 22 0 0 0 0 0 1922 23 0 0 0 0 0 1923 24 0 0 0 0 0 1924 25 0 0 0 0 0 1925 26 0 0 0 0 0 1926 27 0 0 0 0 0 1927 28 0 0 0 0 0 1928 29 0 0 0 0 0 1929 30 0 0 0 0 0 1930 31 0 0 0 0 0 1931 32 0 0 0 0 0 1932 33 0 0 0 0 0 1933 34 0 0 0 0 0 1934 35 0 0 0 0 0 1935 36 0 0 0 0 0 1936 37 0 0 0 0 0 1937 38 0 0 0 0 0 1938 39 0 0 0 0 0 1939 40 0 0 0 0 0 1940 41 0 0 0 0 0 1941 42 0 0 0 0 0 1942 43 0 0 0 0 0 1943 44 0 0 0 0 0 1944 45 0 0 0 0 0 1945 46 0 0 0 0 0 1946 47 0 0 0 0 0 1947 48 0 0 0 0 0 1948 49 0 0 0 0 0 1949 50 0 0 0 0 0

Tablica 3A-2 OGÓŁEM MIESZKAŃCY PONADGMINNYCH DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ W PODZIALE NA GRUPY WIEKOWE I PŁEĆ NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * Z tabl. Nr 3, wiersz 10 OGÓŁEM LICZBA MIESZKAŃCÓW z tego w domach: PODMIOTÓW SAMORZĄDÓW POWIATOWYCH NIEPUBLICZNYCH (k: 2+3+4+5) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) 0 1 2 3 4 5 RAZEM: 0 0 0 0 0 Liczba osób według płci i roku urodzenia: RAZEM (k.: 2+3+4+5) K M K M 1950 1 0 0 0 0 0 1951 2 0 0 0 0 0 1952 3 0 0 0 0 0 1953 4 0 0 0 0 0 1954 5 0 0 0 0 0 1955 6 0 0 0 0 0 1956 7 0 0 0 0 0 1957 8 0 0 0 0 0 1958 9 0 0 0 0 0 1959 10 0 0 0 0 0 1960 11 0 0 0 0 0 1961 12 0 0 0 0 0 1962 13 0 0 0 0 0 1963 14 0 0 0 0 0 1964 15 0 0 0 0 0 1965 16 0 0 0 0 0 1966 17 0 0 0 0 0 1967 18 0 0 0 0 0 1968 19 0 0 0 0 0 1969 20 0 0 0 0 0 1970 21 0 0 0 0 0 1971 22 0 0 0 0 0 1972 23 0 0 0 0 0 1973 24 0 0 0 0 0 1974 25 0 0 0 0 0 1975 26 0 0 0 0 0 1976 27 0 0 0 0 0 1977 28 0 0 0 0 0 1978 29 0 0 0 0 0 1979 30 0 0 0 0 0 1980 31 0 0 0 0 0 1981 32 0 0 0 0 0 1982 33 0 0 0 0 0 1983 34 0 0 0 0 0 1984 35 0 0 0 0 0 1985 36 0 0 0 0 0 1986 37 0 0 0 0 0 1987 38 0 0 0 0 0 1988 39 0 0 0 0 0 1989 40 0 0 0 0 0 1990 41 0 0 0 0 0 1991 42 0 0 0 0 0 1992 43 0 0 0 0 0 1993 44 0 0 0 0 0 1994 45 0 0 0 0 0 1995 46 0 0 0 0 0 1996 47 0 0 0 0 0 1997 48 0 0 0 0 0 1998 49 0 0 0 0 0 1999 50 0 0 0 0 0

Tablica 3A-3 OGÓŁEM MIESZKAŃCY PONADGMINNYCH DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ W PODZIALE NA GRUPY WIEKOWE I PŁEĆ NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * Z tabl. Nr 3, wiersz 10 OGÓŁEM LICZBA MIESZKAŃCÓW z tego w domach: PODMIOTÓW SAMORZĄDÓW POWIATOWYCH NIEPUBLICZNYCH (k: 2+3+4+5) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) 0 1 2 3 4 5 RAZEM: 0 0 0 0 0 Liczba osób według płci i roku urodzenia: RAZEM (k.: 2+3+4+5) K M K M 2000 1 0 0 0 0 0 2001 2 0 0 0 0 0 2002 3 0 0 0 0 0 2003 4 0 0 0 0 0 2004 5 0 0 0 0 0 2005 6 0 0 0 0 0 2006 7 0 0 0 0 0 2007 8 0 0 0 0 0 2008 9 0 0 0 0 0 2009 10 0 0 0 0 0 2010 11 0 0 0 0 0 2011 12 0 0 0 0 0 2012 13 0 0 0 0 0 2013 14 0 0 0 0 0 2014 15 0 0 0 0 0 2015 16 0 0 0 0 0 2016 17 0 0 0 0 0 2017 18 0 0 0 0 0 2018 19 0 0 0 0 0 2019 20 0 0 0 0 0 2020 21 0 0 0 0 0 2021 22 0 0 0 0 0 2022 23 0 0 0 0 0 2023 24 0 0 0 0 0 2024 25 0 0 0 0 0 2025 26 0 0 0 0 0 2026 27 0 0 0 0 0 2027 28 0 0 0 0 0 2028 29 0 0 0 0 0 2029 30 0 0 0 0 0 2030 31 0 0 0 0 0 2031 32 0 0 0 0 0 2032 33 0 0 0 0 0 2033 34 0 0 0 0 0 2034 35 0 0 0 0 0 2035 36 0 0 0 0 0 2036 37 0 0 0 0 0 2037 38 0 0 0 0 0 2038 39 0 0 0 0 0 2039 40 0 0 0 0 0 2040 41 0 0 0 0 0 2041 42 0 0 0 0 0 2042 43 0 0 0 0 0 2043 44 0 0 0 0 0 2044 45 0 0 0 0 0 2045 46 0 0 0 0 0 2046 47 0 0 0 0 0 2047 48 0 0 0 0 0 2048 49 0 0 0 0 0 2049 50 0 0 0 0 0

Tablica 4 OGÓŁEM LICZBA OSÓB ZATRUDNIONYCH W DOMACH POMOCY SPOŁ. W PODZIALE NA DOMY SAMORZĄDÓW I PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH WEDŁUG FORM ZATRUDNIENIA WG STANU NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * OGÓŁEM ZATRUDNIENI (1+2) z tego w domach: OGÓŁEM WYSZCZEGÓLNIENIE (2+3) SAMORZĄDÓW PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH 0 1 2 3 0 0 0 1) na podstawie umowy o pracę (a+b) 0 0 0 a) w pełnym wymiarze czasu pracy 0 0 0 b) w niepełnym wymiarze czasu pracy 0 0 0 2) wg innych form 0 0 0

Tablica 5 OGÓŁEM LICZBA OSÓB ZATRUDNIONYCH W DOMACH POMOCY SPOŁECZNEJ NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ W PRZELICZENIU NA PEŁNE ETATY WG DZIAŁÓW W PODZIALE NA ZATRUDNIONYCH W DOMACH SAMORZĄDÓW I PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH WG STANU NA 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * PRACOWNICY PRACOWNICY NIEETATOWI (k. 4+7) PRACOWNICY OGÓŁEM LICZBA OSÓB (k.5+8) W PRZELICZENIU NA PEŁNE pracowicy ETATY nieetatowi (k. 6+9) SAMORZĄDÓW liczba osób z tego w domach: w przelicz. na pełne etaty PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH pracowicy nieetatowi liczba osób w przelicz. na pełne etaty 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 OGÓŁEM (w. 1+2) 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 1) zapewniający usługi bytowe, w tym: 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 kierujący jednostkami organizacyjnymi 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 administracji 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 gospodarczy i obsługi 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 2) zapewniający usługi opiekuńcze, edukacyjne i wspomagające, w tym: 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 lekarze 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 pielęgniarki 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 pracownicy socjalni 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 rehabilitanci 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 terapeuci 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 UWAGA! Etaty należy podać z dwoma miejscami po przecinku.

Tablica 6 OGÓŁEM LICZBA OSÓB UMIESZCZONYCH W DOMACH POMOCY SPOŁECZNEJ W ROKU SPRAWOZDAWCZYM ORAZ OCZEKUJĄCYCH NA UMIESZCZENIE WG STANU NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * OGÓŁEM z tego dla: LICZBA OSÓB LICZBA OSÓB OSOBY UMIESZCZONYCH W DPSach w roku UMIESZCZENIE WG STANU OCZEKUJĄCYCH NA sprawozdawczym NA DZIEŃ 31 XII 0 1 2 0 0 1) osób w podeszłym wieku 0 0 2) osób przewlekle somatycznie chorych 0 0 3) osób przewlekle psychicznie chorych 0 0 4) osób dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie 0 0 5) dzieci i młodzieży niepełnosprawnej intelektualnie 0 0 6) osób niepełnosprawnych fizycznie 0 0 7) osób uzależnionych od alkoholu 0 0

Tablica 1G BILANS LICZBY MIEJSC W DOMACH POMOCY SPOŁECZNEJ ZA ROK SPRAWOZDAWCZY I PLANOWANE ZWIĘKSZENIE LICZBY MIEJSC W NASTĘPNYM ROKU SPRAWOZDAWCZYM * OGÓŁEM z tego w domach: WYSZCZEGÓLNIENIE LICZBA MIEJSC SAMORZĄDÓW PODMIOTÓW (2+3) NIEPUBLICZNYCH 0 1 2 3 1. STAN NA DZIEŃ 31 XII POPRZEDNIEGO ROKU SPRAWOZDAWCZEGO 0 0 0 2. OGÓŁEM ZWIĘKSZENIA W ROKU SPRAWOZDAWCZYM (a+b+c) 0 0 0 a) z adaptacji i remontów 0 0 0 b) z inwestycji 0 0 0 c) inne 0 0 0 3. OGÓŁEM ZMNIEJSZENIA W ROKU SPR. (a+b+c) 0 0 0 a) z powodu rozgęszczenia 0 0 0 b) przekazania innym podmiotom 0 0 0 c) inne 0 0 0 4. RÓŻNICA (2-3) 0 0 0 5. STAN NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO (1 + 2-3 = 1 + 4) 0 0 0 6. PLANOWANE ZWIĘKSZENIE LICZBY MIEJSC W NASTĘPNYM ROKU SPR. (a + b) a) w I półroczu (1+2+3) 0 0 0 0 0 0 1) z adaptacji i remontów 0 0 0 2) z inwestycji 0 0 0 3) inne 0 0 0 b) w II półroczu (1+2+3) 0 0 0 1) z adaptacji i remontów 0 0 0 2) z inwestycji 0 0 0 3) inne 0 0 0

Tablica 2G OGÓŁEM LICZBA GMINNYCH DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ, MIEJSC I MIESZKAŃCÓW WG TYPÓW DOMÓW, W PODZIALE NA DOMY SAMORZĄDÓW I PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH WG ST. NA DZIEŃ 31.XII.ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * OGÓŁEM z tego domy: DOMY RZECZYWIS- LICZBA LICZBA samorządów powiatowych podmiotów niepublicznych TYPY DOMÓW ZAREJE- TA LICZBA MIEJSC MIESZKAŃ- domy rzeczywista liczba mieszkań- zarejessta liczba mieszkań- liczba domy rzeczywi- liczba liczba liczba STROWANE DOMÓW CÓW zarejestrowane domów ców trowane domów ców miejsc miejsc (k. 5+9) (K. 6+10) (K. 7+11) (K. 8+12) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 OGÓŁEM 1 0 X 0 0 0 X 0 0 0 X 0 0 z tego dla: 1) dla osób w podeszłym wieku 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2) osób przewlekle somatycznie chorych 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3) osób przewlekle psychicznie chorych 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4) dorosłych niepełnosprawnych 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 intelektualnie 5) dzieci i młodzieży niepełnosprawnych 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 intelektualnie 6) osób niepełnosprawnych 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 fizycznie 7) osób uzależnionych od alkoholu 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8) osób w podeszłym wieku oraz osób przewlekle somatycznie chorych 9) osób przewlekle somatycznie chorych oraz osób niepełnosprawnych fizycznie 10) osób w podeszłym wieku oraz osób niepełnosprawnych fizycznie 11) osób dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie oraz dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie 12) inne, zgodnie z art. 56a, ust. 2 i 3 ustawy o pomocy społecznej 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tablica 3G OGÓŁEM MIESZKAŃCY GMINNYCH DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ W PODZIALE NA MIESZKAŃCÓW DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ SAMORZĄDÓW GMINNYCH I PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * OGÓŁEM LICZBA z tego w domach: WYSZCZEGÓLNIENIE MIESZKAŃCÓW SAMORZĄDÓW PODMIOTÓW (2+3) GMINNYCH NIEPUBLICZNYCH 0 1 2 3 Wg stanu na dzień 31 XII poprzedniego roku sprawozdawczego. 1 0 0 0 Przyjętych w ciągu roku sprawozdawczego 2 0 0 0 wg starych przepisów 3 0 0 0 wg nowych przepisów 4 0 0 0 Odeszło w ciągu roku sprawozdawczego (w.06 do w.09) 5 0 0 0 do innych placówek 6 0 0 0 do rodziny 7 0 0 0 usamodzielnionych 8 0 0 0 zmarło 9 0 0 0 Wg stanu na dzień 31 XII roku sprawozdawczego (w.01+w.02-w.05) 10 0 0 0 w tym: nie opuszczających łóżek 11 0 0 0 Z wiersza 10 przebywających na podstawie decyzji wydanej przed 1 stycznia 2004 r. (w.13+w.18) Opłacających pobyt z tego głównie z: emerytury, renty, renty socjalnej 12 0 0 0 13 0 0 0 14 0 0 0 zasiłku stałego 15 0 0 0 przez członków rodziny 16 0 0 0 innych źródeł 17 0 0 0 Zwolnieni z odpłatności 18 0 0 0 Opłacających pobyt w pełnej odpłatności 19 0 0 0 Nie posiadających żadnych własnych dochodów, otrzymujących wsparcie finansowe z pomocy społecznej 20 0 0 0 Z wiersza 10 przebywających na podstawie decyzji wydanej po 1 stycznia 2004 r. 21 0 0 0 w tym: Wnoszący opłatę za pobyt bez dopłaty gminy w tym opłata wnoszona przez: mieszkańca 22 0 0 0 23 0 0 0 członków rodziny 24 0 0 0 mieszkańca i członków rodziny 25 0 0 0 Wnoszący opłatę za pobyt z dopłatą gminy 26 0 0 0 w tym opłata wnoszona przez: mieszkańca 27 0 0 0 członków rodziny 28 0 0 0 mieszkańca i członków rodziny 29 0 0 0 pełna odpłatność gminy 30 0 0 0 Z wiersza 26 opłacających pobyt (w.23+w.25+w.27+w.29) 31 0 0 0 z tego głównie z: emerytury, renty, renty socjalnej 32 0 0 0 zasiłku stałego 33 0 0 0 innych źródeł 34 0 0 0

Tablica 3A-1G OGÓŁEM MIESZKAŃCY GMINNYCH DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ W PODZIALE NA GRUPY WIEKOWE I PŁEĆ NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * Z tabl. Nr 3, wiersz 10 OGÓŁEM LICZBA MIESZKAŃCÓW z tego w domach: PODMIOTÓW SAMORZĄDÓW GMINNYCH NIEPUBLICZNYCH (k: 2+3+4+5) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) 0 1 2 3 4 5 RAZEM: 0 0 0 0 0 Liczba osób według płci i roku urodzenia: RAZEM (k.: 2+3+4+5) K M K M 1900 1 0 0 0 0 0 1901 2 0 0 0 0 0 1902 3 0 0 0 0 0 1903 4 0 0 0 0 0 1904 5 0 0 0 0 0 1905 6 0 0 0 0 0 1906 7 0 0 0 0 0 1907 8 0 0 0 0 0 1908 9 0 0 0 0 0 1909 10 0 0 0 0 0 1910 11 0 0 0 0 0 1911 12 0 0 0 0 0 1912 13 0 0 0 0 0 1913 14 0 0 0 0 0 1914 15 0 0 0 0 0 1915 16 0 0 0 0 0 1916 17 0 0 0 0 0 1917 18 0 0 0 0 0 1918 19 0 0 0 0 0 1919 20 0 0 0 0 0 1920 21 0 0 0 0 0 1921 22 0 0 0 0 0 1922 23 0 0 0 0 0 1923 24 0 0 0 0 0 1924 25 0 0 0 0 0 1925 26 0 0 0 0 0 1926 27 0 0 0 0 0 1927 28 0 0 0 0 0 1928 29 0 0 0 0 0 1929 30 0 0 0 0 0 1930 31 0 0 0 0 0 1931 32 0 0 0 0 0 1932 33 0 0 0 0 0 1933 34 0 0 0 0 0 1934 35 0 0 0 0 0 1935 36 0 0 0 0 0 1936 37 0 0 0 0 0 1937 38 0 0 0 0 0 1938 39 0 0 0 0 0 1939 40 0 0 0 0 0 1940 41 0 0 0 0 0 1941 42 0 0 0 0 0 1942 43 0 0 0 0 0 1943 44 0 0 0 0 0 1944 45 0 0 0 0 0 1945 46 0 0 0 0 0 1946 47 0 0 0 0 0 1947 48 0 0 0 0 0 1948 49 0 0 0 0 0 1949 50 0 0 0 0 0

Tablica 3A-2G OGÓŁEM MIESZKAŃCY GMINNYCH DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ W PODZIALE NA GRUPY WIEKOWE I PŁEĆ NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * Z tabl. Nr 3, wiersz 10 OGÓŁEM LICZBA MIESZKAŃCÓW z tego w domach: PODMIOTÓW SAMORZĄDÓW GMINNYCH NIEPUBLICZNYCH (k: 2+3+4+5) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) 0 1 2 3 4 5 RAZEM: 0 0 0 0 0 Liczba osób według płci i roku urodzenia: RAZEM (k.: 2+3+4+5) K M K M 1950 1 0 0 0 0 0 1951 2 0 0 0 0 0 1952 3 0 0 0 0 0 1953 4 0 0 0 0 0 1954 5 0 0 0 0 0 1955 6 0 0 0 0 0 1956 7 0 0 0 0 0 1957 8 0 0 0 0 0 1958 9 0 0 0 0 0 1959 10 0 0 0 0 0 1960 11 0 0 0 0 0 1961 12 0 0 0 0 0 1962 13 0 0 0 0 0 1963 14 0 0 0 0 0 1964 15 0 0 0 0 0 1965 16 0 0 0 0 0 1966 17 0 0 0 0 0 1967 18 0 0 0 0 0 1968 19 0 0 0 0 0 1969 20 0 0 0 0 0 1970 21 0 0 0 0 0 1971 22 0 0 0 0 0 1972 23 0 0 0 0 0 1973 24 0 0 0 0 0 1974 25 0 0 0 0 0 1975 26 0 0 0 0 0 1976 27 0 0 0 0 0 1977 28 0 0 0 0 0 1978 29 0 0 0 0 0 1979 30 0 0 0 0 0 1980 31 0 0 0 0 0 1981 32 0 0 0 0 0 1982 33 0 0 0 0 0 1983 34 0 0 0 0 0 1984 35 0 0 0 0 0 1985 36 0 0 0 0 0 1986 37 0 0 0 0 0 1987 38 0 0 0 0 0 1988 39 0 0 0 0 0 1989 40 0 0 0 0 0 1990 41 0 0 0 0 0 1991 42 0 0 0 0 0 1992 43 0 0 0 0 0 1993 44 0 0 0 0 0 1994 45 0 0 0 0 0 1995 46 0 0 0 0 0 1996 47 0 0 0 0 0 1997 48 0 0 0 0 0 1998 49 0 0 0 0 0 1999 50 0 0 0 0 0

Tablica 3A-3G OGÓŁEM MIESZKAŃCY GMINNYCH DOMÓW POMOCY SPOŁECZNEJ W PODZIALE NA GRUPY WIEKOWE I PŁEĆ NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * Z tabl. Nr 3, wiersz 10 OGÓŁEM LICZBA MIESZKAŃCÓW z tego w domach: PODMIOTÓW SAMORZĄDÓW GMINNYCH NIEPUBLICZNYCH (k: 2+3+4+5) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) ( w.: 1-50) 0 1 2 3 4 5 RAZEM: 0 0 0 0 0 Liczba osób według płci i roku urodzenia: RAZEM (k.: 2+3+4+5) K M K M 2000 1 0 0 0 0 0 2001 2 0 0 0 0 0 2002 3 0 0 0 0 0 2003 4 0 0 0 0 0 2004 5 0 0 0 0 0 2005 6 0 0 0 0 0 2006 7 0 0 0 0 0 2007 8 0 0 0 0 0 2008 9 0 0 0 0 0 2009 10 0 0 0 0 0 2010 11 0 0 0 0 0 2011 12 0 0 0 0 0 2012 13 0 0 0 0 0 2013 14 0 0 0 0 0 2014 15 0 0 0 0 0 2015 16 0 0 0 0 0 2016 17 0 0 0 0 0 2017 18 0 0 0 0 0 2018 19 0 0 0 0 0 2019 20 0 0 0 0 0 2020 21 0 0 0 0 0 2021 22 0 0 0 0 0 2022 23 0 0 0 0 0 2023 24 0 0 0 0 0 2024 25 0 0 0 0 0 2025 26 0 0 0 0 0 2026 27 0 0 0 0 0 2027 28 0 0 0 0 0 2028 29 0 0 0 0 0 2029 30 0 0 0 0 0 2030 31 0 0 0 0 0 2031 32 0 0 0 0 0 2032 33 0 0 0 0 0 2033 34 0 0 0 0 0 2034 35 0 0 0 0 0 2035 36 0 0 0 0 0 2036 37 0 0 0 0 0 2037 38 0 0 0 0 0 2038 39 0 0 0 0 0 2039 40 0 0 0 0 0 2040 41 0 0 0 0 0 2041 42 0 0 0 0 0 2042 43 0 0 0 0 0 2043 44 0 0 0 0 0 2044 45 0 0 0 0 0 2045 46 0 0 0 0 0 2046 47 0 0 0 0 0 2047 48 0 0 0 0 0 2048 49 0 0 0 0 0 2049 50 0 0 0 0 0

Tablica 4G OGÓŁEM LICZBA OSÓB ZATRUDNIONYCH W DOMACH POMOCY SPOŁ. W PODZIALE NA DOMY SAMORZĄDÓW I PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH WEDŁUG FORM ZATRUDNIENIA WG STANU NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * OGÓŁEM ZATRUDNIENI (1+2) z tego w domach: OGÓŁEM WYSZCZEGÓLNIENIE (2+3) SAMORZĄDÓW PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH 0 1 2 3 0 0 0 1) na podstawie umowy o pracę (a+b) 0 0 0 a) w pełnym wymiarze czasu pracy 0 0 0 b) w niepełnym wymiarze czasu pracy 0 0 0 2) wg innych form 0 0 0

Tablica 5G OGÓŁEM LICZBA OSÓB ZATRUDNIONYCH W DOMACH POMOCY SPOŁECZNEJ NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ W PRZELICZENIU NA PEŁNE ETATY WG DZIAŁÓW W PODZIALE NA ZATRUDNIONYCH W DOMACH SAMORZĄDÓW I PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH WG STANU NA 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * PRACOWNICY PRACOWNICY NIEETATOWI (k. 4+7) PRACOWNICY OGÓŁEM LICZBA OSÓB (k.5+8) W PRZELICZENIU NA PEŁNE pracowicy ETATY nieetatowi (k. 6+9) SAMORZĄDÓW liczba osób z tego w domach: w przelicz. na pełne etaty PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH pracowicy nieetatowi liczba osób w przelicz. na pełne etaty 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 OGÓŁEM (w. 1+2) 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 1) zapewniający usługi bytowe, w tym: 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 kierujący jednostkami organizacyjnymi 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 administracji 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 gospodarczy i obsługi 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 2) zapewniający usługi opiekuńcze, edukacyjne i wspomagające, w tym: 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 lekarze 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 pielęgniarki 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 pracownicy socjalni 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 rehabilitanci 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 terapeuci 0 0 0,00 0 0 0,00 0 0 0,00 UWAGA! Etaty należy podać z dwoma miejscami po przecinku.

Tablica 6G OGÓŁEM LICZBA OSÓB UMIESZCZONYCH W DOMACH POMOCY SPOŁECZNEJ W ROKU SPRAWOZDAWCZYM ORAZ OCZEKUJĄCYCH NA UMIESZCZENIE WG STANU NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO * OGÓŁEM z tego dla: LICZBA OSÓB LICZBA OSÓB OSOBY UMIESZCZONYCH W DPSach w roku UMIESZCZENIE WG STANU OCZEKUJĄCYCH NA sprawozdawczym NA DZIEŃ 31 XII 0 1 2 0 0 1) osób w podeszłym wieku 0 0 2) osób przewlekle somatycznie chorych 0 0 3) osób przewlekle psychicznie chorych 0 0 4) osób dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie 0 0 5) dzieci i młodzieży niepełnosprawnej intelektualnie 0 0 6) osób niepełnosprawnych fizycznie 0 0 7) osób uzależnionych od alkoholu 0 0

Tablica 7 ŚRODOWISKOWE DOMY SAMOPOMOCY W ROKU SPRAWOZDAWCZYM LICZBA WYSZCZEGÓLNIENIE OSÓB DOMÓW MIEJSC PRZEBYWAJĄCYCH 0 1 2 3 1. Stan na dzień 31 XII poprzedniego roku sprawozdawczego. 1 30 27 2. Przybyło w roku sprawozdawczym. 0 0 4 3. Ubyło w roku sprawozdawczym. 0 0 1 4. Stan na dzień 31 XII roku sprawozdawczego (w.1 + w.2 - w.3) 1 30 30 5. Planowane zwiększenie w następnym roku sprawozdawczym. 0 0 X I. Liczba osób umieszczonych w środowiskowych domach samopomocy w roku sprawozdawczym 4 II. Liczba osób oczekujących na umieszczenie w środowiskowych domach samopomocy wg stanu na dzień 31 XII roku sprawozdawczego 0 III. Stopień zaspokojenia potrzeb: liczba osób umieszczonych x 100 liczba osób umieszczonych + oczekujących 100,00

Tablica 8 LICZBA OSÓB ZATRUDNIONYCH W ŚRODOWISKOWYCH DOMACH SAMOPOMOCY WEDŁUG FORM ZATRUDNIENIA WG STANU NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO OGÓŁEM ZATRUDNIENI (1+2) 1) na podstawie umowy o pracę (a+b) WYSZCZEGÓLNIENIE LICZBA OSÓB 0 1 12 12 a) w pełnym wymiarze czasu pracy 7 b) w niepełnym wymiarze czasu pracy 5 2) wg innych form 0

Tablica 9 LICZBA OSÓB ZATRUDNIONYCH W ŚRODOWISKOWYCH DOMACH SAMOPOMOCY NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ W PRZELICZENIU NA PEŁNE ETATY WG DZIAŁÓW WG STANU NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO OGÓŁEM (1+2) PRACOWNICY W PRZELICZENIU PRACOWNICY LICZBA OSÓB NIEETATOWI NA PEŁNE ETATY 0 1 2 3 0 12 9,25 1) zapewniających usługi bytowe, w tym: 0 3 2,50 kierujący jednostkami organizacyjnymi 0 1 1,00 administracji 0 1 0,50 gospodarczy i obsługi 0 1 1,00 2) zabezpieczający inne potrzeby, w tym: 0 9 6,75 lekarze 0 0 0,00 pielęgniarki 0 1 0,50 pracownicy socjalni 0 1 1,00 psycholodzy 0 0 0,00 pedagodzy 0 0 0,00 instruktorzy terapii zajęciowej 0 7 5,25 asystent osoby niepełnosprawnej 0 0 0,00 UWAGA! Etaty należy podać z dwoma miejscami po przecinku.

Tablica 10 OGÓŁEM LICZBA PLACÓWEK CAŁODOBOWEJ OPIEKI, MIEJSC I MIESZKAŃCÓW, W PODZIALE NA PLACÓWKI PROWADZONE W RAMACH DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ I GOSPODARCZEJ, WG STANU NA DZIEŃ 31 XII ROKU SPRAWOZDAWCZEGO OGÓŁEM z tego placówki prowadzone w ramach działalności: P RZEZNACZ EN I E LICZBA LICZBA LICZBA statutowej gospodarczej (art. 67 i 69 ustawy o pomocy społecznej) PLACÓWEKMIEJSCMIESZKAŃCÓW liczba liczba liczba liczba liczba liczba (4+7) (5+8) (6+9) placówek miejsc mieszkańców placówek miejsc mieszkańców 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 OGÓŁEM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 z tego dla: 1) osób w podeszłym wieku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2) osób przewlekle chorych 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3) osób niepełnosprawnych 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4) innych osób niż ww. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Wersja szablonu XSLT: 1.2 XSLT wersja 1.0, producent: Apache Software Foundation