Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca) Moduł I Obszar B Zadanie 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię. Nazwisko. Data urodzenia.. PESEL.. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu. Przez....ważny do dnia MIEJSCE ZAMIESZKANIA - pobyt stały Kod pocztowy -.. (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu nr lok.... Powiat Gmina miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica.. Nr domu nr lokalu.... Powiat... Gmina.... Kontakt: nr telefonu... e mail (o ile dotyczy):... Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcprnowasol.pl
STRONA 2 znaczny stopień lub orzeczenie równoważne umiarkowany stopień lub orzeczenie równoważne STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych obu kończyn dolnych osoba po amputacji kończyn/y jednej kończyny dolnej jednej kończyny górnej inna dysfunkcja narządu ruchu INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zarejestrowana/y w PUP jako bezrobotna/y lub poszukująca/y pracy i nie pozostająca/y w zatrudnieniu zatrudniona/y: od dnia:... na czas nieokreślony na czas określony, do dnia Forma zatrudnienia: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP:.. działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... inna, jaka
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON STRONA 3 Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem złożenia wniosku w: PCPR, Oddziale PFRON lub innych instytucjach? tak nie Cel (nazwa programu i/ lub zadania) Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)................................................................................. Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:.................. Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązania, o których mowa w pkt 32 ppkt 29 Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2017 r. treść dostępna jest pod adresem www.pfron.org.pl oraz www.pcprnowasol.pl
STRONA 4 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać w pkt 3 poniższej tabeli istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. 1) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. - nie - tak 2 lub 3 przyczyny niepełnosprawności 2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? - tak - nie 3) Uzasadnienie wniosku, wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu określonych w pilotażowym programie Aktywny samorząd - treść programu dostępna jest pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcprnowasol.pl.
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Zadanie nr 1 - specyfikacja zakupu - proszę wymienić sprzęt elektroniczny, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku nazwy sprzętu /urządzeń/ oprogramowania: Sprzęt elektroniczny lub jego elementy: STRONA 5 ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Oprogramowanie: RAZEM 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Orientacyjna cena brutto łącznie (razem z pkt 4 w zł) Kw ota w nioskow ana (w zł) 6. Informacje uzupełniające W NIOSKODW ACA POSIADA NASTĘPUJĄCY SPRZĘT KOMPUTEROW Y I OPROGRAMOW ANIE:...... W NIOSKODAW CA NIE POSIADA SPRZĘTU KOMPUTEROW EGO CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO i OPROGRAMOWANIA: NIE TAK w roku w ramach..... a także w...... roku w ramach.
Oświadczam, że: ST R O N A 6 1) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatowego powiatu nowosolskiego tak - nie, 2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do Realizatora informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku, 4) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także pod adresem: www.pcprnowasol.pl, 5) w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup sprzętu elektronicznego, jego elementów lub oprogramowania: tak - nie, 6) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego wynoszącego co najmniej 10% ceny brutto wnioskowanego sprzętu, 7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 8) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 9) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 10) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy sprzedawcy przedmiotu dofinansowania, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. UWAGA: Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z t ym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.., dnia...... miejscowość podpis Wnioskodawcy UWAGA: W e wniosku należy wypełnić wszystkie pol a i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
ST R O N A 7 7. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe 1. 2. Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR (należy zaznaczy ć właściwe) D o ł ą c zo n o d o wniosk u U zu p e ł n i o n o D a t a u zu p e ł n i e n i a / u wagi (osoby do 16 roku życia) oryginał do wglądu Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą (w przypadku takich osób) oryginał do wglądu 3. Oświadczenie o dochodach załącznik nr 1 do wniosku 4. 5. 6. 7. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetworzenie danych osobowych załącznik nr 2 do wniosku Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności, zawierające opis rodzaju schorzenia/ niepełnosprawności osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku- załącznik nr 3 do wniosku (z wyłączeniem osób posiadających znaczny stopień niepełnosprawności z tytułu dysfunkcji narządu wzroku 04-O) Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny Dokument potwierdzający aktywność zawodową (np: zaświadczenie z zakładu pracy lub z Powiatowego Urzędu Pracy), wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku 8. Oferta cenowa 9. Kserokopia dowodu osobistego 10. Inne załączniki (należy wymienić): 11. 12. 13. 14.