Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P (wypełnia Wnioskodawca) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie nr 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd sprzętu elektronicznego i oprogramowania 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko. PESEL.... MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -.. (poczta) Miejscowość. Ulica... Nr domu nr lok.... Gmina miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość.. Ulica. Nr domu nr lokalu... Powiat. Gmina.... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr telefonu.. e mail (o ile dotyczy):... Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz

2 znaczny stopień lub orzeczenie równoważne umiarkowany stopień lub orzeczenie równoważne STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O choroby narządu wzroku 05-R upośledzenie narządu ruchu 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zarejestrowana/y w PUP jako bezrobotna/y lub poszukująca/y pracy i nie pozostająca/y w zatrudnieniu zatrudniona/y: od dnia:... na czas nieokreślony na czas określony, do dnia Forma zatrudnienia: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza działalność rolnicza inna, jaka OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ SZKOŁA ZAWODOWA SZKOŁA POLICEALNA STUDIA (licencjackie, magisterskie, podyplomowe, itp.) LICEUM TECHNIKUM nie dotyczy STRONA 2

3 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem złożenia wniosku w: PCPR, Oddziale PFRON lub w innych instytucjach? tak nie Cel (nazwa programu i/ lub zadania) Przedmiot dofinansowania Kwota przyznana (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! Przez wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązania, o których mowa w ust. 31 pkt 43 Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2019 roku treść dostępna jest pod adresem oraz Czy Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie zakupu sprzętu elektronicznego lub oprogramowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd : NIE TAK: w roku:., Jednostka udzielająca dofinansowanie:.. STRONA 3

4 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. 1) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. TAK 2 lub 3 przyczyny niepełnosprawności 2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? TAK 3) Czy Wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub w 2019 roku w wyniku działań żywiołu lub innych zdarzeń losowych - (jeżeli tak należy udokumentować)? TAK 4) Czy Wnioskodawca uzyskał dofinansowanie ze środków PFRON na ten sam cel, przed złożeniem tego wniosku? (W przypadku ponownego ubiegania się o dofinansowanie na ten sam cel należy wykazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON). NIE NIE TAK (proszę opisać) NIE 5) Uzasadnienie wniosku, wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu określonych w pilotażowym programie Aktywny samorząd - treść programu dostępna jest pod adresem: oraz NIE 4. Specyfikacja przedmiotu Proszę wym ienić zakres tematyc zny i lic zb ę go dzi n wnioskowane go szk olenia, o dofinansowa nie któreg o W nioskodawc a ubi ega się w ram ach niniejs zeg o wniosku ora z n azwę podm iotu pr o wad zącego szk o len i e ORIENTACYJNA CE NA br u tto (k w ota w zł ) Podmiot prowadzący szkolenie: Nazwa: Adres:. NIP:... Telefon: Wnioskowana kwota dofinansowania: zł, STRONA 4

5 Oświadczam, że: 1) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatowego powiatu nowosolskiego tak - nie, 2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do Realizatora informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku, 4) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także pod adresem: 5) w okresie ostatnich 5 lat uzyskałam(em) dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd sprzętu elektronicznego i oprogramowania, tak - nie, 6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 8) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z ) informujemy, iż: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Realizator programu, tj.: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Nowej Soli oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji programu Aktywny samorząd i przekazane do PFRON w celu monitorowania i kontroli oraz sprawozdawczości i ewaluacji. UWAGA: Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać...., dnia miejscowość podpis Wnioskodawcy UWAGA: We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. STRONA 5

6 6. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU Dołączono do Data uzupełnienia Uzupełniono wniosku /uwagi Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą (w przypadku takich osób) 3. Oświadczenie o dochodach - załącznik nr 1 do wniosku 4. Dokument potwierdzający aktywność zawodową (np: zaświadczenie z zakładu pracy lub z Powiatowego Urzędu Pracy), wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku 5. Oferta cenowa z firmy szkoleniowej zawierająca informację o zakresie tematycznym i liczbie godzin szkolenia 6. Inne załączniki (należy wymienić):

7 STRONA 6 Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie nr 2 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko) zamieszkały(a).. (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składnie fałszywych zeznań niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi zł..gr. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:.. (czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu: przeciętny miesięczny dochód= Średni miesięczn y dochód osób pozostając yc h w e w spóln ym gospodarstw ie domow ym obliczon y za kw artał poprzedzając y kw artał, w któr ym złoż ono w niosek ilość osób w e w spóln ym gospodarstw ie domow ym Przez przeciętny miesięczny dochód należy rozumieć przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2017 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 21 września 2018 r. M.P poz. 911), według wzoru: [(3.399 zł x liczba hektarów) / 12] / liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy należy przez to rozumieć, w zależności od stanu faktycznego: wspólne gospodarstwo domowe gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami wchodzącymi w skład jego rodziny samodzielne gospodarstwo gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu, przy czym wnioskodawcę, który ukończył 25 rok życia i nie osiąga własnych dochodów ani nie korzysta ze wsparcia właściwych instytucji, zalicza się do wspólnego gospodarstwa domowego rodziców/ opiekunów;