Dziennik Ustaw -3- Poz. 2019 Załączniki do rozporz ądzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r..0, W/1g 3 1). QO./11, Zal ą cznik nr 12) OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu 612.00-4( NR,\. A., dnia )' -Olf 'IR r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składaj ąca o świadczenie obowi ązana jest do zgodnego z prawd ą, starannego i zupe łnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajduj ą w konkretnym przypadku zastosowania, nale ży wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składaj ąca oświadczenie obowi ązana jest okre ślić przynależność poszczególnych składników maj ątkowych, dochodów i zobowi ązań do maj ątku odrębnego i maj ątku obj ętego ma łże ń ską wspólno ści ą maj ątkową. 4. Oś wiadczenie o stanie maj ątkowym dotyczy maj ątku w kraju i za granic ą. 5. O ś wiadczenie o stanie maj ątkowym obejmuj ę również wierzytelno ści pieni ężne. 6. W części A o świadczenia zawarte s ą informacje jawne, w części B za ś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania sk ładaj ącego o świadczenie oraz miejsca po łożenia nieruchomo ści. CZĘŚĆ A Ja, ni żej podpisany(a), j14 0 N A- l'iy*okiska t-ftivrt,} Pw.utAK,. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) 5 1%(.)..) w ' M I" L.( NI Ć IĄ1 H Po E LE ktrio N i K. ) J-Isp f.)/yuc.014v.ul (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si ę z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorz ądzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy o świadczam, że posiadam wchodzące w sk ł ad ma łże ń skiej wspólno ści maj ątkowej lub stanowi ące mój maj ątek odrę bny: Zasoby pieni ężne: środki pieni ężne zgromadzone w walucie polskiej: 1 9A 5 9 g ł 2) Ze zmian ą wprowadzon ą przez 1 pkt 1 rozporz ądzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniaj ącego rozporz ądzenie w sprawie okre ślenia wzorów formularzy o świadczeń maj ątkowych radnego powiatu, cz łonka zarządu powiatu, sekretarza po \ iatu. skarbnika powiatu. kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarz ądzaj ącej i członka organu zarz ą dzaj ącego powiatową osob ą prawn ą oraz osoby wydaj ą cej decyzje administracyjne w imieniu starosty (Dz. U. poz. 1291), które wesz ł o w życie z dniem I lipca 2017 r. Qn/
Dziennik Ustaw -4- - ś rodki pieni ęż ne zgromadzone w walucie obcej: Poz. 2019 t/t, t:e ctd-kd ck Q1., - papiery warto ściowe: na kwot ę : nt, f c12-(0:1-kz, 2 '00 m OO s. :2A i. Dom o powierzchni 9\/ '' i m2, o warto ści: Ok. tytu ł prawny...w.1.94.14/.0:(4,:rdw,,vve...,..kngr.i,eża 2. Mieszkanie o powierzchni:..65 m2, o warto ści: ok 300 tytuł prawny:...1,.0:-.5mżqc.4:0.1,-.1t,.. M. C FdifQ,L.12.. 1.. tk\ 3. Gospodarstwo rolne:,. rodzaj gospodarstwa: d 2.44'0,41,ws. IY\Ivi'Q.- --( liccitt:(6, powierzchn ia: ele., %Ob o warto ści:, k.,. (t) rodzaj zabudowy. 4ekr). k tytuł prawny: ;-,)(-;0.-.1, litit".pq. CXL 1 i'vl.&1-/t e4lt (AZ i-jpm, Z tego tytułu osi ągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysoko ści: 4. Inne nieruchomo ści: L powierzchnia: (Y11 iz2a,q,l, 4?S^ 21.1? o wartości: tytuł prawny: Nok 5'00 ) c)k aa Ltinaw:(0 50.Q s "I. f)s1, 2 400 kv) 2. f...... m. u,,q1,4;3,( m o III. 1.Posiadam udziały w spół kach handlowych z udzia ł em powiatowych osób prawnych lub przedsi ę biorców, w których uczestnicz takie osoby - nale ży podać liczb ę i emitenta udzia łów: udziały te stanowi ą pakiet wi ększy ni ż 10% udziałów w spółce: Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysoko ści: 2. Posiadam udzia ły w innych spół kach handlowych -- nale ży poda ć liczb ę i emitenta udzialów: 1.4t.Q., CIV Ć1 ł LAJ Z tego tytu łu osi ągn ąłem(ęłam) w roku ubiegł ym dochód w wysoko ści: IV. 1. Posiadam akcje w spół kach handlowych z udzia ł em powiatowych osób prawnych lub przedsi ę biorców, w których uczestnic ą takie osoby - nale ży podać liczbę i emitenta akcji:... Lo Lro.,
Dziennik Ustaw 5 Poz. 2019 akcje te stanowi ą pakiet wi ększy ni ż 10% akcji w spó łce: 2. Posiadam akcje w innych spó łkach h4lowych należy podać liczb ę i emitenta akcji: V. Naby łem(am) (naby ł mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynale żnego do jego maj ątku odrębnego) od Skarbu Pa ństwa, innej pa ństwowej osoby prawnej, jednostek samorz ądu terytorialnego, ich zwi ązków, komunalnej osoby prawnej lub zwi ązku metropolitalnego następuj ące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu nale ży podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: (1,06t., VI. I. Prowadzę działalno ść gospodarcz ą (nale ży p dać form ę prawn ą i przedmiot dzia łalno ści):... osobi ście wspólnie z innymi osobami Lwe_ diz e.41 Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubieg łym przychód i dochód w wysoko ści: 2. Zarządzam dzia łalno ści ą gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pe łnomocnikiem takiej dzia łalno ści (nale ży podać form ę prawn ą i przedmiot dzia łalno ści): 144Z, CJL.," osobi ście wspólnie z innymi osobami Z tego tytu łu osi ągnąłem( ęłam) w roku ubieg łym dochód w wysoko ści: VII. W spó łkach handlowych (nazwa, siedziba spó łki): jestem cz łonkiem zarz ądu (od kiedy): jestem cz łonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cz łonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Dziennik Ustaw 6 Poz. 2019 VIII. Inne dochody osi ągane z tytu ł u zatrudnienia lub innej dzia łalno ści zarobkowej lub zaj ęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka żdego tytu łu:... :7.... S tz.kto x,4 kvtd\i G-R01)2J1,(1,E6.0-19 231,580 EC2./.0-.1...C..0.Q y.14.fti7e.1,5.ki:ckf Sk ładniki mienia ruchomego o warto ści powy żej 10 000 z łotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nale ży pod ąć mark ę, model i rok produkcji): ISSNN X O FolZ,D Tkrr.NISrr do 4/1 X. Zobowi ązania pieni ężne o warto ści powy żej 10 O 00 z łotych, w tym zaci ągni ęte kredyty i po życzki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w zwi ązku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko ści):
Dziennik Ustaw 7 Poz. 2019 CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby sk ładaj ącej o świadczenie: Powy ższe o świadczenie sk ładam świadomy(a). i ż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno ści. -2(rdk_ 9,6. (.( (miejscowość, data) (p pis)