Załącznik nr 2 3 ) CZĘŚĆ A. Dziennik Ustaw -8- Poz OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE. osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starost/

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw -8- Poz Załącznik nr 2 3 ) C;Zł9RI<3 zan:ą dl.l OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE p9tuiatl.l; 5el<retarza pawiat.., SI(ar9Rika ps' 'iat.., kierewril'3 jedr9stld er:gariz3g'{jrej pe"fiatw, 9599,/ z3rząebajęgej i GZł9RI'3 erga""" i!ar2ęelieajągege pewiatewą 959la ą pra'llrą Brai! osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starost/ GRODZISK MAZOWIECKI, dnia r. (miejscowo ść ) Uwaga: l. Osoba składaj ą ca o św i adczen ie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajduj ą w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisa~ "nie dotyczy". 3. Osoba składaj ą ca oświadczenie obowi ą zana jest okre ś lić przynale ż no ść poszczególnych składn ików majątkowych, dochodów i zobowiązań do maj ą tku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólno ścią maj ątkową 4. Oś wiadczenie maj ą tkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oś wiadczenie maj ą tkowe obejmuje również wierzytelno ści pieniężne. 6. W częś ci A o ś wiadczen i a zawarte są informacje jawne, w częś ci B za ś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego o ś wiadczenie oraz miejsca polożenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisana, Anna Wiktorowska nazwisko rodowe Kieres (im iona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzona r. w Milanówku STAROSTWO POWIATU GRODZISKlEGO, UL. KOŚCIUSZKI 30, GRODZISK MAZOWIECKI, PODINSPEKTOR WYDZIAŁU KOMUNIKACJI (miejsce zatrudn ienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalno ści gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samo rz ądzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświa dczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspól ności majątkowej lub stanow i ące mój majątek odrębny: I. Zasoby pi e n iężne: - środki pieniężne zgromadzone w wa lucie polskiej: 1000 zł - ś rodki pieniężne zgromadzone w wa lucie obcej: NIE DOTYCZY 3) Ze zmianą wprowadzoną przez 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

2 Dziennik Ustaw -9- Poz papiery wartościowe: NIE DOTYCZY na kwotę: NIE DOTYCZY II Dom o powierzchni: NIE DOTYCZY m, o wartości NIE DOTYCZY 2. Mieszkanie o powierzchni 36,46 2 ś. m,o warto Ci: PLN tytuł prawny: NIE DOTYCZY tytuł prawny: WŁASNOŚĆ/majątek odrębny 3. Gospod arstwo rolne: NIE DOTYCZY rodzaj gospodarstwa: NIE DOTYCZY, powierzchnia: NIE DOTYCZY o wartości: NIE DOTYCZY rodzaj zabudowy: NIE DOTYCZY tytuł prawny: NIE DOTYCZY Z tego tytułu osiągnęłam w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości: NIE DOTYCZY powierzchnia: NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY o warto ś ci: NIE DOTYCZY. tytuł prawny: NIE DOTYCZY III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów : NIE DOTYCZY udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: NIE DOTYCZY Z tego tytułu osiągnęłam w roku ubiegłym dochód w wysokości: NIE DOTYCZY IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: NIE DOTYCZY akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: NIE DOTYCZY Z tego tytułu osiągnęłam w roku ubiegłym dochód w wysokości : NIE DOTYCZY V. Nabyłam (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samo rządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: NIE DOTYCZY

3 Dziennik Ustaw Poz VI. l. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): NIE DOTYCZY - osobiście NIE DOTYCZY - wspólnie z innymi osobami NIE DOTYCZY Z tego tytułu osiągnęłam w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: NIE DOTYCZY 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): NIE DOTYCZY - osobiście NIE DOTYCZY - wspólnie z innymi osobami NIE DOTYCZY Z tego tytułu osiągnęłam w roku ubi egłym dochód w wysokości: NIE DOTYCZY VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): NIE DOTYCZY - jestem człon k iem zarządu (od kiedy): NIE DOTYCZY - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): NIE DOTYCZY - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): NIE DOTYCZY Z tego tytułu osiągnęłam w roku ubiegłym dochód w wysokości: NIE DOTYCZY 2. W spółdzie lniach : NIE DOTYCZY - jestem członkiem zarządu (od kiedy): NIE DOTYCZY - j~~~~'';'; ~;i~'~ki~'';'; ';~d'; '~~'d ~~;~~~j3 (~d' ki~ d~ ) Ni~ ~o;.y~i ~ " "" - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : NIE DOTYCZY Z tego tytułu osiągnęłam w roku ubi egłym dochód w wysoko ś ci: NIE DOTYCZY 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą : NIE DOTYCZY - jestem członkiem zarządu (od ki edy): NłE DOTYCZY

4 Dziennik Ustaw Poz jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): NIE DOTYCZY - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): NIE DOTYCZY Z tego tytułu osiągnęłam w roku ubiegłym dochód w wysokości: NIE DOTYCZY VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: NIE DOTYCZY oraz DOCHOD Z TYTUŁU ZATRUDNIENIA PLN BRUTTO - za 2017r. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): SAMOCHÓD OSOBOWY VOLKSWAGEN TOUAREG 2004 r./wspólność ustawowa, BMW 116i rok 2007r. /majątek odrębny X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej zło tych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): NIE DOTYCZY

5 Dziennik Ustaw Poz CZĘŚĆ B Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): 1. NI NIE DOTYCZY Powytsze oświadczenie składam świadoma, iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. GRODZISK MAZOWIECKI, r. (miejscowość, data).n!.i.)13... WI+~!.r~e / (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkan iowych.

6