Wpłynę Mit Dziennik Ustaw Nr 34 2219 Poz. 282 282 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń majątkowych: 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Prezes Rady Ministrów: L. Miller Uwaga: Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 WZOR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego 9minV %^..V^J. d n i a 4 ^ '.. ^ > ^ (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie doty czy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A.,, podpil....te.m.&.,...kr.&v.^m.!^mmm (imiona i nazwisko orai nazwisko rodowe) urodzony,a, w ^J^U IZIIZ \ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
Dziennik Ustaw Nr 34 2220 Poz. 282 I. Zasoby pieniężne: ko ooo f o2 t^hsh^la^: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: \..}^.^..y.^..^l{...i...ą^. środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartościowe: na kwotę: II.. 1. Dom o powierzchni: K....4.4 m 2, o wartości: x.$q..\..f).qq. Y}... tytuł * 7 * M I f^i«wviijr prawny:... n>irimmmiitit,.nmi,i,., 2. Mieszkanie o powierzchni: i.,...^...^} m 2, o wartości: 3. Gospodarstwo rolne: r {til&.fa rodzaj gospodarstwa: Dł^..$/.. powierzchnia: o wartości: rodzaj zabudowy: Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości: / d» - 1 1 1 r * % 1 J powierzchnia: o wartości: QUP\M hztfl. LkM> ihsij^l. Mw. L 5 (tomij^....^ III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: Z JM.L... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały w jnnych spótkach^handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: -jj fe.ms.mt
Dziennik Ustaw Nr 34 2221 Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spótkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby, należy podać liczbę i emitenta akcji: tók pimilia akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: 2. Posiadam akcje w innych,spółkach nych,spółkach handlowych należy n podać liczbę i emitenta akcji: Mk Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: IBŁŁ: VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prąwną i przedmiot działalności):. LC.^WHWp.i f. < \ HCtitih^\Mv. flim2l. ^b.o.l...ca..w..t^?0j osobiście J wspólnie z innymi osobami!}h i!v^qr.^^v. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: '^.KjEO^.f 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście wspólnie z innymi osobami VII. W spótkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): MA.L jestem członkiem zarządu (od kiedy):
Dziennik Ustaw Nr 34 2222 Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.sahv. iaimm Zs^iLMSL ŁŁf&Ł IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcjji):. fieja 3ffiL.fiU.fi JMSak Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):.
Dziennik Ustaw Nr 34 2223 Poz. 282 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. AG. Xcnis/ IWwW (miejscowość, data) (podpis)