RADA MlUSKA. w Klodrku

RADA MlUSKA w Klodrku UCHWAEA NR XV11/120/2015 RADY MIEJSKlEJ W KLODZKU z dnia 26 listopada 20 15 r. w sprawie trybu i szczeg6lowych kryteri6w oceny wnioskow o realizacje zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorqdzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 1515), art. 19c ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaialnosci poiytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity Dz. U. z 20 14 r. poz. 1 I 18 z pozn. zm.) uchwala sie, co nastqpuje: 6 1. Uchwala siq tryb i szczego~owe kryteria oceny wnioskow o realizacje zadania publicznego w ramach Inicjatywy Lokalnej, stanowiqcy zalqcznik do niniejszej uchwaiy. 5 2. Wykonanie uchwaly powierza siq Burmistrzowi Miasta. 5 3. Uchwala wchodzi w Qcie po uplywie 14 dni od dnia ogloszenia w Dzienniku Urzqdowym Wojewodztwa Dolnoslqskiego. \Przew dniczgcy kady ) Miejsiiej Id: 67EDF192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona I

Zalqcznik nr I do Uchwaly nr XV11/120/2015 Rady Miejskiej w Klodzku z dnia 26 listopada 2015 I: TRYB I SZCZEGOLOWE KRYTERIA OCENY WNIOSKOW o REALIZACJ~ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH 1NICJATYWY LOKALNEJ I. POSTANOWIENIA OGOLNE $1 1. lnicjatywa Lokalna, w rozumieniu niniejszej ~~cliwaly, jest formq wspblpracy Gminy Miejskiej z jej mieszkancami, w celu wspolnego realizowania zadania publicznego na rzecz spolecznodci lokalnej Ktodzka. 2. Celem podejmowania lnicjatywy Lokalnej jest realizacja przedsiqwziqd polepszajqcych warunki zycia rnieszkanc6w, na rzecz kt6rych zostala podjqta. 2 1. Z Inicjatywq Lokalnq mogq wystqpid mieszka~icy Gminy Miejskiej, bezpoirednio bqdi za poirednictwem organizacji pozarzqdowych lub podmiot6w wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzialalnodci pozytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1118 z p6in. zrn.), zwanej dalej,.ustawq7'. 2. Podmioty wymienione w ust. 1, zwane dalej Inicjatorem, rnogq inicjowad przedsiqwziqcia stuzqce wylqcznie zaspokajaniu zbiorowych potrzeb wspolnoty mieszkalic6w Gminy Miejskiej. 3 1. W ramach Inicjatywy Lokalnej mogq by6 realizowane zadania publiczne wymienione w art. 19b ustawy w zakresie naleacym do zadan gminy m.in.: a) dzialania inwestycyjne wspomagajqce rozw6j wsp6lnot i spolecznosci lokalnej obejmujqce w szczeg6lnodci budowq, rozbudowq lub remont drag, kanalizacji i sieci wodociqgowej stanowiqcych wlasnoid jednostek samorzqdu terytorialnego, a takie budynkow oraz obiektow rnatej architektury, z zastrzezeniem ust. 2, b) dzialania w sferze kultury, edukacji, oswiaty i wychowania, c) dzialania w sferze wspierania i upowszechniania kultury fizycznej, turystyki i krajoznawstwa, d) dzialania w sferze ochrony przyrody, w tym zieleni (ekologii i ochrony zwierzqt oraz ochrony dziedzictwa przyrodniczego), e) dzialania w sferze porzqdku i bezpieczenstwa publicznego. 2. W przypadku, gdy zadanie realizowane jest na terenie niestanowiqcym wlasnoici Gminy Miejskiej, Inicjator musi okazad siq prawem do dysponowania nieruchomodciq - umowq dzieriawy lub uzyczenia. 3. lnicjatywy Lokalne mogq by6 prowadzone na terenach dostqpnych dla wszystkich mieszkancow na terenie Gminy Miejskiej. 4. WysokoSC Srodk6w finansowych przeznaczonych na realizacjq Inicjatywy Lokalnej okreili uchwata budietowa na dany rok. 5. WysokoSC dofinansowania ze strony Gminy Miejskiej moie wyniekd do 25.000 zl (slownie: dwadziegcia pied tysiqcy zl) brutto na jedno zadanie. 6. Realizacja zadania powinna przebiegac zgodnie z przepisami prawa materialnego. Id: 67EDF192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 2

I I. WSP~LUDZIAL W REALIZACJI INICJATY WY LOKALNEJ 4 1. Wspoludzial lnicjatora w realizacji zadania publicznego w ramach Inicjatywy Lokalnej, zgodnie z art. 19e ustawy, moie polegab na: a) iwiadczeniu pracy spolecznej, b) Swiadczeniach pieniqznych, c) Swiadczeniach rzeczowych. 2. WysokoGC udzialu Gminy Miejskiej oraz lnicjatora w zadaniu publicznym realizowanym w ramach Inicjatywy Lokalnej oraz zasady rozliczania poniesionych naklad6w bqdq ustalane kaidorazowo w odrqbnej umowie pomiqdzy tymi podmiotami. 3. WysokoSd Srodkow budietowych zaangaiowanych w Inicjatywe Lokalnq przez Gminq Miejskq, nie moie przekroczyd 85% jej calkowitych kosztow (rozum ianych jako suma Swiadczen: pracy spolecznej, pieniqznych i rzeczowych). 111. POSTI$POWANIE W SPRAWIE INICJATYWY LOKALNEJ 5s 1. W celu rozpoczqcia procedury Inicjatywy Lokalne-j, lnicjator sklada wniosek na real izacjq zadania publicznego w ramach lnicjatywy Lokalnej, zwany dalej,,wnioskiem", w Biurze Obslugi LudnoSci Urzqdu Miasta pl. Boleslawa Chrobrego I. Wniosek moie by6 zloiyd na formularzu, kt6rego wzbr okresla zalqcznik nr I do niniejszego Trybu i szczegolowych kryteri6w oceny wniosk6w o realizacjq zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. 2. Do wniosku naleiy zalqczyk: a) dokumentacjq projektowq (jeili jest w posiadaniu wnioskodawcy, opracowanq zgodnie z ustawq z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane Dz. U. z 2013 c poz. 1409 z poin. zm.), b) harmonogram rzeczowo-czasowy, c) kosztorys zadania, d) informacjq dotyczqcq wlasnosci terenu lub urnowe dzieriawy bqdz uiyczenia na czas realizacj i zadania. - e) deklaracje wkladu w ramach Inic-jatywy Lokalne-j - wz6r deklaracji stanowi zalqcznik nr 2 do niniejszego Trybu, f) wykaz mieszkalic6w popierajqcych inicjatywq zawierajqcy: imii, nazwisko, adres, podpis wzbr wykazu stanowi zalqcznik nr 3 do niniejszego Trybu, 3. Wniosek powinien uzyskab poparcie minimum 25 mieszkancow Klodzka. 4. Wniosek moke by6 zloiony w terminach: do dnia I marca, 1 czerwca i 1 wrzeinia danego roku kalendarzowego. Wnioski zloione po wyczerpaniu Srodkow finansowych nie bqdq rozpatrywane. 0 wyczerpaniu Srodkow, organizacje pozarzqdowe i mieszkalicy zostanq poinformowani poprzez zamieszczenie informacji na stronie internetowej Urzqdu Miasta Klodzka. 5. lnwestycje niezrealizowane w danym roku budietowym mogq by6 realizowane w roku nastqpnym. 6. Merytoryczne kom6rki organizacyjne Urzqdu dokonujq sprawdzenia wniosku w terminie 14 dni od dnia zakonczenia naboru, okreilonego w tj 5 pkt. 4. W przypadku zloienia niekompletnego wniosku, Urzqd Miasta Klodzka wzywa lnic-jatora do uzupehnienia dokumentow w terminie 7 dni kalendarzowych od dnia wezwania. 7. Po dokonaniu sprawdzenia wnioskow, Burmistrz Miasta Klodzka przekazuje je do Przewodniczqcego Zespotu ds. Wspierania lnicjatyw I,okalnych, ktory zwoluje niezwlocznie posiedzenie. 8.Zesp61 ds. Wspierania lnicjatyw Lokalnych a) Zespo1 ds. Wspierania lnicjatyw Lokalnych powoluje Burmistrz Miasta Ktodzka w drodze zarzqdzen ia, Id: 67EDF192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Slrona 3

b) w sklad Zespolu wchodzq: pl-zedstawiciele Rady Miejskiej w Klodzku - w liczbie 3 radnych, przedstawiciele Urzqdu Miasta w Klodzku - w liczbie 2 pracownikbw, przedstawiciele organizacji pozarzqdowych lub podmiotow, o ktorych mowa w art. 3 ust. 3 ustawy o dzialalnoici pozytku publicznego i o wolontariacie - w liczbie 2 przedstawicieli, wytypowanych przez ww. organizacje i podmioty. c) wyboru Przewodniczqcego Zespolu ds. W spierania lnicjatyw Lokalnych dokonuje Zesp61 na pierwszym posiedzeniu, d) Kadencja Zespdu ds. Wspierania lnicjatyw Lokalnych konczy siq z uplywem kadencji Rady Miejskiej w Kjodzku. 9. Zespol ds. Wspierania Inicjatyw Lokalnych, niezwlocznie, nie p6iniej niz w ciqgu 14 dni od daty otrzyrnania wniosku, opiniujqc wniosek: a) dokonuje analizy wniosku i ustala okolicznosci istotne dla mozliwosci realizacji lnicjatywy Lokalnej, b) w razie potrzeby wzywa lnicjatora do uzupelnienia brakujqcycli danych bqdi dokument6w w terminie 3 dni od dnia wezwania, c) dokonuje oceny wniosku biorqc pod uwagq jego celowosd z punktu widzenia potrzeb spolecznoici lokalnej oraz szczeg6lowe kryteria okreslone w 6, wypelnia Kartq oceny wniosku o realizacjq zadania publicznego w ramach lnicjatywy Lokalnej, kt6ra stanowi zalqcznik nr 4 do niniejszego Trybu, d) przekazuje uwagi wraz ze stanowiskiern Zespolu ds. Wspierania lnicjatyw Lokalnych Burmistrzowi Miasta Klodzka. 10. Burmistrz Miasta Klodzka rozpatruje wniosek nie poiniej, niz w terminie 14 dni od daty jego zaopiniowania przez Zespbl. ds. Wspierania lnicjatywy Lokalnej. 96 I. Kryteria oceny wniosku o realizacjq zadania publicznego w ramach Inicjatywy Lokalnej: 1) celowoid z punktu widzenia spotecznoici lokalnej: 0- IOpkt, 2) zaangazowanie irodk6w budietowych Gminy w calkowitych kosztach Inicjatywy: a) do 10%: 16 pkt, b) do 20%: 14 pkt, c) do 30%: 12 pkt, d) do 40%: 10 pkt, e) do 50%: 8 pkt, f) do 60%: 6 pkt, g) do 70% 4 pkt, h) do 85% 2 pkt. 3) udzial oszacowanej kwotowo pracy spotecznej w kosztach wtasnych Inicjatora: a) do 100%: 40 pkt, b) do 90%: 36 pkt, c) do 80%: 32 pkt, d) do 70%: 28 pkt, e) do 60%: 24 pkt, f) do 50% 20 pkt, g) do 40% 16 pkt, h) do 30% 12 pkt, i) do 20% 8 pkt, j) do 10% 4 pkt, k) 0%: 0 pkt, 4) udzial finansowy Inicjatora w kosztach wlasnych Inic-jatora: a) do 100%: 30 pkt, b) do 90%: 27 pkt, c) do 80%: 24 pkt, Id: 67EDFI92-782A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisally Strona 4

d) do 70%: 2 1 pkt, e) do 60%: 18 pkt, f) do 50% 15 pkt, g) do 40% 12 pkt, h) do 30% 9 pkt, i) do 20% 6 pkt, j) do 10% 3 pkt, k) 0 %: 0 pkt, 5) udzial rzeczowy Inicjatora w kosztach wlasnych Inicjatora: a) do 100%: 20 pkt, b) do 90%: 18 pkt, c) do 80%: 16 pkt, d) do 70%: 14 pkt, e) do 60%: 12 pkt, f) do 50% I0 pkt, g) do 40% 8 pkt, h) do 30% 6 $4 i) do 20% 4 pkt, j) do 10% 2 pkt, k) 0%: 0 pkt, 6) stan przygotowania zadania (potwierdzony stosownymi dokumentami przez wnioskodawcq): a) Inicjatywa niewymagajqca prac przygotowawczych lub inicjatywa zawierajqca kompletnq dokumentacjq projektowq, w celu uzyskania pozwolenia na budowe lub dokonania zgloszen ia : 7 pkt, b) Inicjatywa wymagajqca opracowania szczegolowej koncepcji, kiedy nie jest wymagany projekt budowlany, zgloszenie lub pozwolenie na budowq: 5 pkt, c) Inicjatywa wymagajqca opracowania dokumentacji projektowej i zgloszenia zamiaru budowy: d) Inicjatywa wymagajqca opracowania dokumentacji projektowej 3 pkt, i uzyskania pozwolenia na budowq: 1 pkt, 2. Za kazde kryterium wymienione w ust. 1, Zespbf ds. Wspierania Inicjatyw Lokalnych opiniujqcy wniosek o realizacjq zadania publicznego w ramach Inicjatywy Lokalnej, przyzna punkty, kt6re po podliczeniu pozwolq na ustalenie kolejnoici realizac-ji przedsiqwziqk. 3. Ocenq celowo4ci z punktu widzenia spolecznoici lokalnej dokonuje indywidualnie kazdy cztonek Zespotu, z czego oblicza siq Srednia punktowq. Wniosek, ktbry nie uzyskal iredniej punktowej na poziomie minimum 5 pkt na podstawie oceny kryterii~m nr 1 zostaje odrzucony przez Zespol ds. Wspierania lnicjatyw Lokalnych i nie jest dalej oceniany. 4. Podstawq do ustalenia kolejnoici zadari bqdq te wnioski, ktbrym przyznano najwiqkszq liczbq punkt6w. 7 1. lnicjator potwierdza gotow046 realizacji zadania w raniach lnicjatywy Lokalnej w terminie do 30 dni od dnia otrzymania pozytywnej decyzji Burmistrza Miasta o realizacji zadania w ramach lnicjatywy Lokalnej. 2. Po podjqciu decyzji przez Burmistrza Miasta o realizacji zadania pilblicznego w ramach lnicjatywy Lokalnej oraz spelnieniu przez lnicjatora obowiqzku wynikajqcego z ust. 1, kombrka organizacyjna Urzqdu Miasta Klodzka, wlagciwa do real izacj i danej lnicjatywy Lokalnej wspolnie z lnicjatorem opracuje dokumenty niezbqdne do przeprowadzenia lnicjatywy Lokalne.;, w tym harmonogram realizacji zadania oraz kosztorys zadania. Id: 67EDP 192-7B2A-43G2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 5

$8 1. Warunkiem realizacji zadania publicznego w ramach lnicjatywy Lokalne-i jest zawardie umowy o realizacje zadania publicznego w ramach lnicjatywy Lokalnej pomiqdzy Burmistrzem Miasta Klodzka a Inicjatorem. 2. Umowa w szczegolnoici zawiera: 1) opis zadania publicznego oraz term in wykonania I nicjatywy, 2) wysokoid kwoty wspblfinansowania Gminy, 3) udzial Inicjatora, 4) termin realizacj i zadania, 5) tryb kontroli realizacji zadania, 6) termin i sposob rozliczenia realizacji zadania, 7) ewentualne regulacje ustalajqce przeniesienie na Gminq Miejskq prawa wlasnoici do urzqdzeti i budowli powsta%ych w wyniku realizacji Inicjatywy, 8) zobowiqzanie lnicjatora do przedstawienia dokumentow potwierdzajqcych wywiqzanie siq z ciqzqcych na nim zobowiqzati wzgledem wykonawcow i podwykonawcow. 3. Dokumenty, o ktorych mowa w $ 8 ust. 2 pkt 7 i 8 stanowiq integralnq czqsc umowy. 4. Przygotowanie umowy o realizacjq zadania publicznego w ramach lnicjatywy Lokalnej, nadzor nad wykonaniem zadania oraz rozliczeniem realizacji zadania nalezy do komorki organizacyjnej Urzqdu Miasta Klodzka wlasciwej do realizacji danej lnicjatywy Lokalnej. 5. Ramowy wzor umowy o realizacje zadania publicznego w ramach lnicjatywy Lokalnej stanowi zalqcznik nr 5 do niniejszego Trybu. 6. Wz6r sprawozdania z realizacji zadania publicznego w ramach lnicjatywy Lokalnej stanowi zalqcznik nr 6 do niniejszego Trybu. 3 9 Informacjq, o realizacji zadania publicznego w raniach lnicjatywy Lokalnej podaje sic do publicznej wiadomoici w Biuletynie Informacji Publicznej oraz na stronie internetowej Urzedu Miasta Klodzka. Id: 67EDF 192-7B2A-43CZ-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany

1. Nazwa zadania: I Zalqcznik nr 1 do Trybu i szczeg6lowych kryteriow oceny wniosk6w o realizacje zadania pub1 icinego w ramach inicjatywy lokalnej Imiq, nazwisko lub nazwa Inicjatora: I Adreslsiedziba; Numer KRS': Burmistrz Miasta Klodzka pl. Boleslawa Chrobrego 1 57-300 2. Opis zadania wraz z okreileniem celu, zakresu rzeczowego, zakladanych rezultatow (celowosc z punktu widzenia spoiecznoici lokalnej): '~e~li wniosek skladany jest przez organizacje pozarzqdowej bqdi podmiol, o ktbrych mowa w 3 2 "st. 1. Trybu. Id: 67EDF 192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany

a) Udzial finansowy: I-- w tym: udzial finansowy Gminy Miasta (zl)': udzial finansowy Inicjatora (24): 3. Lokalizacja zadania wraz z podaniem wlasnoici terenu: 4. Termin realizacji zadania: 5. Koszt zadania i ir6dla finansowania zadania: r------ Calkowity koszt zadania (24): LI_1_iI_T_17 b) Udziat rzeczowy lnicjatora (2%): < -- -- 7 -- - -- '~dzial gminy nie mote przekroczyt 25.000 zl. Id: 67EDF192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 8

Opis udzialu rzeczowego lnicjatora (takze w przeliczeniu na zl)': c) Wklad wlasny lnicjatora w formie pracy spolecznej (zl): - Opis prac spolecznych planowanych do wykonania przez lnicjatora z podaniem liczby uczestnik6w, godzin prac spolecznych - takie w przeliczeniu na zl): 6. Stan przygotowania zadania do realizacji (np. dokumentacja projektowa, harmonograni rzeczowo-czasowy, kosztorys zadania, itp.): 7. Osoba upowazniona do kontaktu (adres. rowniez mailowy, nr telefonu): Imiq i nazwisko Adres kontaktowy: -- ----A- - E-mail.- - - - -- --- Telefon -- - -- -- - - - -- 3 3 Utyczenie pojazddw, maszyn, urzqdzeh. energii, darowizna maleriat6w budowlanych, produklow ilp. g ld: 67EDF 192-702A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 9

8. Zalqczniki (np.: dokumentacja projektowa, harmonogram rzeczowo-czasowy, kosztorys - zadania, itp.): 1) I Deklaracja wkladu w ramach lnicjatywy Lokalnej 2) Wykaz os6b popierajqcych lnicjatywe Lokalnq -- - - - - - -- ------I -. ------A Wyrazamly zgodq na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych w trakcie prowadzenia spraw w zakresie inicjatywy lokalnej, zgodnie z ustawq z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., Nr 133, poz. 883 z pbin. zm.). - -. (podpisly Inicjatora). Id: i! 67EDF192-7B2.4-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 10

Zalqcznik nr 3 do Trybu i szczegolowych kryteribw oceny wnioskow o realizacjq zadania pub1 icznego w ramach inicjatywy lokalnej Inicjator: I Nazwa zadania: I- - - Osoby popierajqce: LP- Imie i nazwisko - 1. -- -- Adres zamieszkania Podpis 2. - - 3. - 4. -- - -- - - KIodzko 5, 6. -,. 7. - - - - Ktodzko -- -- - -- - - Id: 67EDFI92-7H2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 12 -

- -- ---I---.- - --- - -- Id: 67EDF I92-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 13

-- - -- -- - 1-.....%I'.,4r.. Id: 67EDF 192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 14

Zalqcznik nr 4 do Trybu i szczeg6lowych kryteribw oceny wniosk6w o realizacjq zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej W RAMACH INICJATYWY LOKA Nazwa zadania: i P LP* I..< Kryterium Kryterium 1 CelowoiC z punktu widzenia spolecznoici lokalnej -- -- Czlonek nr 1 Zespolu ds. Wspierania Inicjatyw Lokalnych Czlonek nr 2 Zespoh ds. Wspierania Inicjatyw Lokalnych Czlonek nr 3 Zespolu ds. Wspierania Inicjatyw Lokalnych Czlonek nr 4 Zespoh ds. Wspierania Inicjatyw Lokalnych Czlonek nr 5 Zespolu ds. Wspierania Inicjatyw Lokalnych Czlonek nr 6 Zespolu ds. Wspierania Inicjatyw Lokalnych Czlonek nr 7 Zespolu ds. Wspierania lnicjatyw Lokalnych ~rednia punktbw przyznanych przez cz!onkbw Zespolu ds. Wspierania lnicjatyw Lokalnych -- -- -- Kryterium 2 Zaangazowanie irodk6w budzetowych Gminy w calkowitych kosztach lnicjatywy Kryterium 3 Udzial oszacowanej kwotowo pracy spolecznej w kosztach wtasnych Inicjatora - - - - - 1 'z c6 Trybu @a%igpunkt6wl, wdnie I przyznanych 1. - - 0-10 0-10 0-10,,> 1. I Id: 67EDF192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Slrona 15

-. - - Kryterium 4 Udzial finansowy lnicjatora w kosztach wlasnych 0-30 Inicjatora - Kryterium 5 Udzial rzeczowy lnicjatora w kosztach wlasnych 0-20 Inicjatora: --- Kryterium 6 Stan przygotowania zadania (potwierdzony 1-7 stosownymi dokumentami przez wnioskodawcq) - -- Razem: Uwagi Zespolu ds. Wspierania Inicjatyw Lokalnych: Podpisy Zespolu ds. Wspierania lnicjatyw Lokalnych:, dnia... Id: 67EDF192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany

Zalqcznik nr 5 do Trybu i szczeg6lowych kryteriow oceny wnioskow o realizacjq zadania publicznego w ramach Inicjatywy Lokalnej - - - -- - - RAMOWY WZ~R UMOWY o REALIZACJ~ ZADANIA PUBLICZNEG~ W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ - -. - -- - - -- UMOWA NR 0 REALIZACJE; ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ zawarta w dniu... pomiqdzy Gminq Mie.jskq, z siedzibq w Klodzku, pl. Boleslawa Chrobrego 1, reprezentowanym przez Burmistrza Miasta Klodzka..., zwanego dalej Gminq, a..., (nazwa Inicjalora) z siedzibq w... zwanym dalej,.lnicjatorem", reprezentowanym przez: 1 Gmina oraz Inicjator zobowiqujq siq do realizacji zadania publicznego w ramach lnicjatywy Lokalnej zgodnie z przepisami uchwaly Rady Miejskiej w Klodzku nr... z dnia... w sprawie uchwalenia trybu i szczegolowych kryteri6w oceny wnioskow o realizacjq zadania publicznego w ramach lnic.jatywy Lokalnej,... (nazwa / krotki opis zadania publicznego) okreslonego we wniosku zlozonym przez lnicjatora w dniu....., stanowiqcym zalqcznik nr 1 do umowy / harmonogramie realizacji zadania, stanowiqcym zalqcznik nr 2 do umowy I kosztorysie realizacji zadania stanowiqcym zalqcznik nr 3 do umowy.* 2 1. W ramach realizacji zadania, Gmina zobowiqz~~je siq do:... 2. Gmina przeznacza na realizacjq zadania Srodki finansowe w wysokosci:... zl (slownie ztotych:....), stanowiqce wklad wlasny Gminy. Id: 67EDF192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 17

lnicjator zobowiqzuje siq do wkladu wlasnego w realizacje zadania w formie: 1) iwiadczenia pracy spolecznej:... 2) Swiadczenia finansowego w wysokoici:... zl (slownie zlotych:... 1 3) Swiadczen rzeczowych:... 4 Termin wykonania zadnia ustala siq od dnia podpisania umowy do dnia... Nadz6r nad realizacjq zadania publicznego w ramach lnicjatywy Lokalnej prowadzi 5... (nazwa kom6rki organizacyjnej Urzedu Miasta w Klodzku, wlasciwej do realizacji danej Inicjatywy Lokalnej) 6 I. Gmina sprawuje kontrolq prawid#owosci realizacji zadania publicznego w ramach lnicjatywy Lokalnej, w tym wydatkowania przekazanych na inicjatywe irodkbw finansowych. Kontrola moie by6 przeprowadzona w toku realizacji zadania oraz po jego zakonczeniu. 2. Prawo kontroli przyshguje upowainionym pracownikom Urzqdu Miasta w Klodzku zarowno w siedzibie Inicjatora, jak i w miejscu realizacji zadania. 3. W ramach kontroli, o kt6rej mowa w ust. I, upowainieni pracownicy mogq badac dokumenty i inne noiniki informacji, kt6re maja lub mogq miec znaczenie dla oceny prawidlowoici wykonywania zadania oraz iqdac udzielenia ustnie lub na piimie informacji dotyczqcych wykonania zadania. lnicjator na zqdanie kontrolujqcego jest zobowiqzany dostarczyc lub udostqpnic dokumenty (w tym dokumenty potwierdzajqce wywiqzanie siq z ciqiqcych na lnicjatorze ewentualnych zobowiqzan wzglqdern wykonawc6w i podwykonawc6w) i inne noiniki informacji oraz udzielic wyjainieri i kontrolujqcego. informacji w terminie okreilonym przez 4. 0 wynikach kontroli, o kt6rej mowa w ust. I, Urzqd poinformuje Inicjatora. a w przypadku stwierdzenia nieprawidlowoici przekaie mu wnioski i zalecenia ma-jqce na celu ich usuniqcie. 5. Inicjator jest zobowieany w terminie nie dluzszym nii 14 dni od dnia otrzymania wnioskow i zaleceri, o ktorych mowa w ust. 4, do ich wykonania i powiadomienia o tym Gminy. 7 I. Sprawozdanie kolicowe z realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej powinno zostac sporzqdzone przez lnicjatora na druku stanowiqcym zalqcznik nr 6 do Trybu Id: 67EDFI92-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 18

i szczegolowych kryteriow oceny wnioskow o realizacjq zadania publicznego w ramach l nicjatywy Lokalnej, w terminie 30 dni od dnia zakonczenia realizacji zadania (z zastrzezeniem, ze okresem sprawozdawczym jest rok budzetowy). 2. W przypadku nie przedlozenia sprawozdania, o ktorym mowa w ust. I, Gmina wzywa pisemnie lnicjatora do jego zlozenia. Niezastosowanie siq do wezwania skutkuje przeprowadzeniem kontroli, kt6ra moze by6 podstawq rozwiqzywania umowy. 5 8 Umowa o realizacje zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej moze by6 rozwiqzana przez Gminq ze skutkiem natychmiastowym w przypadku: 1) wycofania siq Inicjatora w trakcie realizacji zadania, 2) nieterminowego lub nienaleiytego wykonywania umowy, w tym w szczegolnosci zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania, stwierdzonego na podstawie wynik6w kontroli oraz oceny realizacji wnioskbw i zalecen pokontrolnych, 3) gdy lnicjator odm6wi poddania sic kontroli, bqdi w terminie okreslonym przez Gmine nie doprowadzi do usuni~cia stwierdzonych nieprawidlowoici. 5 9 1. Inicjator jest zobowiqzany, pod rygorem rozwiqzania umowy, zamieszczac na wszystkich drukach zwiqanych z realizacjq zadania (plakatach, zaproszeniach, regulaminach, komunikatach, itp.), a take w ogloszeniach prasowych, reklamach, wykazach sponsorbw, na banerach, logotypu Urzqdu oraz informacji o tym, iz zadanie jest realizowane przy wsparciu Gminy Miejskiej w Klodzku Urzqdu Miasta w Klodzku. lnformacje takie winny by6 rowniez podawane do publicznej wiadomoici w czasie realizacji zadania. 2. Inicjator jest zobowiazany do trwalego oznakowania przedmiotu umowy informacjq, ze przedmiot umowy zrealizowany jest przy udziale Srodkow finansowych Gminy Miejskiej. (ewentualne regulacje ustalajqce prlelscle na Gmlnq MI~JS!~~ prawa wlasnosc~ do urqdzen I budowlr powsialych w wyn~ku rcali~acl~ ln~cjatywy 1,okalnel) Id: 67EDF192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 19

Wszelkie zmiany umowy i zachowania formy pisemnej pod rygorem niewaznoici. oiwiadczenia skladane zgodnie z niniejszq umowq wymagajq 12 Ewentualne spory powstale w zwiqzku z zawarciem i wykonywanieni niniejszej umowy strony poddajq rozstrzygniqciu wlaiciwego, ze wzglqdu na siedzibq Gminy, sqdu powszechnego. $ 13 Umowa niniejsza zostala sporzqdzona w trzech jednobrzmiqcych egzemplarzach, z przeznaczeniem: 1 egz. - Inicjator, 2 egz. - Gmina. INICJATOR GMINA * - niepotrzebne skreslic ZALACZNIKI : 1) wniosek o realizacjq zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej z zalqcznikami 2) harmonogram realizacji zadania 3) kosztorys realizacji zadania Id: 67EDFI92-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 20

Zalqcznik nr 6 do Trybu i szczegolowych kryteribw oceny wnioskow o realizacjq zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej -- - KONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ - -- Nazwa zadanie: SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ -- 1 realizowanego w okresie od... do..., okreilonego w umowie nr... o realizacjg zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, zawartej w dniu... pomiqdzy: Gminq Miejskq, a... (nazwa In~cjatora) Data zlozenia sprawozdania:... CzeSC. I. Sprawozdanie merytoryczne 1. Czy zakladane cele i rezultaty zostaiy osiqgniqte w wymiarze okreilonym we wniosku? Jeili nie - dlaczego? 2. Opis wykonania zadania z wyszczegblnieniem dziajah partnerbw biorqcych udzial w realizacji zadania (naleiy odniesc siq do harmonogramu realizac.ji zadania). Id: 67EDF192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 2 1

CzeSC 11. Sprawozdanie z wykonania wydatkow 1. Rozliczenie ze wzglqdu na rodzaj koszt6w (w zl) Nazwa Data wystawienia dokumentu Nazwa kosztu Z tego ze Z tego ze Wart066 Srodk6w Srodk6w Z tego 2 tego Data wklad pracy wklad w zl finansowych finansowych spolecznej rzeczowy Gminy Inicjatora I 1 I 1 1 I 1 I Razem: I I Id: 67EDF192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 22

2. Uwagi mogqce miec znaczenie przy ocenie realizacji budietu: Cze.46 111. Dodatkowe informacje Zalqczn i ki : OSwiadczam /my, ze: 1) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje sq zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 2) zamowienia na dostawy, uslugi i roboty budowlane za Srodki finansowe uzyskane w ramach umowy zostaly dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zam6wieti publicznych (Dz. U. z 201 3 r. poz. 907, z p6in. zm.), 3) wszystkie kwoty wymienione w punkcie 11.1 Rozliczenie ze wzglqdu na rodzaj koszt6w zostaly faktycznie poniesione.... (podpisly lnicjatora lub osoby upowatnionej lub podpisy osob upowatnionych do skladania oiwiadczeli woli w itnieniu Inicjatora) POUCZENIE Sprawozdania sklada siq osobiicie lub przesyla przesylkq poleconq w przewidzianym w umowie terminie na adres: Urzqd Miasta w Klodzku, pl. B. Chrobrego l,57-300. Termin uwaza siq za zachowany, jezeli przed jego upvwem sprawozdanie zostalo wyslane w formie dokumentu elektronicznego w rozurnieniu przepis6w ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dzialalnosci podmiotbw realizujqcych zadania publiczne (Dz. U. Nr 64 poz. 565, z p6in. zm.), za poswiadczeniem przedlozenia Urzqdowi lub nadane w polskiej plac6wce pocztowej operatora publicznego. Id: 67EDF192-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona 23

Art. 19c. Ustawy o dzialalnoici pokytku publicznego i o wolontariacie ceduje na Organ stanowiqcy jednostki samorzqdu terytorialnego zobowiqzanie do okreilenia tryb i szczegdowych ksyteriow oceny wnioskow o realizacjq zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. Szczegolowe kryteria oceny powinny uwzglqdniad przede wszystkim wklad pracy spolecznej w realizacje inicjatywy lokalnej. Uchwala wpisuje siq w trend wlqczania mieszkalic6w w Qcie publiczne poprzez inicjatywy lokalne i budzety obywatelskie. W celu realizacji Inicjatywy Lokalnej powinno siq utworzyc w uchwale budzetowej rezerwq celowq. Proponowana wysokosc rezerwy celowej na rok 20 16: 100.000 zl Id: 67EDFI92-7B2A-43C2-AEE3-8AFODEEEAOCA. Podpisany Strona I