RPMA IP /16

Podobne dokumenty
ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-119/11-4/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-4/2016/POWR P001/15

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-119/11-3a/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-191/12-1/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-2/2016/POWR P001/15

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-13/2016/POWR P001/15 I. NAZWA BENEFICJENTA I TYTUŁ REALIZOWANEGO PROJEKTU:

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-11/2016/POWR P001/15

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-08/2016/POWR P001/15

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-12/2016/POWR P001/15

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-11/2016/POWR P001/15

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-184/11-2/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-09/2016/POWR P001/15 I. NAZWA BENEFICJENTA I TYTUŁ REALIZOWANEGO PROJEKTU:

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-184/11-3/2014

FORMULARZ OFERTOWY. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za całkowitą kwotę... brutto. (słownie:...). szkolenia Magazynier - Logistyk:

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-184/11 7/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-119/11-2/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-3/2016/POWR P001/15

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-10/2016/POWR P001/15 I. NAZWA BENEFICJENTA I TYTUŁ REALIZOWANEGO PROJEKTU:

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-192/12-2/2013

Projekt Inżynier chemik dla nowych technologii chemicznych współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-07/2016/POWR P001/15

ZAPYTANIE OFERTOWE ZO-5/2016/POWR P001/15 I. NAZWA BENEFICJENTA I TYTUŁ REALIZOWANEGO PROJEKTU:

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-191/12-2/2015

FORMULARZ OFERTY WYKONAWCY. w postępowaniu zgodnym z zasadą konkurencyjności na:

Zapytanie o cenę. Specyfikacja zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszego zapytania, będącego jednocześnie formularzem ofertowym.

NOWEGO PLOTERA FREZUJĄCEGO CNC. w związku z realizacją, w ramach

ZAPYTANIE OFERTOWE nr POKL-184/11 11/2014

Zapytanie ofertowe nr 1/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r.

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-184/11 1/2015

Projekt Rozwój Integracja Praca aktywizacja społeczna i zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym Nr POKL

Zapytanie ofertowe w trybie rozeznanie rynku 1/11/2017 przeprowadzenie pośrednictwa pracy dla uczestników projektu Aktywna młodzież cenni obywatele

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 7/2014

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

FORMULARZ OFERTOWY do Zapytania ofertowego nr PBS3/01/08/2015 r. z dnia 27 sierpnia 2015 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU Nr 09/11/2018/TV

ZAPYTANIE OFERTOWE. Prowadzone w trybie rozeznania rynku. Podmiot. AL EDUKACJA Lena Andrzejewska Centrum Szkoleniowo-Doradcze. realizujący projekt

Wykonawca dostarczy ulotki do biura: Stowarzyszenie Kastor Inicjatywa dla Rozwoju, Tłuszcz, ul. Powstańców 9.

Zapytanie ofertowe nocleg z wyżywieniem dla uczestników projektu nr POKL /11 pt. Z energią do nauki

FORMULARZ OFERTOWY ... (pieczęć wykonawcy) ZAPYTANIE OFERTOWE NA:

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA KŁODAWA, ul. Dąbska 17 TEL ; , Zapytanie ofertowe 10/OF/14

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 8/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE. Na usługę opracowania studium wykonalności dla projektu z zakresu niskoemisyjnego transportu

ZAPYTANIE OFERTOWE prowadzone w trybie rozeznania rynku

Ja/My, niżej podpisany/ni... działając w imieniu i na rzecz...

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/POKL/ZN/2014

OFERTA WYKONAWCY. 120 godz. 1 godz. = 45 minut. 1. Oświadczam, że "Program szczegółowy szkolenia przekażę Zamawiającemu w formie elektronicznej.

ZAPYTANIE OFERTOWE - ZAPYTANIE O CENĘ

Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego nr 1/2017/1.4 z dnia r. FORMULARZ OFERTY

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi ul. Przybyszewskiego 255/267, Łódź, mail: lodz@ptsr.org.pl

Załącznik nr 1 do Zapytania Ofertowego nr 4/2018/GTB DANE WYKONAWCY (Pieczęć firmowa) ZAMAWIAJĄCY KLINKIER PRZYSUCHA S.A. SKRZYŃSKO, UL.PRZEMYSŁOWA 56

Zamawiający: Fundacja Gospodarcza Euro - Partner ul. Kopernika Kielce

Zapytanie ofertowe nr 2/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r.,

FORMULARZ OFERTOWY do Zapytania ofertowego nr POIG4.4/01/09/2015 r. z dnia 09 września 2015 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE prowadzone w trybie rozeznania rynku

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2014

Zapytanie ofertowe nr 6/POKL/2014

Przedszkole Niepubliczne SMERFUŚ Busko Zdrój, dnia 27 września 2017 r. Anna Mazur ul. ppłk. Srogiego Busko-Zdrój ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie ofertowe Nr 2

Dostawa stojaków na ulotki na potrzeby realizacji projektu Obywatelskie Biuro Porad

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zamawiający: Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Kozienicach

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi ul. Przybyszewskiego 255/267, Łódź,

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA KŁODAWA, ul. Dąbska 17 TEL ; , Zapytanie ofertowe 07/OF/15

ZAPYTANIE OFERTOWE na zakup upominków z okazji pasowania na przedszkolaka. Dyrektor Przedszkola Miejskiego w Chojnie ul. Wilsona 4

ZAPYTANIE O CENĘ. 1. Przedmiotem zamówienia jest usługa związana z zapewnieniem cateringu dla grupy uczestników projektu Pełnosprawni na rynku pracy.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2018/1.2

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA KŁODAWA, ul. Dąbska 17 TEL ; , Zapytanie ofertowe 03 /OF/14

Sierakowo,

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

Zaproszenie do złożenia oferty cenowej. na usługę zakwaterowania i wyżywienia

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 10 czerwca 2013 roku nr 9/7.2.1/2013/POKL

OFERTA CENOWA. Odpowiadając na zapytanie ofertowe nr z dnia... r. niniejszym składam ofertę cenową na: Opis

Śląska Akademia Rozwoju Kompetencji Strategicznych

Zapytanie ofertowe usługi poligraficzne

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU Nr 07/11/2018/KOMP

ZAPYTANIE OFERTOWE. Poznań Anna Melewska Ul. Warpińska Poznań

ZAPYTANIE OFERTOWE prowadzone w trybie rozeznania rynku

ROZEZNANIE RYNKU nr 6 z dnia /MK

ZAPYTANIE OFERTOWE. Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, Oddział w Łodzi. Ul. Przybyszewskiego 255/267, Łódź,

Rumia, dnia r.

REM / 6144 / 2016 Stalowa Wola, 13 grudnia 2016r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/DOR 3.1.2

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

ZAPYTANIE OFERTOWE prowadzone w trybie rozeznania rynku

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017. Zapytanie ofertowe na dostarczenie USŁUG TŁUMACZEŃ ZWIĄZANYCH Z PROJEKTEM

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-184/11 5/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 13/2019/NFOSiGW. z dnia FORMULARZ OFERTOWY Załacznik nr 1

ZAPYTANIE O CENĘ. 64 szt. długopisów (metalowy z niebieskim wkładem)

Zapytanie ofertowe nr 1/ZO/4.3/2013

ZAPYTANIE OFERTOWE dla zamówień o wartości nieprzekraczającej EUR netto

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

Zapytanie ofertowe produkcja filmu dokumentującego projekt oraz przebieg konferencji. I. Nazwa beneficjenta i tytuł realizowanego projektu:

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO Człowiek najlepsza inwestycja ZAPYTANIE OFERTOWE

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA KŁODAWA, ul. Dąbska 17 TEL ; , Zapytanie ofertowe 06 /OF/13

Formularz ofertowy. Załącznik nr 1. Ewa Bednarek Mały Inżynier Grudzielec Raszków. Wykonawca (Dane teleadresowe)

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA, KŁODAWA, UL. DĄBSKA 17

Transkrypt:

ZAPYTANIE OFERTOWE I. Nazwa beneficjenta i typ projektu: Uniwersytet Technologiczno-Humanistyczny im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu, zaprasza do złożenia oferty na usługę dotyczącą przygotowania studium wykonalności wg wytycznych dla projektu planowanego do aplikowania w ramach konkursu RPMA.02.01.01-IP-14-018/16 składanego do MJWPU w ramach RPO WM 2014-2020. Działanie 2.1. E-usługi, Poddziałanie 2.1.1. E-usługi dla Mazowsza. Typ projektów Wykorzystanie TIK do obsługi procesów związanych z edukacją na uczelniach Dokument dotyczyć będzie projektu z zakresu wykorzystania TIK do obsługi procesów związanych z edukacją w Uniwersytecie Technologiczno-Humanistycznym im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu celem wdrożenia kształcenia w formie e-learningu w Wydziale Nauk o Zdrowiu i Kultury Fizycznej. II. Przedmiot zamówienia obejmuje: Przygotowanie studium wykonalności wraz z arkuszem kalkulacyjnym w formacie XLS, zawierającym tabele oraz wyliczenia do analizy finansowej i ekonomicznej z odblokowanymi formułami wg wytycznych dla projektu planowanego do aplikowania w ramach konkursu RPMA.02.01.01-IP-14-018/16 składanego do MJWPU w ramach RPO WM 2014-2020. Działanie 2.1. E-usługi, Poddziałanie 2.1.1. E-usługi dla Mazowsza. Typ projektów Wykorzystanie TIK do obsługi procesów związanych z edukacją na uczelniach Wykonawca będzie zobowiązany do dokonywania odpowiednich korekt w studium wykonalności i aktualizacji powyższego dokumentu, będącego przedmiotem zamówienia, w przypadku zaistnienia takiej konieczności, do czasu uzyskania przez zamawiającego pozytywnej oceny projektu, dokonanej przez Mazowiecką Jednostkę Wdrażania Programów Unijnych. III. Założenia ogólne dla projektu: Zakres projektu będzie zgodny z typem projektu, określonym w ogłoszeniu o konkursie do Działania 2.1 E-usługi, Podddziałanie 2.1.1 E-usługi dla Mazowsza, typ projektów: Wykorzystanie TIK do obsługi procesów związanych z edukacją na uczelniach wyższych i regulaminie konkursu. Studium wykonalności powinno zostać przygotowane zgodnie ze Wskazaniami do Studium Wykonalności stanowiącymi załącznik do wniosku o dofinansowanie projektu z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014 2020 dla konkursu nr RPMA.02.01.01.-IP.01-14-018/16, Działanie 2.1 E-usługi dla Mazowsza Typ projektów: Wykorzystanie TIK do obsługi procesów związanych z edukacją na uczelniach wyższych, stanowiącymi załącznik do dokumentacji konkursowej w ramach ogłoszonego naboru wniosków: ( http://funduszedlamazowsza.eu/nabory-wnioskow/2-1-e-uslugi-poddzialania-2-1-1-typ-projektowwykorzystanie-tik-do-obslugi-procesow-zwiazanych-z-edukacja-na-uczelniach-wyzszych.html ) oraz poniższymi dokumentami: Wytycznymi Ministerstwa Infrastruktury i Rozwoju z dnia 18 marca 2015 r. w zakresie zagadnień związanych z przygotowaniem projektów inwestycyjnych, w tym projektów generujących dochód i projektów hybrydowych na lata 2014-2020 (MIiR/H/2014-2020/7(01)03/2015); Przewodnikiem do analizy kosztów i korzyści projektów inwestycyjnych (Guide to Cost-benefit Analysis of Investment Project - Economic appraisal tool for Cohesion Policy 2014-2020) Komisji Europejskiej z grudnia 2014 r. Maksymalna wartość dofinansowania w/w konkursie to 2 600 000 PLN Okres realizacji projektu nie może przekroczyć 31.12.2019 r.

IV. Kryterium oceny ofert: Przesłane oferty będą rozpatrywane pod względem: 100 % cena usługi Wykonawca powinien posiadać doświadczenie w wykonaniu studiów wykonalności dla zbliżonych przedsięwzięć. Prosimy o załączenie referencji. V. Termin realizacji usługi: do 29 sierpnia 2016 r. VI. OSOBY UPOWAŻNIONE DO KONTAKTOWANIA SIĘ Z OFERENTAMI: Elżbieta Noworol-Luft: e-mail: elzbieta.noworol@uthrad.pl tel. 48 361 70 79 VII. Sposób oraz termin złożenia oferty: 1) Oferta powinna być opatrzona pieczęcią firmową, posiadać datę sporządzenia oraz podpis Oferenta. Oferta powinna zawierać cenę netto i brutto za wykonanie usługi (załącznik nr 1 do niniejszego zapytania). 2) Do oferty wykonawcy powinni dołączyć wypełnione oświadczenia stanowiące (załącznik nr 2 i nr 3 do niniejszego zapytania). Oferty prosimy składać w terminie do dnia 08 sierpnia 2016 r. do godz. 12.00 na adres: 26-600 Radom, ul. Malczewskiego 22, pok. 125 - Dział Obsługi Badań Naukowych i Projektów Unijnych w godz. 8.00-15.00 lub pocztą elektroniczną na adres: elzbieta.noworol@uthrad.pl Uwaga: W postępowaniu nie mogą brać udziału Oferenci, którzy są powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Oferenta a Oferentem, w szczególności poprzez: a. uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b. posiadanie co najmniej 10% udziałów lub akcji; c. pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d. pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej (rodzice, dzieci, wnuki, teściowie, zięć, synowa), w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia (rodzeństwo, krewni małżonka/i) lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. W związku z powyższym, w celu potwierdzenia braku powiązań kapitałowych lub osobowych, o których mowa powyżej, oferent jest zobowiązany dołączyć do oferty oświadczenie o braku występowania ww. powiązań. Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 3 do niniejszego zapytania. Oferty nie zawierające ww. oświadczenia zostaną wykluczone z postępowania. ZAŁĄCZNIKI: 1) Formularz ofertowy, 2) Oświadczenie, 3) Oświadczenie Wykonawcy o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym. Zastrzeżenia: Niniejsze zapytanie nie jest zamówieniem i nie obliguje Uniwersytetu Technologiczno-Humanistycznego im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu do skorzystania z przedstawionej oferty.

Załącznik nr 1 do ZO Nazwa firmy... Adres siedziby... Tel./fax.. NIP.. REGON:. Osoba do kontaktu z Zamawiającym FORMULARZ OFERTOWY W odpowiedzi na zapytanie ofertowe Uniwersytetu Technologiczno-Humanistycznego im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu dotyczące usługi przygotowania studium wykonalności wraz z arkuszem kalkulacyjnym w formacie XLS, zawierającym tabele oraz wyliczenia do analizy finansowej i ekonomicznej z odblokowanymi formułami wg wytycznych dla projektu planowanego do aplikowania w ramach konkursu RPMA.02.01.01-IP-14-018/16 składanego do MJWPU w ramach RPO WM 2014-2020. Działanie 2.1. E-usługi, Poddziałanie 2.1.1. E-usługi dla Mazowsza. Typ projektów Wykorzystanie TIK do obsługi procesów związanych z edukacją na uczelniach składam ofertę na realizację w/w usługi zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia wskazanymi w Zapytaniu ofertowym. 1.Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia, na następujących warunkach: Przedmiot Cena 1 2.. brutto zł. przygotowanie studium wykonalności wraz z arkuszem kalkulacyjnym w formacie XLS, zawierającym tabele oraz wyliczenia do analizy finansowej i ekonomicznej z odblokowanymi formułami (słownie brutto:......).. netto zł. (słownie netto:......) 2. Oświadczam(-my), że ja (my) niżej podpisany(-ni) działając na podstawie udzielonego pełnomocnictwa/wpisu w odpowiednim rejestrze, jestem/jesteśmy upoważniony/upoważnieni do reprezentowania ww. wykonawcy. Formularz cenowy stanowi odzwierciedlenie wszelkich kosztów związanych z zamówieniem. Zamawiający nie dopuszcza ponoszenia dodatkowych kosztów na etapie prac nad przedmiotem zamówienia. Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty niezależnie od wyniku postępowania..... Miejscowość i data Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Oferent

Załącznik nr 2 do ZO... (Nazwa, adres, nr tel. Wykonawcy lub pieczęć firmowa) OŚWIADCZENIE Składając ofertę w odpowiedzi zapytanie ofertowe Uniwersytetu Technologiczno-Humanistycznego im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu dotyczące usługi przygotowania studium wykonalności wraz z arkuszem kalkulacyjnym w formacie XLS, zawierającym tabele oraz wyliczenia do analizy finansowej i ekonomicznej z odblokowanymi formułami wg wytycznych dla projektu planowanego do aplikowania w ramach konkursu RPMA.02.01.01-IP-14-018/16 składanego do MJWPU w ramach RPO WM 2014-2020. Działanie 2.1. E-usługi, Poddziałanie 2.1.1. E-usługi dla Mazowsza. Typ projektów Wykorzystanie TIK do obsługi procesów związanych z edukacją na uczelniach Ja, niżej podpisany. (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) działając w imieniu i na rzecz:... (pełna nazwa i adres firmy) Oświadczam, że : 1. posiadam uprawnienia do wykonywania zamówienia, 2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania Zamówienia, 3. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. Na każde żądanie Zamawiającego dostarczę niezwłocznie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość każdej z kwestii zawartej w tym oświadczeniu.... Miejsce i data.. podpis i pieczęć firmowa Wykonawcy

Załącznik nr 3do ZO dotyczy: zapytanie ofertowe dotyczące usługi przygotowania studium wykonalności wraz z arkuszem kalkulacyjnym w formacie XLS, zawierającym tabele oraz wyliczenia do analizy finansowej i ekonomicznej z odblokowanymi formułami wg wytycznych dla projektu planowanego do aplikowania w ramach konkursu RPMA.02.01.01-IP-14-018/16 składanego do MJWPU w ramach RPO WM 2014-2020. Działanie 2.1. E-usługi, Poddziałanie 2.1.1. E-usługi dla Mazowsza. Typ projektów Wykorzystanie TIK do obsługi procesów związanych z edukacją na uczelniach OŚWIADCZENIE o braku powiązań osobowych lub kapitałowych Wykonawcy z Zamawiającym Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania oświadczam, że:... (nazwa i adres Wykonawcy) nie jest podmiotem powiązanym kapitałowo lub osobowo z Zamawiającym Uniwersytetem Technologiczno- Humanistycznym im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu, 26-600 Radom, ul. Malczewskiego 29; tj. z osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy, w szczególności poprzez: 1. uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, 2. posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji, 3. pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 4. pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli...... Miejscowość, data. pieczęć i podpis Wykonawcy