DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Rozwój kształcenia specjalizacyjnego lekarzy, w dziedzinach istotnych z punktu widzenia potrzeb epidemiologiczno-demograficznych kraju, z wykorzystaniem technik symulacji endoskopowych UDA-POWR.04.03.00-00-0291/16-00 Ja, niżej podpisany/-a Imię i nazwisko PESEL świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1. Deklaruję swój udział w Projekcie Rozwój kształcenia specjalizacyjnego lekarzy, w dziedzinach istotnych z punktu widzenia potrzeb epidemiologiczno-demograficznych kraju, z wykorzystaniem technik symulacji endoskopowych (zwanym dalej Projektem ) współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Działania 4.3 Współpraca Ponadnarodowa, realizowanym przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego. 2. Zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt Rozwój kształcenia specjalizacyjnego lekarzy, w dziedzinach istotnych z punktu widzenia potrzeb epidemiologiczno-demograficznych kraju, z wykorzystaniem technik symulacji endoskopowych jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Zapoznałem/-am się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie, akceptuję jego treść i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 4. Zapoznałem/-am się z Regulaminem zwrotu kosztów dojazdu i noclegu w Projekcie, akceptuję jego treść i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 5. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym w ramach Projektu. 6. Spełniam kryteria kwalifikowalności do udziału w projekcie, tj. jestem lekarzem/lekarką w trakcie specjalizacji i dobrowolnie zgłaszam chęć uczestnictwa w Projekcie Rozwój kształcenia specjalizacyjnego lekarzy, w dziedzinach istotnych z punktu widzenia potrzeb epidemiologiczno-demograficznych kraju, z wykorzystaniem technik symulacji endoskopowych. 7. Wyrażam zgodę na nieodpłatne, wielokrotne rozpowszechnianie zdjęć i filmów z moim wizerunkiem przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego na stronach www CMKP, partnerów Projektu oraz instytucji systemu wdrażania Funduszy Europejskich, w publikacjach 1

oraz za pośrednictwem wszelkich pozostałych mediów/kanałów dystrybucji informacji tylko i wyłącznie w celach promocyjnych projektu, a także do celów dydaktycznych i naukowych. Jednocześnie oświadczam, że zdjęcia i materiały wideo nie naruszają moich dóbr osobistych. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowa ani terytorialne. Dotyczy nagrań oraz wykonywanych zdjęć wykonywanych podczas działań realizowanych w ramach przedmiotowego projektu. Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń, w tym również o wynagrodzenie (istniejących i przyszłych) względem Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego z tytułu wykorzystania mojego wizerunku na potrzeby jak w oświadczeniu powyżej. 8. Dane podane przeze mnie w Formularzu danych osobowych Uczestnika/Uczestniczki Projektu oraz w innych dokumentach wymaganych podczas rekrutacji do Projektu są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podpisanie niniejszej Deklaracji, złożenie prawidłowo wypełnionych i kompletnych dokumentów rekrutacyjnych a także spełnienie kryteriów rekrutacji opisanych w 5 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie nie jest tożsame z zakwalifikowaniem mnie na szkolenia z zakresu nabywania umiejętności posługiwania się technikami endoskopowymi. /data i czytelny podpis/ 2

OŚ WIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowią zek informacyjny realizowany w zwią zku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) W zwią zku z przystąpieniem do projektu pn. Rozwój kształcenia specjalizacyjnego lekarzy, w dziedzinach istotnych z punktu widzenia potrzeb epidemiologiczno-demograficznych kraju, z wykorzystaniem technik symulacji endoskopowych, przyjmuję do wiadomości, iż : 1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój : a) rozporzą dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z póź n. zm.), b) rozporzą dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporzą dzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z póź n. zm.), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z póź n. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych : a) rozporzą dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz 3

Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporzą dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporzą dzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z póź n. zm.), d) rozporzą dzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarzą dzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Rozwój kształcenia specjalizacyjnego lekarzy, w dziedzinach istotnych z punktu widzenia potrzeb epidemiologicznodemograficznych kraju, z wykorzystaniem technik symulacji endoskopowych, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Centrum Projektów Europejskich mającej siedzibę przy ul. Domaniewskiej 39A, 02-672 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt - Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego mającemu siedzibę przy ul. Marymonckiej 99/103, 01-813 Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Delta Tour Sp. z o.o. mająca siedzibę przy ul. Czerskiej 18, 00-732 Warszawa. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moż liwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakoń czeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakoń czeniu udziału w projekcie udostę pnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 4

8. W celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie moje dane osobowe takie jak imię (imiona), nazwisko PESEL, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie, data zakoń czenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS, którego administratorem jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporzą dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbę dne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie 1 : 1) rozporzą dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporzą dzenie Rady (WE) nr 1083/2006, 2) rozporzą dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporzą dzenie Rady (WE) nr 1081/2006, 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z póź n. zm.), 4) ustawy z dnia 13 paź dziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778, z póź n. zm.). Centrum Projektów Europejskich mającej siedzibę przy ul. Domaniewskiej 39A, 02-672 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt - Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego mającemu siedzibę przy ul. Marymonckiej 99/103, 01-813 Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Delta Tour Sp. z o.o. mająca siedzibę przy ul. Czerskiej 18, 00-732 Warszawa. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarzą dzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzają cej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 9. Moje dane osobowe nie bę dą przekazywane do pań stwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 1 Przetwarzanie danych osobowych w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS dotyczy sytuacji, w której umowa o dofinansowanie projektu została zawarta z Beneficjentem przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej lub Wojewódzki Urząd Pracy. 5

10. Moje dane osobowe nie bę dą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 11. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 oraz zakoń czenia archiwizowania dokumentacji. 12. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iod@miir.gov.pl lub adres poczty iod@cmkp.edu.pl. 13. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzę du Ochrony Danych Osobowych. 14. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 6

FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH Uczestnika/Uczestniczki Projektu Rozwój kształcenia specjalizacyjnego lekarzy, w dziedzinach istotnych z punktu widzenia potrzeb epidemiologiczno-demograficznych kraju, z wykorzystaniem technik symulacji endoskopowych UDA-POWR.04.03.00-00-0291/16-00 Prosimy o wypełnienie poniższych danych: 1. Dane osobowe Imię i nazwisko Pesel Płeć Wykształcenie Adres Województwo Powiat Gmina Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Adres e-mail Telefon kontaktowy 7

2. Dane dotyczące statusu Uczestnika/Uczestniczki na rynku pracy w chwili przystąpienia do Projektu Status na rynku pracy Osoba pracująca, w tym: Wykonywany zawód w administracji rządowej, w administracji samorządowej, inne, w administracji rządowej, w Mikro, Małym lub Średnim Przedsiębiorstwie 2 w organizacji pozarządowej, osoba prowadząca działalność na własny rachunek, w Dużym Przedsiębiorstwie 3 Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba bierna zawodowo Miejsce zatrudnienia Pełna nazwa zakładu pracy: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica i numer: 3. Status Uczestnika/Uczestniczki w chwili przystąpienia do Projektu Proszę zaznaczyć odpowiedź Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Tak Nie Odmowa podania informacji 2 Mikroprzedsiębiorstwo zatrudnia mniej niż 10 pracowników, Małe lub Średnie Przedsiębiorstwo zatrudnia powyżej 10 a mniej niż 250 pracowników. 3 Duże Przedsiębiorstwo zatrudnia powyżej 250 pracowników. 8

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Tak Nie Odmowa podania informacji Tak Nie Odmowa podania informacji Osoba z niepełnosprawnościami Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Proszę o podanie specjalnych potrzeb wynikających z Pana/Pani niepełnosprawności, których zaspokojenie umożliwi udział w projekcie (jeśli dotyczy) Tak Nie Odmowa podania informacji.. /miejscowość, data/.. /czytelny podpis/ 9

FORMULARZ REKRUTACYJNY Uczestnika/Uczestniczki Projektu Rozwój kształcenia specjalizacyjnego lekarzy, w dziedzinach istotnych z punktu widzenia potrzeb epidemiologiczno-demograficznych kraju, z wykorzystaniem technik symulacji endoskopowych UDA-POWR.04.03.00-00-0291/16-00 Do formularza należy dołączyć: a) Kserokopię pierwszej strony karty specjalizacji (zawierającą dane osobowe), potwierdzoną za zgodność z oryginałem własnoręcznym podpisem, lub b) Wydruk z systemu SMK (print screen) pierwszej strony karty specjalizacji (zawierającej dane osobowe), potwierdzony za zgodność z oryginałem własnoręcznym podpisem. Prosimy o określenie techniki endoskopowej/laparoskopowej, w ramach której chce Pan/Pani uczestniczyć w szkoleniach w Projekcie (należy wpisać TAK przy wybranej technice): Bronchoskopia Gastroskopia i kolonoskopia Artroskopia Laparoskopia w chirurgii ogólnej Laparoskopia i endoskopia w ginekologii Laparoskopia i endoskopia w urologii Prosimy o wypełnienie poniższych danych: Nazwa aktualnie realizowanej specjalizacji Rok szkolenia specjalizacyjnego Czy w ramach aktualnie realizowanej specjalizacji jest Pan/Pani zobowiązany/-a do wykonania procedur endoskopowych i/lub laparoskopowych? Jeśli tak, to, to proszę 10

wpisać, w ramach jakich technik (zgodnie z programem dla danej specjalizacji) Tryb odbywania specjalizacji Miejsce odbywania specjalizacji (wraz z danymi teleadresowymi) Stopień znajomości języka angielskiego (wg Europejskiego Systemu Opisu Kształcenia Językowego) A1, A2, B1, B2, C1, C2. W przypadku posiadania Certyfikatu potwierdzającego znajomość języka angielskiego na określonym poziomie, proszę podać jego nazwę... /miejscowość, data/.. /czytelny podpis/ 11