=DáF]QLNQUGRUR]SRU]G]HQLD0LQLVWUD3UDF\L3ROLW\NL6SRáHF]QHM z dnia 27 grudnia 2005 r. (Dz. U. nr 264, poz.2207) WZÓR...... SLHF]üRUJDQL]DFMLSR]DU]GRZHM /podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) OFERTA GDWDLPLHMVFH]áR*HQLDRIHUW\) 25*$1,=$&-,32=$5='2:(-32'0,278-('1267., ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO (rodzaj zadania) w okresie od... do... VNáDGDQDQDSRGVWDZLHSU]HSLVyZG]LDáX,, UR]G]LDáXXVWDZ\]GQLDNZLHWQLDU RG]LDáDOQRFLSR*\WNXSXEOLF]QHJRLRZRORQWDULDFLH ']81USR]]Sy(Q]P W FORMIE POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA* WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA* PRZEZ QD]ZDRUJDQX]OHFDMFHJR WRAZ Z :1,26.,(0235=<=1$1,('27$&-,=(52'.Ï:38%/,&=1<&+ W KWOCIE...
,'DQHQDWHPDWRUJDQL]DFMLSR]DU]GRZHMSRGPLRWXMHGQRVWNLRUJDQL]DF\MQHM SHáQDQD]ZD... 2) forma prawna... QXPHUZ.UDMRZ\P5HMHVWU]H6GRZ\POXEZLnnym rejestrze*... 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia... 5) nr NIP... nr REGON... GRNáDGQ\DGUHVPLHMVFRZRüXO gmina... powiat... województwo... 7) tel.... faks... e-mail:... http://... 8) nazwa banku i numer rachunku...... QD]ZLVND L LPLRQD RVyE XSRZD*QLRQ\FK GR SRGSLV\ZDQLD XPRZ\ R Z\NRQDQLH ]DGDQLD publicznego 10) nd]zd DGUHV L WHOHIRQ NRQWDNWRZ\ MHGQRVWNL EH]SRUHGQLR Z\NRQXMFHM ]DGDQLH R NWyU\P mowa w ofercie RVREDXSRZD*QLRQDGRVNáDGDQLDZ\MDQLHLX]XSHáQLHGRW\F]F\FKRIHUW\LPLLQD]ZLVNR oraz nr telefonu kontaktowego) SU]HGPLRWG]LDáDOQRFLVWDWXWRZHM DG]LDáDOQRüVWDWXWRZDQLHRGSáDWQD EG]LDáDOQRüVWDWXWRZDRGSáDWQD MH*HOLRUJDQL]DFMDSR]DU]GRZDSRGPLRWMHGQRVWNDRUJDQL]DF\MQDSURZDG]LG]LDáDOQRü gospogduf] DQXPHUZSLVXGRUHMHVWUXSU]HGVLELRUFyZ ESU]HGPLRWG]LDáDOQRFLJRVSRGDUF]HM 2
II. Opis zadania 1. Nazwa zadania 2. Miejsce wykonywania zadania 3. Cel zadania 6]F]HJyáRZ\RSLV]DGDQLDVSyMQ\]NRV]WRU\Vem/ +DUPRQRJUDP SODQRZDQ\FK G]LDáD ] SRGDQLHP WHUPLQyZ LFK UR]SRF]FLD L ]DNRF]HQLD ZUD] ] OLF]ERZ\P RNUHOHQLHP VNDOL G]LDáD SODQRZDQ\FK SU]\ UHDOL]DFML ]DGDQLD QDOH*\ X*\ü PLDU DGHNZDWQ\FK GOD GDQHJR ]DGDQLD QS OLF]ED ZLDGF]H XG]LHOanych tygodniowo, PLHVLF]QLHOLF]EDDGUHVDWyZ 3
=DNáDGDQHUH]XOWDW\UHDOL]DFML]DGDQLD III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania &DáNRZLW\NRV]W]DGDQLD...[...].RV]WRU\V]HZ]JOGXQDURG]DMNRV]WyZ Lp. Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne ]ZL]DQH]UHDOL]DFM zadania),orümhgqrvwhn Koszt jednostkowy Rodzaj miary Koszt FDáNRZLW\ Z]á Z tego z wnioskowanej GRWDFMLZ]á Z tego z finansowych URGNyZZáDVQ\FK URGNyZ]LQQ\FK (UyGHáRUD]ZSáDWL RSáDWDGUHVDWyZ Z]á 2JyáHP 8ZDJLPRJFHPLHü]QDF]HQLHSU]\RFHQLHNRV]WRU\VX 4
,93U]HZLG\ZDQH(UyGáDILQDQVRZDQLD]DGDQLD 1. 'UyGáRILQDQVRZDQLD ]á % Wnioskowana kwota dotacji )LQDQVRZH URGNL ZáDVQH URGNL ] LQQ\FK (UyGHá RUD] ZSáDW\ L RSáDW\ adresatów* ]WHJRZSáDW\LRSáDW\DGUHVDWyZ]DGDQLD]á 2JyáHP 100%,QIRUPDFMD R X]\VNDQ\FK SU]H] RUJDQL]DFMH RG VSRQVRUyZ URGNDFK SU\ZDWQ\FK OXE SXEOLF]Q\FKNWyU\FKNZRWD]RVWDáDXZ]JOGQLRQDZUDPDFKURGNyZZáDVQ\FK 3. RzeczRZ\ QS ORNDO VSU]W PDWHULDá\ RUD] RVRERZ\ QS ZRORQWDULXV]H ZNáDG ZáDVQ\ Z UHDOL]DFM]DGDQLD]RULHQWDF\MQZ\FHQ 5
9,QQHZ\EUDQHLQIRUPDFMHGRW\F]FH]DGDQLD 3DUWQHU]\ELRUF\XG]LDáZ UHDOL]DFML ]DGDQLD ]H V]F]HJyOQ\P XZ]JOGQieniem administracji publicznej/. 2. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o NZDOLILNDFMDFK RVyE NWyUH EG ]DWUXGQLRQH SU]\ UHDOL]DFML ]DGD RUD] R NZDOLILNDFMDFK wolontariuszy/. 3. DotychczasoZHGRZLDGF]HQLDZUHDOL]DFML]DGDSRGREQHJRURG]DMX]HZVND]DQLHPNWyUH] W\FK]DGDUHDOL]RZDQHE\á\ZHZVSyáSUDF\]DGPLQLVWUDFMSXEOLF]Q 4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /okuhohqlh URG]DMX SRGZ\NRQDZFyZ ZUD] ]H ZVND]DQLHP ]DNUHVX Z MDNLP EGXF]HVWQLF]\üZUHDOL]DFML]DGDQLD 6
2ZLDGF]DP-P\*H SURSRQRZDQH ]DGDQLH Z FDáRFL PLHFL VL Z ]DNUHVLH G]LDáDOQRFL QDV]HM RUJDQL]DFML SR]DU]GRZHMSRGPLRWXMednostki organizacyjnej*/, Z UDPDFK VNáDGDQHM RIHUW\ SU]HZLGXMHP\ SRELHUDQLHQLHSRELHUDQLH RSáDW RG DGUHVDWyZ zadania, RUJDQL]DFMD SR]DU]GRZD SRGPLRW MHGQRVWND RUJDQL]DF\MQD MHVW]ZL]DQD-Q\ QLQLHMV] RIHUWSU]H]RNUHVGRGQLD..., ZV]\VWNLHSRGDQHZRIHUFLHLQIRUPDFMHV]JRGQH]DNWXDOQ\PVWDQHPSUDZQ\PLIDNW\F]Q\P SLHF]üRUJDQL]DFMLSR]DU]GRZHMSRGPLRWXMHGQRVWNLRUJDQL]DF\MQHM SRGSLVRVRE\XSRZD*QLRQHMOXESRGSLV\RVyEXSRZD*QLRQ\FKGRVNáDGDQLDRZLDGF]HZROLZ LPLHQLXRUJDQL]DFMLSR]DU]GRZHMSRGPLRWXMHGQRVWNLRUJDQL]DF\MQHM ZaáF]QLNLLHZHQWXDOQHUHIHUHQFMH $NWXDOQ\ RGSLV ] UHMHVWUX OXE RGSRZLHGQLR Z\FLJ ] HZLGHQFML OXE LQQH GRNXPHQW\ SRWZLHUG]DMFHVWDWXVSUDZQ\RIHUHQWDLXPRFRZDQLHRVyEJRUHSUH]HQWXMF\FK 2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok.* 8PRZDSDUWQHUVNDOXERZLDGF]HQLHSDUWQHUDZSU]\SDGNXZVND]DQLDZSNW9SDUWQHUD 4.... 5.... 3RZLDGF]HQLH]áR*HQLDRIHUW\ $GQRWDFMHXU]GRZHQLHZ\SHáQLDü 1LHSRWU]HEQHVNUHOLü 7