o finansach publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.).



Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR VII/100/2011 RADY MIEJSKIEJ W GOGOLINIE. z dnia 29 kwietnia 2011 r. w sprawie dofinansowania inwestycji służących ochronie powietrza.

UCHWAŁA NR XXXV/289/13 RADY MIEJSKIEJ W OLEŚNIE. z dnia 25 lipca 2013 r.

UCHWAŁA RADY MIASTA USTROŃ. z dnia r. NR...

UCHWAŁA RADY GMINY POCZESNA. z dnia r.

UCHWAŁA NR XLIX/360/2010 RADY MIEJSKIEJ W STRUMIENIU z dnia 24 lutego 2010 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XI/193/2011 RADY MIEJSKIEJ MIKOŁOWA. z dnia 27 września 2011 r.

3. W przypadku braku wyraźnie określonego zakresu kosztu kwalifikowanego na fakturze VAT bądź rachunku, należy dodatkowo dołączyć wyjaśnienia

Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice.

Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

2.1.ogr zewanie elektryczne 2.2.ogr zewanie olejowe: 2.3.ogr zewanie węglowe- ekologiczne: 2.4.ogr zewanie gazowe- zbiornikowe /gaz płynny/:

UCHWAŁA NR VIII/62/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

Opole, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 836 UCHWAŁA NR XXVIII/188/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO. z dnia 9 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR L/914/18 RADY MIASTA CHORZÓW. z dnia 24 maja 2018 r.

UCHWAŁA NR V/37/11 RADY MIEJSKIEJ W PYSKOWICACH. z dnia 23 lutego 2011 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Wrocław, dnia 10 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/175/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚRODZIE ŚLĄSKIEJ. z dnia 24 lutego 2016 r.

Wrocław, dnia 23 września 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/339/13 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 21 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA USTROŃ. z dnia r.

Wrocław, dnia 31 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVIII/488/14 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 28 lipca 2014 r.

UCHWAŁA NR V/31/15 RADY MIEJSKIEJ W ZAWADZKIEM. z dnia 23 lutego 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXVI/426/14 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 16 kwietnia 2014 r.

z dnia 31 marca 2011 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W LEWINIE BRZESKIM z dnia r.

Postanowienia ogólne. Załącznik nr 1 do Uchwały Rady Miasta Oleśnicy Nr XII/80/2011 z dnia 29 września 2011r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XLV/489/14 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 14 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR V/91/15 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 11 czerwca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Poznań, dnia 6 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/231/2017 RADY MIASTA I GMINY BUK. z dnia 30 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA RUDA ŚLĄSKA. z dnia r.

Załącznik nr 1 do uchwały Nr 44/IV/2011 Rady Miejskiej w Lublińcu z dnia 11 stycznia 2010 r.

z dnia r. Białe Błota z dnia 31 marca 2011 r. w sprawie określenia zasad i trybu postępowania

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. PREZYDENT MIASTA. /-/ Dawid Kostempski ZARZĄDZENIE NR 499/2013 PREZYDENTA MIASTA ŚWIĘTOCHŁOWICE

REGULAMIN UDZIELANIA DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE WYMIANY POZAKLASOWYCH ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA WĘGLOWEGO NA EKOLOGICZNE ŹRÓDŁA CIEPŁA

Burmistrz Dzierzgonia

Opole, dnia 23 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR LII/778/13 RADY MIASTA OPOLA. z dnia 17 grudnia 2013 r.

Poznań, dnia 5 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/168/2016 RADY MIASTA I GMINY WRONKI. z dnia 25 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XLIII/329/2018 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 26 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XII/213/16 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 20 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/306/2016 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 24 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXII/198/2017 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 31 marca 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 37G/17 Wójta Gminy Branice z dnia 26 kwietnia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała NR X/99/11 Rady Miejskiej w Łaziskach Górnych. z dnia 21 czerwca 2011 r.

w zakresie ograniczenia niskiej emisji na terenie Gminy Branice 1. Wnioskodawca 2. Adres i dane Wnioskodawcy : Numer księgi wieczystej

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W LEWINIE BRZESKIM z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia r.

Uchwała Nr XXX/191/17 Rady Gminy Puchaczów z dnia 12 kwietnia 2017r.

Czersk, dnia... (pieczęć z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Miejski w Czersku Ul. Kościuszki 27, Czersk

UCHWAŁA Nr XX/85/2012 Rady Gminy Ceków-Kolonia z dnia 23 maja 2012 r.

Warszawa, dnia 6 listopada 2018 r. Poz UCHWAŁA NR 537/LI/2018 RADY MIEJSKIEJ W SEROCKU. z dnia 29 października 2018 r.

Uchwała Nr VI/55/2011 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 24 lutego 2011 r.

Uchwała Nr XVIII/214/2011 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2011 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. Z up. Prezydenta Miasta. Drugi Zastępca Prezydenta Miasta ZARZĄDZENIE NR 55/2014

Czersk, dnia... (pieczęć z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Miejski w Czersku Ul. Kościuszki 27, Czersk

Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..*

Część I postanowienia ogólne.

Kraków, dnia 1 lutego 2018 r. Poz. 909 UCHWAŁA NR XXXI/247/18 RADY GMINY ZEMBRZYCE. z dnia 31 stycznia 2018 roku

Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Liczba elektrycznych źródeł ciepła planowanych do modernizacji:..

1 Postanowienia ogólne

2) Imienną fakturę VAT lub rachunek od przedsiębiorcy na zakup i montaż urządzeń przydomowej oczyszczalni ścieków lub szczelnego zbiornika

UCHWAŁA Nr XII/78/11 Rady Gminy Ryjewo z dnia 30 listopada 2011 roku

WNIOSEK. Proszę o dofinansowanie inwestycji polegającej na wymianie i zastąpieniu kotła węglowego

Przewodniczący Rady Gminy. Krzysztof Szopa. Id: 95948DD0-C49A-46F9-B59F-65A37B Podpisany

UCHWAŁA NR XXXVIII/324/17 RADY MIEJSKIEJ W IŁAWIE. z dnia 27 marca 2017 r.

Wnioskodawca Nr ewidencyjny wniosku

UCHWAŁA Nr XXXV/276/2017 RADY MIASTA ŚWINOUJŚCIE. z dnia 30 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXV/273/16 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 28 września 2016 r.

Załącznik nr 1 do uchwały nr XIII/202/15 Rady Miasta Opola z dnia 2 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR III/11/18 RADY MIEJSKIEJ W KĄTACH WROCŁAWSKICH. z dnia 27 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XLVII/368/18 RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU. z dnia 12 marca 2018 r.

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Przepisy ogólne. c) Instalator firma instalacyjna, dokonująca inwestycji u Inwestora, zgodnie z zasadami Programu i niniejszego Regulaminu;

UCHWAŁA NR LI/363/2010 RADY MIEJSKIEJ W OGRODZIEŃCU z dnia 8 lutego 2010 r.

... miejscowość, data. Kąty Wrocławskie ul. Rynek Ratusz Kąty Wrocławskie... PESEL... (telefon kontaktowy)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

W N I O S E K. o udzielenie dotacji celowej na zadania służące ochronie powietrza

Poznań, dnia 2 stycznia 2017 r. Poz. 78 UCHWAŁA NR XXVIII/187/2016 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 29 grudnia 2016 r.

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr II/12/14 Rady Gminy Ryjewo z dnia 5 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR VI/55/2015 RADY MIEJSKIEJ W ZDZIESZOWICACH. z dnia 25 marca 2015 r. w sprawie dofinansowania inwestycji służących ochronie powietrza

2017) I. NAZWA ZADANIA

Kryteria wyboru zadania

UCHWAŁA XXXVII/276/2018 RADY GMINY SKOROSZYCE. z dnia 23 marca 2018 r.

I. Postanowienia wstępne

Załącznik do uchwały Nr XXXIX/232/2017 Rady Powiatu w Głubczycach z dnia 23 listopada 2017 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE WYMIANY ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA WĘGLOWEGO NA EKOLOGICZNE ŹRÓDŁA CIEPŁA

UCHWAŁA Nr VIII/308/17 Rady Gminy Kościerzyna z dnia 25 sierpnia 2017 roku

Tabela 1 Ogólne zasady udzielania dotacji. inwestycyjnych. inwestycyjnych. inwestycyjnych

OBWIESZCZENIE NR... RADY MIASTA GDYNI z dnia r.

WNIOSEK. Dziemiany, dnia... Urząd Gminy w Dziemianach

Uchwały Nr XVIII/214/2011 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2011 r.

Transkrypt:

Regulamin dofinansowania ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej zadań z zakresu modernizacji źródła ciepła w budynkach mieszkalnych i lokalach mieszkalnych stanowiących odrębną własność położonych na terenie gminy Poczesna, przy wykorzystaniu Programu Niskiej Emisji dla Gminy Poczesna przyjętego uchwałą Rady Gminy Poczesna Nr 116/XIII/07 z dnia 27.12. 2007 r. 1 1. Gminny Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej zwany dalej Funduszem Gminnym działa na podstawie ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008 r, Nr 25,poz 150) 2. Środki Funduszu są wydatkowane zgodnie z wymogami ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.). 2 1. Środki Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej przeznacza się: dla osób fizycznych, wspólnot mieszkaniowych na dofinansowanie kosztów związanych z modernizacją źródła ciepła w budynkach mieszkalnych i lokalach mieszkalnych stanowiących odrębną własność położonych na terenie gminy Poczesna. 2. Regulamin dofinansowania dotyczy wymiany żródła ciepła w 272 budynkach indywidualnych potwierdzonych ankietami z 2007r., w następujących ilościach w latach: 2008-62 2009-105 2010 105 oraz lokali mieszkalnych 3. O dofinansowanie ubiegać się mogą osoby fizyczne posiadajace tytuł prawny do nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym lub własciciele lokali mieszkalnych zlokalizowanych na terenie gminy Poczesna, a także wspólnoty mieszkaniowe z terenu gminy Poczesna. 4. Dofinansowanie o którym mowa w ust. 3 przyznawane jest tylko raz dla danego budynku. 5. Podstawą wypłaty środków z Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej jest zatwierdzony przez Wójta Gminy wniosek ( załacznik nr 1) złożony przez zainteresowaną osobę ubiegajacą się o dofinansowanie przedsięwzięcia związanego z modernizacją źródła ciepła. 3 1. Wysokość środków przeznaczona na udzielenie dofinansowania określona będzie w planie wydatków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej na dany rok budżetowy. 2. Kwota dofinansowania związana z modernizacją źródła ciepła w budynku, w którym dokonano przedsięwzięcia wynosi: a) wymiana pieca w domu jednorodzinnym 1500 zł (słownie: jeden tyśiąc pięćset złotych), b) wymiana pieca (centralnego źródła) w domu wielorodzinnym w kwocie 3000 zł (słownie: trzy tysiące złotych ). c) modernizacja źródła ciepła-( tylko ogrzewanie gazowe) w lokalu mieszkalnym

w kwocie 500 zł ( słownie: piećset złotych ) d) modernizacja źródeł ciepła w budynku wspólnoty mieszkaniowej w kwocie wynikajacej z iloczynu liczby lokali mieszkalnych oraz kwoty 500 zł. 4. Warunkiem uzyskania dofinansowania jest rzeczywiste ograniczenie emisji zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego przez: a) zainstalowanie niskoemisyjnych urządzeń grzewczych ogrzewanych paliwem stałym, ciekłym lub gazowym (kotły gazowe, olejowe, kotły na węgiel), b) zainstalowanie ogrzewania elektrycznego oraz wykorzystanie do ogrzewania źródeł energii odnawialnej ( pompa ciepła). 4 1. Warunkiem koniecznym ubiegania się o dofinansowanie zadania określonego w 2 pkt 1 jest złożenie w Urzędzie Gminy w Poczesnej wypełnionego pisemnego wniosku (załącznik nr 1) oraz złożenie załączników stosownych do dokonanego zadania: a) modernizacja źródła ciepła - ogrzewanie gazowe: mieszkalnym lub lokalu mieszkalnego stanowiącego odrębną własność zlokalizowanych na terenie gminy Poczesna, w których została ograniczona emisja zanieczyszczeń do powietra atmosferycznego. W przypadku budynku, do którego tytuł prawny posiada kilka osób należy dołączyć zgodę współwłaścieli nieruchomości, a w przypadku wspólnoty mieszkaniowej uchwałę wspólnoty. ciepła, - pozwolenie na budowę lub przebudowę wewnętrznej instalacji gazowej wydane przez Wydział Budownictwa i Architektury Starostwa Powiatowego w Częstochowie, w przypadku wymiany istniejącego kotła węglowego na kocioł gazowy, - deklaracja zgodności z przepisami z zakresu bezpieczeństwa produktu kotła grzewczego (CE lub B), - przedłożenie informacji o przyjęciu przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego zawiadomienia o rozpoczęciu i zakończeniu robót budowlanych, - protokół odbioru instalacji sporządzony przez osobę ze stosownymi uprawnieniami, - umowę sprzedaży gazu ziemnego z dostawcą, b) modernizacja źródła ciepła - ogrzewanie olejowe: mieszkalnym zlokalizowanym na terenie gminy Poczesna, w którym została ograniczona emisja zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego.w przypadku budynku, do którego tytuł prawny posiada kilka osób należy dołączyć zgodę współwłaścieli nieruchomości, a w przypadku wspólnoty mieszkaniowej uchwałę wspólnoty. ciepła, - przedłożenie informacji o nie zgłoszeniu sprzeciwu przez Wydział Budownictwa i Architektury Starostwa Powiatowego w Częstochowie w sprawie przyjecia zgłoszenia wymiany kotła węglowego na kocioł olejowy, - deklaracja zgodności z przepisami z zakresu bezpieczeństwa produktu kotła grzewczego (CE lub B), - protokół odbioru wystawiony przez wykonawcę montażu ogrzewania olejowego,

c) modernizacja źródła ciepła - ogrzewanie węglowe: mieszkalnym zlokalizowanym na terenie gminy Poczesna, w którym została ograniczona emisja zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego.w przypadku budynku, do którego tytuł prawny posiada kilka osób należy dołączyć zgodę współwłaścieli nieruchomości, a w przypadku wspólnoty mieszkaniowej uchwałę wspólnoty. ciepła,, - przedłożenie informacji o nie zgłoszeniu sprzeciwu przez Wydział Budownictwa i Architektury Starostwa Powiatowego w Częstochowie w sprawie przyjęcia zgłoszenia wymiany kotła węglowego na kocioł ekologiczny węglowy na groszek lub miał, - deklaracja zgodności z przepisami z zakresu bezpieczeństwa produktu kotła grzewczego (CE lub B), - świadectwo badania na znak bezpieczeństwa ekologicznego wydanie przez Instytucję posiadającą akredytację wydaną przez Polskie Centrum Akredytacji, w szczególności spełnienia następujących kryteriów: sprawność cieplna 78%, stężenie CO 3000 mg/m 3, SO 2 1000 mg/m 3, NO 2 600 mg/m 3, pył 150 mg/m 3, TOC 100, mg/m 3, WWA 5 mg/m 3, B(a)P 100 μg/m 3, - opinię kominiarską dotyczącą stanu technicznego przewodów kominowych oraz prawidłowości podłączeń paleniskowych i wentylacyjnych w budynku-w przypadku budowy, przebudowy i remontu przewodu kominowego i wentylacyjnego, - protokół odbioru wystawiony przez wykonawcę montażu ogrzewania węglowego, d) modernizacja źródła ciepła - ogrzewanie elektryczne: mieszkalnym zlokalizowanym na terenie gminy Poczesna, w którym została ograniczona emisja zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego.w przypadku budynku, do którego tytuł prawny posiada kilka osób należy dołączyć zgodę współwłaścieli nieruchomości, a w przypadku wspólnoty mieszkaniowej uchwałę wspólnoty. ciepła,, - protokół odbioru wystawiony przez wykonawcę montażu ogrzewania elektrycznego, e) modernizacja źródła ciepła - ogrzewanie z wykorzystaniem źródeł energii odnawialnej: zlokalizowanej na terenie gminy Poczesna w którym została ograniczona emisja zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego.w przypadku budynku, do którego tytuł prawny posiada kilka osób należy dołączyć zgodę współwłaścieli nieruchomości, a w przypadku wspólnoty mieszkaniowej uchwałę wspólnoty. ciepła, - pozwolenie na budowę wydane przez Wydział Budownictwa i Architektury Starostwa Powiatowego w Czestochowie w przypadku zabudowy pompy ciepła, - protokół odbioru instalacji wystawiony przez wykonawcę montażu,

do punktu skupu złomu w przypadku zabudowy pompy ciepła. 5 1. Wnioski o przyznanie dofinansowania ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej można składać do 20 listopada danego roku. 2. Wnioski, po stwierdzeniu kompletności rozpatrywane będą przez komisję powołaną przez Wójta Gminy według kolejności ich wpływu do Urzędu Gminy w Poczesnej, aż do wyczerpania posiadanych na ten cel środków finansowych w danym roku budżetowym. 3. W przypadku wyczerpania środków w danym roku przyjmowanie i rozpatrywanie wniosków zostaje wstrzymane. Nierozpatrzone wnioski podlegają rozpatrzeniu w roku następnym. 4. Wnioski można składać wyłącznie na modernizację źródła ciepła w budynkach mieszkalnych wykonaną po wejściu w życie uchwały. 5. Wniosek stanowi podstawę do udzielenia dofinansowania ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. 6 1. Gmina może dokonać sprawdzenia przedstawionej we wniosku modernizacji źródła ciepła w budynkach mieszkalnych, lokalach mieszkalnych bedących własnością wnioskodawcy. 2. Sprawdzenie przedstawionego we wniosku zadania powinno być dokonane przed wypłatą dofinansowania.

Załącznik nr 1 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej zadań z zakresu modernizacji źródła ciepła w budynkach mieszkalnych i lokalach mieszkalnych stanowiacych odrębną własność położonych na terenie gminy Poczesna.. 1. Informacja o Wnioskodawcy: - Imię i Nazwisko lub nazwa (w przypadku wspólnot mieszkaniowych)... - Adres zameldowania lub siedziby (w przypadku wspólnot mieszkaniowych): ulica... nr domu... nr mieszkania... kod pocztowy... miejscowość... nr telefonu... seria i nr dowodu osobistego lub nr NIP (w przypadku wspólnot mieszkaniowych)... 2. Adres przeprowadzonego zadania a) moderenizacji źródła ciepła w budynku lub lokalu mieszkalnym, wspólnocie mieszkaniowej : ulica... nr domu... nr mieszkania... nr ewidencyjny działki...kod pocztowy... miejscowość... 3*. Opis modernizowanego źródła ciepła na: a) ogrzewanie gazowe b) ogrzewanie olejowe c) ogrzewanie paliwem stałym węglowym d) ogrzewanie elektryczne, e) ogrzewanie z wykorzystaniem źródeł energii odnawialnej ( pompa ciepła) 4. Termin wykonania zadania: a) modernizacji źródła ciepła w budynku lub lokalu mieszkalnym, wspólnocie mieszkaniowej :...... 5. Wysokość nakładów na zadanie: a) modernizacja źródła ciepła w budynku lub lokalu mieszkalnym, wspólnocie mieszkaniowej:...

6. Wnioskowana kwota dofinansowania:... słownie:... 7. Oświadczam, że zapoznałem (am) się z regulaminem dofinansowania ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Gminy Poczesna zadań z zakresu modernizacji źródła ciepła w budynkach mieszkalnych i lokalach mieszkalnych stanowiących odrębną własność położonych na terenie Gminy Poczesna, wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania.... dnia...... * -właściwe podkreślić podpis wnioskodawcy CZĘŚĆ II. WYPEŁNIA KOMISJA Opinia Komisji :... Poczesna, dnia... podpisy członków Komisji............

CZĘŚĆ III.- Zatwierdzenie...... Wójt Skarbnik Wniosek należy złożyć w Urzędzie Gminy w Poczesnej, ul. Wolności 2, 42-262 Poczesna. Do wniosku należy dołączyć załączniki stosowne do dokonanej modernizacji zgodnie z 4 regulaminu dofinansowania ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej zadań z zakresu modernizacji źródła ciepła w budynkach mieszkalnych i lokalach mieszkalnych stanowiących odrębną własność położonych na terenie gminy Poczesna.