Biblioteka ginekologa praktyka pod redakcją prof. dr. hab. n. med. Mirosława Wielgosia Postępowanie z niepłodną parą 4
Postępowanie z niepłodną parą Gdańsk 2010
Redaktor prowadzący: Agnieszka Frankiewicz Redakcja: Sylwia Węgrzyn Korekta: Michał Mikołajczak Seria wydawnicza rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Copyright Via Medica ul. Świętokrzyska 73, 80 180 Gdańsk tel.: (58) 320 94 94, faks: (58) 320 94 60 www.viamedica.pl ISBN seria: 978 83 7555 245 4 ISBN tom 4: 978 83 7555 334 5 Gdańsk 2011
Spis treści 1. Epidemiologia niepłodności 1 2. Etiologia niepłodności 5 3. Diagnostyka niepłodności kobiecej 13 3.1. Kiedy rozpoczynać diagnostykę niepłodności 14 3.2. Badanie podmiotowe 15 3.2.1. Wiek kobiety 15 3.2.2. Tryb życia, sposób odżywiania, używki, pożycie seksualne 15 3.2.3. Czas trwania niepłodności 15 3.2.4. Wywiad ginekologiczny 16 3.2.5. Wywiad rodzinny 16 3.2.6. Wywiad ogólny 16 3.3. Badanie przedmiotowe 17 3.3.1. Masa ciała i wzrost 17 3.3.2. Badanie ginekologiczne 17 3.3.3. Skóra 18 3.3.4. Czynność serca, ciśnienie tętnicze 19 3.4. Badania dodatkowe 19 3.4.1. Badania hormonalne 19 3.4.2. Badanie ultrasonograficzne 22 3.4.3. Histerosalpingografia 23 3.4.4. Histeroskopia 23 3.4.5. Laparoskopia 23 4.1. Farmakologiczna stymulacja owulacji 26 4.1.1. Wprowadzenie 26 4.1.2. Cytrynian klomifenu 27 4.1.3. Połączenie cytrynianu klomifenu z innymi lekami 29 4.1.4. Inhibitory aromatazy 30 4.1.5. Metody chirurgiczne 31 4.1.6. Stymulacja owulacji preparatami gonadotropin 31 4.1.7. Fizjologiczne podstawy działania gonadotropin 32 4.1.8. Protokoły stymulacji z zastosowaniem preparatów gonadotropin 33 4.1.9. Monitorowanie leczenia gonadotropinami 34 4.1.10.Stymulacja owulacji w przypadku hipogonadyzmu hipogonadotropowego 35
4.2. Chirurgiczne metody leczenia niepłodności 37 4.2.1. Wstęp 37 4.2.2. Laparoskopowa ocena narządów miednicy mniejszej 38 4.2.3. Czynnik jajowodowy 38 4.2.4. Ciąża pozamaciczna 40 4.2.5. Mięśniaki macicy 41 4.2.6. Polipy endometrialne 42 4.2.7. Przegrody macicy 42 4.2.8. Zrosty wewnątrzmaciczne 43 4.2.9. Endometrioza 43 4.2.10. Zespół policystycznych jajników 45 4.2.11. Laparoskopia w technikach wspomaganego rozrodu 48 4.3. Inseminacja domaciczna 50 4.3.1. Wstęp 50 4.3.2. Technika wykonywania zabiegu 50 4.3.3. Wskazania 51 4.3.4. Przygotowanie pacjentki 53 4.3.5. Leki stosowane w stymulacji owulacji 53 4.3.6. Preparatyka nasienia do inseminacji 54 4.3.7. Wyniki 54 4.3.8. Powikłania po inseminacji 55 4.4. Leczenie niepłodności metodą pozaustrojowego 56 zapłodnienia 4.4.1. Szczegółowe wskazania i kwalifikacje do leczenia metodą zapłodnienia pozaustrojowego 59 4.4.2. Postępowanie w laboratorium embriologicznym 64 4.4.3. Przeniesienie zarodka do macicy (ET transfer zarodka) 66 4.4.4. Suplementacja fazy lutealnej 69 4.4.5. Mity o pozaustrojowym zapłodnieniu 69 5. Niepłodność męska 73 5.1. Badanie andrologiczne 74 5.1.1. Wywiad 74 5.2. Aktualny stan zdrowia, istniejące schorzenia i przyjmowane leki 74 5.3. Styl życia mężczyzny, nałogi i używki 75 5.3.1. Warunki pracy 76 5.4. Badanie przedmiotowe 76 5.5. Badanie nasienia 78 5.6. Ocena ultrasonograficzna 80 5.7. Badania hormonalne 80 5.8. Biopsja jądra 81 5.9. Leczenie niepłodności męskiej 81
6. Immunologiczne aspekty niepłodności 86 6.1. Tolerancja immunologiczna układu matka płód 86 6.2. Immunodiagnostyka 88 6.3. Przesłanki teoretyczne a wyniki badań klinicznych 88 6.3.1. Zgodność antygenów HLA 88 6.3.2. Komórki NK 89 6.3.3. Przeciwciała przeciwfosfolipidowe 90 6.3.4. Przeciwciała przeciwplemnikowe 92 6.3.5. Przeciwciała przeciwtarczycowe 93 6.3.6. Przeciwciała przeciwjądrowe 95 6.3.7. Przeciwciała przeciwjajnikowe 96 6.4. Immunoterapia 96 6.4.1. Immunoterapia limfocytami partnera lub dawcy (LIT) 97 i dożylnym wlewem immunoglobulin (IVIG) 6.4.2. Steroidy 98 6.5. Leczenie zaburzeń na tle autoimmunologicznym 98 6.5.1. Kwas acetylosalicylowy i heparyny 98 6.6. Obowiązujące rekomendacje 99 7. Powikłania leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia 103 7.1. Zespół hiperstymulacji jajników 103 7.1.1. Definicja 103 7.1.2. Epidemiologia 103 7.1.3. Etologia i czynniki ryzyka 103 7.1.4. Klasyfikacja 104 7.1.5. Zapobieganie OHSS 105 7.1.6. Postępowanie w przypadku wystąpienia OHSS (wg ASRM, American Society for Reproductive Medicine 2008) 106 7.1.7. Podsumowanie 107 7.2. Krwawienie po pobraniu komórek jajowych 108 7.2.1. Krwawienie z pochwy 108 7.2.2. Krwawienie do jamy otrzewnej 108 7.2.3. Podsumowanie 109 7.3. Stan zapalny miednicy mniejszej 109 7.3.1. Profilaktyka 109 7.3.2. Leczenie 109 7.3.3. Podsumowanie 110 7.4. Nieprawidłowe umiejscowienie ciąży 110 7.4.1. Ciąża pozamaciczna 110 7.4.2. Ciąża heterotopowa 111 7.4.3. Podsumowanie 111 8. Ciąża po rozrodzie wspomaganym 114
Autorzy prof. dr hab. n. med. Leszek Bablok 1 lek. Przemysław Ciepiela 2 lek. Wojciech Dziadecki 1 dr n. med. Stanisław Frącki 1 dr n. med. Barbara Grzechocińska 1 prof. dr hab. n. med. Paweł Kamiński 1 prof. dr hab. n. med. Waldemar Kuczyński 3 prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa 2 dr n. med. Piotr Marianowski 1 prof. dr hab. n. med. Leszek Pawelczyk 4 dr n. med. Michał Radwan 5 dr n. med. Iwona Szymusik 1 prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś 1 prof. dr hab. n. med. Sławomir Wołczyński 6 1 I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Klinika Medycyny Rozrodu i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie 3 Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 4 Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Katedry Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 5 Centrum Leczenia Niepłodności Gameta w Łodzi 6 Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
1. Epidemiologia niepłodności Leszek Pawelczyk Niepłodność (sterilitas) definiuje się jako niemożność zajścia w ciążę po roku regularnego współżycia (4 razy w tygodniu) bez stosowania antykoncep cji. Problem ten dotyczy około 10 15% par w wieku rozrodczym [1]. W poje dynczym cyklu płciowym prawdopodobieństwo wystąpienia zapłodnienia i rozwoju ciąży wynosi 20%. Do niezamierzonej bezdzietności może prowadzić ograniczona płodność pary lub każdego partnera indywidualnie. Płodność człowieka jest złożonym zjawiskiem, zależnym od prawidłowej budowy i funk cji narządów płciowych. Czynnik żeński odpowiada za około 45 65% przy padków niepłodności, czynnik męski za 25 45%, a problem u obojga partnerów znajduje potwierdzenie w około 10% przypadków. Ocenia się, że w populacji ogólnej 84% kobiet ma szansę na zajście w ciążę w ciągu jednego roku starań. Odsetek ten wzrasta do 92% po dwóch latach. Wiek kobiety jest jednym z najważniejszych parametrów warunkują cych zdolność rozrodczą. Znaczące obniżenie potencjału rozrodczego kobiety ma miejsce po 35. roku życia, a w wieku 45 lat osiąga wartości minimalne [2]. Odsetek ciąż u kobiet między 26. a 30. rokiem życia wyno si 74%, podczas gdy w grupie wiekowej powyżej 35. roku życia jest on najniższy [3]. Prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka zmniej sza się o około 3,5% na rok po 30. roku życia [4]. Liczba ciąż uzyskiwa nych po zastosowaniu procedury IVF również zależy od wieku kobiet. Od setek żywych urodzeń na każdy rozpoczęty cykl hiperstymulacji jajników wynosi ponad 20% dla kobiet w przedziale wiekowym 23 34 lata i obniża się do 9% w 40. roku życia. Zmniejszenie odsetka żywych urodzeń wiąże się również z zależnym od wieku wzrostem utraty ciąż. Odsetek poronień samoistnych w cyklach naturalnych jest stały przed 30. rokiem życia i wynosi 7 15%, wzrasta do 17 28% w przedziale wiekowym 35 39 lat i osiąga 34 52% u kobiet powyżej 40. roku życia [5]. Zależny od wieku 1