Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego Pakiet Medyczny Plus na rzecz Klientów Orange Polska S.A. Abonentów usług telekomunikacyjnych w Mobilnej Sieci Orange (Sieci komórkowej Orange) 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE Niniejsze Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego Pakiet Medyczny Plus na rzecz Klientów Orange Polska S.A. - Abonentów usług telekomunikacyjnych w Mobilnej Sieci Orange (Sieci komórkowej Orange), zwane dalej OWU, mają zastosowanie do Umowy Ubezpieczenia Grupowego Klientów Orange Polska SA., zwanej dalej Umową ubezpieczenia, zawartej pomiędzy Orange Polska SA., zwanym dalej Ubezpieczającym, a Cardif Assurances Risques Divers S.A. Oddział w Polsce, zwanym dalej Ubezpieczycielem. Na mocy niniejszych OWU Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapewnienia Ubezpieczonemu dostępu do Świadczeń Zdrowotnych oraz Usług Opiekuńczych, za co Ubezpieczający zobowiązuje się do opłacania składki ubezpieczeniowej. 2 DEFINICJE 1. Użytym w OWU, polisie oraz wszelkich innych dokumentach składających się na treść Umowy ubezpieczenia terminom nadano następujące znaczenia: ABONENT - osoba fizyczna, która zawarła z Ubezpieczającym Umowę abonamentową; CENTRUM OPERACYJNE - przedstawiciel Ubezpieczyciela udzielający Ubezpieczonemu Usług Opiekuńczych wskazanych w 6 OWU; CHOROBA - reakcja organizmu na działanie czynnika chorobotwórczego lub urazu, prowadząca do zaburzeń czynnościowych lub zmian organicznych w tkankach, narządach lub całym ustroju Ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela; DZIECKO - dziecko własne Ubezpieczonego lub dziecko przez niego przysposobione, które w dniu przystąpienia do ubezpieczenia ukończyło 31 dzień życia i nie ukończyło 18 roku życia, (w przypadku uczęszczania do szkoły w wieku do 25 lat), zgłoszone przez Ubezpieczonego do ubezpieczenia w ramach Pakietu Medycznego Duet lub Multi; HOSPITALIZACJA - trwający nieprzerwanie, co najmniej 7 dni, całodobowy pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, celem leczenia doznanych obrażeń ciała będących następstwem Nieszczęśliwego Wypadku, ilość dni będzie liczona jako różnica pomiędzy datą wypisu ze szpitala, a datą wpisu, wliczając te dni; KARTA KLIENTA - karta wydana przez Ubezpieczyciela, uprawniająca do korzystania ze świadczeń w placówkach Świadczeniodawcy, ważna tylko wraz z dokumentem ze zdjęciem potwierdzającym tożsamość Ubezpieczonego; LEKARZ UPRAWNIONY - lekarz konsultant Centrum operacyjnego; WSPÓŁMAŁŻONEK - osoba zgłoszona przez Ubezpieczonego do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach Pakietu Medycznego Duet Plus lub Multi Plus, która na dzień zgłoszenia do ubezpieczenia ukończyła 18 rok życia i nie ukończyła 65 roku życia oraz pozostaje z Ubezpieczonym w związku małżeńskim; NIESZCZĘŚLIWY WYPADEK - nagłe zdarzenie wywołane wyłącznie przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli ani stanu zdrowia Ubezpieczonego, które nastąpiło w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela; PAKIET MEDYCZNY PLUS - ubezpieczenie zdrowotne dostępne w jednym z następujących wariantów: Pakiet Medyczny Solo Plus, Pakiet Medyczny Duet Plus, Pakiet Medyczny Multi Plus; PAKIET MEDYCZNY SOLO PLUS - pakiet ubezpieczenia, w ramach którego ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony; str. 1 z 8
PAKIET MEDYCZNY DUET PLUS - pakiet ubezpieczenia, w ramach którego ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony oraz Współmałżonek albo jedno Dziecko; PAKIET MEDYCZNY MULTI PLUS - pakiet ubezpieczenia, w ramach którego ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony, Współmałżonek oraz maksymalnie dwoje Dzieci; PLACÓWKA MEDYCZNA - szpital, przychodnia lub gabinet medyczny działające na podstawie obowiązujących przepisów prawa w ramach systemu opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; SZPITAL - działający zgodnie z prawem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, ochrona zdrowia, diagnostyka, leczenie i wykonywanie zabiegów chirurgicznych, zapewniający 24-godzinną wykwalifikowaną opiekę pielęgniarską i przynajmniej jednego lekarza w trybie ciągłym, utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów, prowadzący dla każdego pacjenta rejestr medyczny. W rozumieniu niniejszych warunków szpital nie oznacza: domów opieki, ośrodków dla psychicznie chorych, domów opieki pielęgniarskiej, hospicjów, ośrodków leczenia uzależnień lekowych, narkotykowych czy alkoholowych, ośrodków rekonwalescencyjnych, rehabilitacyjnych, sanatoryjnych, szpitali sanatoryjnych ani ośrodków wypoczynkowych nawet, jeśli stanowią organizacyjną część szpitala; ŚWIADCZENIODAWCA - zakład opieki zdrowotnej zarejestrowany przez organ uprawniony do rejestracji zakładów opieki zdrowotnej, wskazany przez Ubezpieczyciela, zapewniający wykonanie Świadczeń Zdrowotnych określonych w 5; ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE - procedury medyczne i diagnostyczne, o których mowa w 5 niniejszych OWU, świadczone przez wykwalifikowany personel medyczny Świadczeniodawcy podczas leczenia lub podczas działań profilaktycznych; UBEZPIECZONY - Abonent, który ukończył 18 rok życia i nie ukończył 65 roku życia, którego zdrowie podlega ochronie ubezpieczeniowej. W przypadku Pakietów Medycznych Duet Plus i Multi Plus, o ile OWU nie stanowią inaczej, zapisy dotyczące Ubezpieczonego, stosuje się również do jego Współmałżonka lub Dzieci; UBEZPIECZAJĄCY - Orange Polska Spółka Akcyjna z siedzibą i adresem w Warszawie (02-326) przy Al. Jerozolimskich 160, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem 0000010681; REGON 012100784, NIP 526-02-50-995; z pokrytym w całości kapitałem zakładowym wynoszącym 3.937.072.437 złotych; UMOWA ABONAMENTOWA - Umowa o świadczenie usług telekomunikacyjnych w Mobilnej Sieci Orange, zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Ubezpieczonym Abonentem; USŁUGI OPIEKUŃCZE - świadczenia Ubezpieczyciela polegające na organizacji i pokryciu kosztów usług opisanych w 6 niniejszych OWU; ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE - zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową, polegające na wystąpieniu u Ubezpieczonego: a) choroby zdefiniowanej w pkt 3), b) obrażeń ciała będących następstwem Nieszczęśliwego Wypadku zdefiniowanego w pkt 9), c) stanu ciąży. MOBILNA SIEĆ ORANGE (SIEĆ KOMÓRKOWA ORANGE) ruchoma publiczna sieć telekomunikacyjna wykorzystująca między innymi takie standardy jak GSM 900/1800 lub UMTS, obsługiwana przez Ubezpieczającego. 3 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu Umowy ubezpieczenia polega na: a. zapewnieniu Ubezpieczonemu dostępu do Świadczeń Zdrowotnych, określonych w Załączniku nr 1 do OWU, na zasadach określonych w 5 OWU, w razie zajścia Zdarzenia Ubezpieczeniowego zdefiniowanego w 2 ust.1 pkt 21), jak również celem działań związanych z profilaktyką zachorowań, str. 2 z 8
b. zapewnieniu Ubezpieczonemu dostępu do Usług Opiekuńczych, o których mowa w 6 OWU, w razie zajścia Zdarzenia Ubezpieczeniowego zdefiniowanego w 2 ust. 1 pkt 21) lit. b), c. zapewnienia dostępu do świadczeń zdrowotnych nie wymienionych w Załączniku nr 1 do OWU w placówkach LUX MED. Sp. z o.o. i Medycyna Rodzinna Sp. z o.o. z 15% rabatem. 3. W ramach Pakietu Medycznego Duet Plus lub Multi Plus, na wniosek Ubezpieczonego - Abonenta, odpowiedzialność Ubezpieczyciela zostanie rozszerzona na Współmałżonka i/lub Dzieci Ubezpieczonego. 4 OBJĘCIE OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ 1. Z zastrzeżeniem postanowienia 3 ust. 3 OWU, ochroną ubezpieczeniową może zostać objęta osoba fizyczna, mająca miejsce zamieszkania w Polsce, która spełnia łącznie poniższe warunki: a. zawarła z Ubezpieczającym Umowę abonamentową, b. złożyła wymagane oświadczenia, w szczególności o woli przystąpienia do ubezpieczenia w ramach Umowy ubezpieczenia, c. w dniu obejmowania ochroną ubezpieczeniową ukończyła 31 dzień życia i nie ukończyła 65 roku życia. d. podała do wiadomości Ubezpieczyciela numer PESEL. 2. Wymogów z 4 ust. 1 pkt 1) oraz pkt 2) nie stosuje się do objęcia ochroną Współmałżonka lub Dziecka Ubezpieczonego. 3. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela rozpoczyna się pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, następującego po miesiącu, w którym została naliczona składka, pod warunkiem opłacenia przez Ubezpieczającego składki za okres świadczonej przez Ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej. 4. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest na okres miesiąca i ulega przedłużeniu na następny miesięczny okres ubezpieczenia pod warunkiem, że Ubezpieczony nie złoży rezygnacji (w tym ze skutkiem odstąpienia) z ochrony ubezpieczeniowej. 5. Ochrona ubezpieczeniowa wznawia się na kolejne okresy ubezpieczenia przy zachowaniu niezmienionych warunków, chyba że Ubezpieczyciel poinformuje wcześniej Ubezpieczonego o ich zmianie, zgodnie z ust. 6. 6. Ubezpieczyciel zachowuje prawo do zmiany warunków ubezpieczenia przy wznawianiu ubezpieczenia na kolejny okres ubezpieczenia, pod warunkiem poinformowania Ubezpieczonego o tych zmianach w terminie co najmniej: 30 dni w przypadku zmiany wysokości kosztów ubezpieczenia albo 60 dni w przypadku zmiany innych warunków ubezpieczenia, przed datą ich wejścia w życie oraz przed rozpoczęciem kolejnego okresu ubezpieczenia. Informacja o zmianie warunków będzie przekazywana Ubezpieczonemu w formie pisemnej za pośrednictwem Ubezpieczającego na adres wskazany przez Ubezpieczonego wraz z fakturą za usługi telekomunikacyjne w danym okresie rozliczeniowym. 7. W przypadku, gdy po wysłaniu do Ubezpieczonego informacji o zmianie warunków ubezpieczenia, Ubezpieczony nie złożyrezygnacji zgodnie z ust. 8 zd.1 poniżej, zmiany warunków wchodzą w życie. 8. Ubezpieczony Abonent może zrezygnować z ochrony ubezpieczeniowej w każdym czasie przekazując Ubezpieczycielowi najpóźniej do 25 dnia miesiąca oświadczenie o rezygnacji, ze skutkiem na pierwszy dzień drugiego miesiąca następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczyciel dowiedział się o rezygnacji z ubezpieczenia z zastrzeżeniem postanowień ust. 9. Jeżeli Ubezpieczony Abonent złoży oświadczenie o rezygnacji po 25 dniu miesiąca, rezygnację traktuje się jak złożoną w miesiącu następnym. Ubezpieczony może zrezygnować z ochrony ubezpieczeniowej przesyłając Ubezpieczycielowi oświadczenie w formie pisemnej na adres Ubezpieczyciela podany w 10 ust.1 lub telefonicznie dzwoniąc pod wyznaczony przez Ubezpieczyciela numer telefonu (22) 529 17 76 9. W przypadku rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej w ciągu 35 dni od dnia przystąpienia do ubezpieczenia podczas rozmowy telefonicznej oraz pod warunkiem nieskorzystania przez Ubezpieczonego ze Świadczeń Zdrowotnych lub Usług Opiekuńczych, Ubezpieczony traktowany jest tak, jakby nigdy nie został objęty ochroną ubezpieczeniową (rezygnacja ze skutkiem odstąpienia). Skorzystanie przez Ubezpieczonego ze Świadczeń Zdrowotnych lub Usług Opiekuńczych w tym okresie jest traktowane jako rozpoczęcie jej świadczenia na żądanie Ubezpieczonego i łączy się z koniecznością poniesienia kosztów ubezpieczenia. str. 3 z 8
10. Rezygnacja Ubezpieczonego - Abonenta z ochrony ubezpieczeniowej powoduje wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej Współmałżonka lub Dzieci. 11. Rezygnacja przez Ubezpieczonego - Abonenta z ochrony ubezpieczeniowej Współmałżonka lub Dzieci nie powoduje wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej względem Ubezpieczonego - Abonenta. 12. Skuteczne odstąpienie przez Ubezpieczonego od Umowy abonamentowej lub jej rozwiązanie jest jednoznaczne z rezygnacją z ochrony ubezpieczeniowej. 13. Ubezpieczony - Abonent raz na dwanaście miesięcy ma możliwość zmiany Pakietu Medycznego Plus. Jeżeli do 25 dnia miesiąca Ubezpieczyciel otrzyma oświadczenie o zmianie pakietu, zmiana jest skuteczna na pierwszy dzień drugiego miesiąca następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczyciel dowiedział się o zmianie Pakietu Medycznego Plus. 5 ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE 1. Ubezpieczyciel ponosi koszty Świadczeń Zdrowotnych, które dokonywane są na rzecz Ubezpieczonego w zakresie wskazanym w Załączniku nr 1 do OWU. 2. Koszty Świadczeń Zdrowotnych pokrywane są przez Ubezpieczyciela bezpośrednio na konto Świadczeniodawcy. 3. Przed skorzystaniem ze Świadczeń Zdrowotnych Ubezpieczony zobowiązany jest: 1) skontaktować się telefoniczne ze Świadczeniodawcą pod numerem (22) 33 22 888 w celu umówienia wizyty lub skierowania do właściwej poradni Świadczeniodawcy, 2) podać aktualne dane z ważnego dowodu tożsamości umożliwiające identyfikację Ubezpieczonego oraz numer PESEL. 4. Przy korzystaniu ze Świadczeń Zdrowotnych w placówkach Świadczeniodawcy, Ubezpieczony zobowiązany jest do każdorazowego okazywania Karty Klienta wraz z dowodem tożsamości. 5. Świadczeniodawca przypomina Ubezpieczonemu o planowanym terminie wizyty wysyłając wiadomość tekstową na numer telefonu kontaktowego Ubezpieczonego. 6. Ubezpieczony zobowiązany jest przestrzegać terminów Świadczeń Zdrowotnych. 7. Ubezpieczony jest zobowiązany poinformować Świadczeniodawcę o niemożności skorzystania z zaplanowanej wizyty najpóźniej 24 godziny przed terminem wizyty. 8. Czynności wymienionych w 5 ust. 3 oraz ust. 4 i 7 w imieniu Dziecka Ubezpieczonego, które nie ukończyło 18 roku życia, dokonuje Ubezpieczony - Abonent. 9. Dostęp do Świadczeń Zdrowotnych przysługuje Ubezpieczonemu wyłącznie w czasie trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela. 10. Ubezpieczyciel nie ponosi kosztów leków, środków medycznych i sprzętu medycznego, w tym przepisanych lub zleconych przez lekarzy Świadczeniodawcy. 6 USŁUGI OPIEKUŃCZE 1. Ubezpieczyciel ponosi koszty następujących Usługi Opiekuńczych wykonywanych wyłącznie na terenie Rzeczypospolitej Polskiej: 1) świadczenia dotyczące udzielenia pomocy Ubezpieczonemu w razie zajścia Zdarzenia Ubezpieczeniowego - w zakresie wskazanym w ust. 2 2) zdrowotne usługi informacyjne - w zakresie wskazanym w ust. 4. 2. W ramach świadczeń wymienionych w ust. 1 pkt 1) Ubezpieczyciel zapewnia organizację poniższych usług i pokrycie ich kosztów do łącznej kwoty 1000 złotych w odniesieniu do wszystkich Zdarzeń Ubezpieczeniowych w okresie ubezpieczenia: 1) organizację procesu rehabilitacyjnego - w przypadku, gdy Ubezpieczony w następstwie Nieszczęśliwego Wypadku przebywał w szpitalu siedem dni lub więcej oraz zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzącego, wymaga rehabilitacji w domu lub w poradni rehabilitacyjnej, Ubezpieczyciel zapewnia: a. zorganizowanie oraz pokrycie kosztów wizyt fizjoterapeuty w domu Ubezpieczonego albo str. 4 z 8
b. zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu Ubezpieczonego do poradni rehabilitacyjnej oraz wizyt w poradni rehabilitacyjnej; 2) organizację wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego - w przypadku, gdy Ubezpieczony w następstwie Nieszczęśliwego Wypadku, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzącego powinien używać sprzętu rehabilitacyjnego, Ubezpieczyciel zorganizuje i pokryje koszty zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego oraz transportu sprzętu rehabilitacyjnego do miejsca pobytu Ubezpieczonego. 3. O celowości organizacji i pokrycia kosztów usług wymienionych w niniejszym paragrafie decyduje pracownik Centrum operacyjnego. 4. W ramach świadczeń wymienionych w ust. 1 pkt. 2) Ubezpieczyciel zapewnia Ubezpieczonemu: a. dostęp za pośrednictwem infolinii do informacji między innymi o państwowych i prywatnych placówkach służby zdrowia, placówkach prowadzących zabiegi rehabilitacyjne, placówkach handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny, dietach, zdrowym żywieniu, itp. b. dostęp do infolinii medycznej, polegający na telefonicznej rozmowie z lekarzem dyżurnym Centrum operacyjnego, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości, udzieli Ubezpieczonemu ustnej informacji zdrowotnej, dotyczącej dalszego postępowania Ubezpieczonego. 5. Świadczenia, o których mowa w ust.4, mają wyłącznie charakter ogólnych informacji oraz nie mają charakteru diagnostycznego i nie mogą być traktowane jako podstawa do jakichkolwiek roszczeń wobec Lekarza uprawnionego lub Ubezpieczyciela. 6. Usługi Opiekuńcze realizowane są wyłącznie na podstawie telefonicznego wniosku zgłoszonego przez Ubezpieczonego w przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego uprawniającego do Usług Opiekuńczych. Ubezpieczony jest zobowiązany, przed podjęciem działań we własnym zakresie, do skontaktowania się z Centrum operacyjnym czynnym przez całą dobę, pod numerem telefonu (22) 575 91 52. 7. Ubezpieczony kontaktując się z Centrum operacyjnym, powinien podać następujące informacje: 1) numer PESEL lub datę urodzenia, 2) imię i nazwisko, 3) krótki opis zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, 4) numer telefonu do kontaktu zwrotnego, 5) inne informacje konieczne pracownikowi Centrum operacyjnego do zorganizowania pomocy w ramach świadczonych usług. 8. Ubezpieczony zobowiązany jest na wniosek Centrum operacyjnego do okazania wskazanych dokumentów, do których należą w szczególności zaświadczenia, skierowania lekarskie lub recepty. 9. W przypadku, gdy Ubezpieczony nie wypełnia obowiązków określonych w ustępach powyższych, Centrum operacyjne ma prawo odmówić spełnienia świadczenia, jeżeli niedopełnienie powyższych obowiązków uniemożliwiło Ubezpieczycielowi (Centrum operacyjnemu) ustalenie istnienia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub zakresu tej odpowiedzialności. 10. W wyjątkowych sytuacjach, gdy na skutek zdarzenia losowego Ubezpieczony nie mógł skontaktować się z Centrum operacyjnym i w związku z tym sam poniósł koszty Usług Opiekuńczych, Ubezpieczyciel zwróci Ubezpieczonemu poniesione przez niego koszty. Zwrot kosztów nastąpi pod warunkiem telefonicznego wniosku Ubezpieczonego, złożonego najpóźniej w ciągu 5 dni kalendarzowych od daty zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego uprawniającego do Usług Opiekuńczych lub od dnia, w którym telefoniczne zgłoszenie stało się możliwe. Ubezpieczony zobowiązany jest również do przedstawienia wskazanych przez Centrum operacyjne dokumentów. Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do zwrotu kosztów w takiej wysokości, jaką poniósłby w przypadku organizowania Usług Opiekuńczych we własnym zakresie. 7 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI 1. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu Umowy ubezpieczenia w zakresie Usług Opiekuńczych, jeżeli były one wynikiem: 1) popełnienia lub próby popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa, str. 5 z 8
2) obrażeń związanych z usiłowaniem popełnienia samobójstwa, świadomego spowodowania rozstroju zdrowia przez Ubezpieczonego lub samookaleczenia, 3) obrażeń doznanych na skutek działań wojennych, stanu wyjątkowego, stanu wojennego, zamieszek, rozruchów, aktów terroryzmu lub sabotażu, działania energii jądrowej, 4) wszelkich zaburzeń psychicznych, 5) spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu, narkotyków, innych środków odurzających, zażycia środków farmakologicznych nie zapisanych przez lekarza lub samowolnego przekroczenia dawek lekarstw powszechnie stosowanych w lecznictwie, 6) uczestniczenia w zakładach i bójkach, z wyjątkiem działania w obronie własnej, 7) ataku konwulsji, epilepsji, 8) uczestnictwa w wyścigach samochodowych, 9) wypadku lotniczego, jeżeli Ubezpieczony był pasażerem nie licencjonowanych linii lotniczych, 10) uprawiania sportów wysokiego ryzyka, 11) zawodowego i wyczynowego uprawiania sportu, 12) uprawiania sportów ekstremalnych. 2. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia oraz następstwa tych zdarzeń powstałe przed objęciem ochroną ubezpieczeniową. 3. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu Umowy ubezpieczenia w zakresie organizacji i pokrycia kosztów medycznych czynności ratunkowych w rozumieniu Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. 4. Ubezpieczyciel nie odpowiada za roszczenia Ubezpieczonego wynikające z błędów w sztuce lekarskiej. 8 OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO I UBEZPIECZONEGO 1. Ubezpieczony jest zobowiązany podać do wiadomości Ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które Ubezpieczyciel zapytywał przed objęciem ochroną ubezpieczeniową. 2. Jeżeli Ubezpieczony podał do wiadomości Ubezpieczyciela niezgodne z prawdą okoliczności, o których mowa w ust. 1, Ubezpieczyciel jest wolny od odpowiedzialności, chyba że okoliczności te nie mają wpływu na zwiększenie prawdopodobieństwa wypadku objętego Umową ubezpieczenia. 3. Ubezpieczający jest obowiązany do terminowego opłacania składki ubezpieczeniowej określonej w umowie ubezpieczenia. 4. Ubezpieczony zobowiązany jest do informowania Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach mających wpływ na prawidłowe wykonanie zobowiązań wynikających z Umowy ubezpieczenia. 5. W razie objęcia ochroną ubezpieczeniową Współmałżonka lub Dzieci, Ubezpieczony - Abonent ma obowiązek powiadomić na piśmie Ubezpieczyciela o zmianach w sytuacji rodzinnej takich jak: separacja, rozwód, ukończenie przez Współmałżonka 65 roku życia/ Dziecka 18 roku życia lub 25 roku życia, gdy uczęszcza do szkoły oraz w przypadku śmierci Współmałżonka lub Dziecka. 6. Warunkiem wprowadzenia przez Ubezpieczyciela odpowiednich zmian wariantu ubezpieczenia jest uprzednie otrzymanie informacji, o których mowa w 8 ust. 5. 9 WYGAŚNIĘCIE OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ 1. Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do danego Ubezpieczonego wygasa na skutek zajścia jednego ze zdarzeń: 1) śmierci Ubezpieczonego - Abonenta, 2) w ostatnim dniu miesiąca następującego po miesiącu, w którym naliczono ostatnią składkę w związku z wypowiedzeniem Umowy abonamentowej, 3) odstąpienia Ubezpieczonego - Abonenta od lub rozwiązania Umowy abonamentowej, 4) rezygnacji ze skutkiem odstąpienia Ubezpieczonego - Abonenta od ochrony ubezpieczeniowej ( 4 ust. 9), 5) rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej, zgodnie z 4 ust. 8, str. 6 z 8
6) ukończenia przez Ubezpieczonego - Abonenta 65 roku życia, z ostatnim dniem miesiąca, w którym Ubezpieczony - Abonent ukończył 65 lat, 7) ukończenia przez Współmałżonka 65 roku życia, z ostatnim dniem miesiąca, w którym Współmałżonek ukończył 65 lat, 8) ukończenia przez Dziecko Ubezpieczonego 25 roku życia, z ostatnim dniem miesiąca, w którym Dziecko ukończyło 25 lat, 9) nieopłacenia przez Ubezpieczającego miesięcznej składki ubezpieczeniowej za danego Ubezpieczonego, z ostatnim dniem miesiąca, w którym składka była wymagana, 10) rozwiązania Umowy ubezpieczenia. 2. Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej wobec Ubezpieczonego - Abonenta powoduje wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej wobec Współmałżonka i Dzieci. 3. Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej Współmałżonka lub Dzieci nie powoduje wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej względem Ubezpieczonego - Abonenta. 10 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Wszelkie informacje, oświadczenia i wnioski adresowane do Ubezpieczyciela powinny być przekazywane w formie pisemnej na adres: Cardif Assurances Risques Divers S.A. Oddział w Polsce Skrytka pocztowa 105 85-950 Bydgoszcz 1. 2. Reklamacje, skargi lub zażalenia mogą być składane Ubezpieczycielowi osobiście lub w innej wybranej formie. Korespondencja prowadzona jest w języku polskim. 3. Ubezpieczyciel udziela pisemnej odpowiedzi na reklamację, skargę lub zażalenie w ciągu 30 dni od dnia otrzymania reklamacji, skargi lub zażalenia. 4. Ubezpieczyciel ma prawo zażądać pisemnego potwierdzenia skarg lub zażaleń złożonych w formie telefonicznej lub pocztą elektroniczną. 5. W celu ostatecznego rozstrzygnięcia, osoba zainteresowana może wnieść skargę lub zażalenie do Dyrekcji Ubezpieczyciela. 6. Skargi lub zażalenia mogą być również kierowane do Rzecznika Ubezpieczonych lub Miejskiego lub Powiatowego Rzecznika Konsumenta. 7. Sprawy sporne, wynikające ze stosunku ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z Umowy ubezpieczenia. 8. W sprawach nie uregulowanych w niniejszych OWU mają zastosowanie przepisy prawa polskiego, a w szczególności Kodeksu Cywilnego i Ustawy o działalności ubezpieczeniowej. 9. Niniejsze OWU zatwierdzone przez Dyrekcję Cardif Assurances Risques Divers S.A. Oddział w Polsce w dniu14 czerwca 2011, zmienione w dniu 1 stycznia 2014 roku, wchodzą w życie z dniem 1 stycznia 2014 roku. str. 7 z 8
Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego Pakiet Medyczny Plus na rzecz Klientów Orange Polska SA. Zakres Świadczeń Zdrowotnych Opieka specjalistyczna Podstawowe testy diagnostyczne Nieograniczony dostęp do lekarzy specjalistów: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Dostęp do następujących testów diagnostycznych wykonywanych na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza Świadczeniodawcy: 1. badania hematologiczne: morfologia krwi z pełnym zróżnicowaniem granulocytów; odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), płytki krwi, retikulocyty; 2. badania układu krzepnięcia: czas częściowej tromboplastyny po aktywacji/czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), 3. badania biochemiczne krwi: aminotransferaza alaninowa (ALT), aminotransferaza asparaginjanowa (AST), białko całkowite, białko C-reaktywne (CRP), bilirubina bezpośrednia, chlorki (Cl), cholesterol całkowity, cholesterol HDL,cholesterol LDL, dehydrogenaza mleczanowa (LDH), fosfataza alkaliczna (AP), fosfataza kwaśna całkowita, fosfataza sterczowa, gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP), glukoza, kineza fosfokreatynowa, kreatynina, kwas moczowy, mocznik, potas (K), proteinogram, sód (Na), trójglicerydy, wapń całkowity (Ca), żelazo (Fe); 4. badania moczu: badanie ogólne moczu (profil); 5. badania kału: badanie ogólne kału; 6. badania czynnościowe: EKG spoczynkowe; 7. badania z zakresu diagnostyki RTG: RTG kości twarzy: okolicy czołowej, żuchwy, szczęki, zatok nosa, nosa, oczodołu, okolicy nadoczodołowej, spojenia żuchwy, okolicy jarzmowo-szczękowej; RTG tkanek miękkich klatki piersiowej; RTG kręgosłupa AP i L (całego, szyjnego, piersiowego, lędźwiowo-krzyżowego); RTG kości kończyn i miednicy: barku i ramienia, łokcia/przedramienia, nadgarstka/dłoni, kończyny górnej, kończyny dolnej, miednicy/biodra, uda/kolana/podudzia, kostki/stopy; RTG przeglądowe jamy brzusznej; 8. badania z zakresu diagnostyki USG: USG transwaginalne macicy ciężarnej, USG macicy nieciężarnej i przydatków, USG macicy ciężarnej, USG macicy małej, USG piersi, USG przeglądowe jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, 9. inne: badanie cytologiczne ginekologiczne str. 8 z 8