2 a -oa li c:/<'1/zj,;w:j i. ::::ta osobiście 0 11-! o r;,, ( i, r'r-- KONTAKT: E MAIL: TYTUŁ PROJEKTU (maksymalna długość: 100 znaków)

Podobne dokumenty
Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2016 rok

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do V edycji Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2017

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2016

Formularz zgłoszenia projektu do budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika na 2017 rok wraz z listą popierających projekt

nr 4 LOKALIZACJA, MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA * proszę opisać miejsce albo obszar, w którym ma być realizowane zadanie ADRES: ulica lub rejon ulic

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok

1_7 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BO2019 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

ZARZĄDZENIE Nr 214/2016 BURMISTRZA MIASTA I GMINY KOŃSKIE z dnia 19 lipca 2016 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. Ulica: Nr domu Nr mieszkania

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do BudŜetu Obywatelskiego na 2015 rok. Ulica:... Nr domu:... Nr mieszkania:...

Formularz zgłoszeniowy zadania. Uwaga: Wypełnienie wszystkich punktów 1-8 jest obowiązkowe - pod rygorem nieważności Formularza.

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Blachownia 2019

Uchwała Nr XLVII/398/2018 Rady Miasta Lubawa z dnia 27 czerwca 2018 r.

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

Formularz zgłoszeniowy do projektu budżetu obywatelskiego 2018 w Gdańsku

Budżet Partycypacyjny na 2017 r. Formularz zgłoszenia projektu

REGULAMIN SZAMOTULSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2019

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2018

Uchwała Nr VI/68/2019 Rady Miasta Lubawa z dnia 24 maja 2019 r.

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do Budżetu Partycypacyjnego na rok 2015

Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO. Uwaga: Formularz wypełnij w sposób czytelny, zalecane używanie drukowanych liter.

Formularz zgłoszenia projektu do Budżetu Obywatelskiego Bielska-Białej na 2020 rok

Zarządzenie Nr 253/2016 Burmistrza Miasta Braniewa z dnia 06 grudnia 2016r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Formularz zgłoszeniowy propozycji zadania do Budżetu Obywatelskiego na rok...

Zarządzenie Nr 115 /2016 Burmistrza Ujścia z dnia 17 maja 2016 r.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXVII/232/17 Rady Miejskiej w Ozimku z dnia 24 kwietnia 2017 r.

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO PROPOZYCJI ZADANIA DO GMINNEGO CHOJNOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2018 ROK...

Zarządzenie Nr 32/2017 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 23 marca 2017 r.

Zasady przeprowadzenia Budżetu Obywatelskiego w 2018 roku. 1. Informacje ogólne

Podstawowe informacje o zadaniu

1_5 JAK WYPEŁNIĆ FORMULARZ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO? FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

UCHWAŁA NR XXV/287/17 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 24 maja 2017 r.

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY PROPOZYCJI ZADANIA DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO GMINY GRYFINO NA 2017 ROK

Dane osoby zgłaszającej zadanie. Podstawowe informacje o zadaniu

Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Miejskiej Starogard Gdański. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Informacje ogólne. 2) Weryfikacja i opiniowanie propozycji projektów do 31 stycznia 2017 roku,

FORMULARZ ZGŁASZANIA PROJEKTÓW BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA KNURÓW

Mini plac zabaw i boisko do koszykówki w Sadulskim Zakątku

... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ...

Formularz projektu. Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2020

Ankieta - Formularz zgłoszenia zadania

Wrocław, dnia 2 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV RADY MIEJSKIEJ W JELCZU - LASKOWICACH. z dnia 26 maja 2017 r.

BUDŻET OBYWATELSKI W PIASECZNIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY projektu do Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018

Uchwała Nr XXXII/427/17 Rady Miejskiej w Ustrzykach Dolnych z dnia 27 kwietnia 2017 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROPOZYCJI ZADANIA do realizacji w ramach Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok

UCHWAŁA NR XXXIV/308/2017 RADY MIASTA TOMASZÓW LUBELSKI. z dnia 1 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/232/17 RADY MIEJSKIEJ W OZIMKU. z dnia 24 kwietnia 2017 r.

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO

UCHWAŁA NR XLVI/352/17 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 21 grudnia 2017 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU w ramach Koszalińskiego Budżetu Obywatelskiego. Imię i nazwisko Adres Telefon kontaktowy

Formularz zgłoszeniowy

Lokalny Program Rewitalizacji Gminy Końskowola

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU ZADANIA UWAGA! Formularz należy wypełniać drukowanymi literami 1. Dane projektodawcy: 1

UCHWAŁA NR X/ 77/2015 RADY MIASTA GNIEZNA. z dnia 24 czerwca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 241/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/348/18 RADY MIEJSKIEJ W KRYNICY MORSKIEJ. z dnia 26 kwietnia 2018 r.

Formularz zgłoszeniowy zadania do budżetu obywatelskiego Miasta Zakopane na 2015 WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

ZARZĄDZENIE NR SP PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 29 kwietnia 2016 r.

REGULAMIN WĄGROWIECKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2016 ROK. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR VII/57/19 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 maja 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA KOŻUCHOWA. z dnia 8 listopada 2016 r.

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Formularz Zgłoszeniowy propozycji zadania do Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2018

FISZKA PROJEKTOWA na potrzeby opracowania Lokalnego Programu Rewitalizacji Gminy Baranów na lata

Formularz Zgłoszeniowy propozycji zadania do Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2019

PROJEKT. Uchwała nr /2015 Rady Miejskiej w Wołowie z dnia

UCHWAŁA NR XXXI-564/2014 Rady Miejskiej w Lęborku z dnia 9 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA NR 908/LI/2014 RADY MIASTA CZĘSTOCHOWY. z dnia 10 kwietnia 2014 r. w sprawie tworzenia budżetu partycypacyjnego

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA

KARTA PROJEKTU/PRZEDSIĘWZIĘCIA REWITALIZACYJNEGO DO LOKLANEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA GMINY ADAMÓW NA LATA

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Obywatelskiego

ZARZĄDZENIE NR 135/2015 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 19 czerwca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR.. PROJEKT BURMISTRZA ŚWIEBODZINA z dnia czerwca 2015 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących Budżetu

Szczecin, dnia 13 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/82/2019 RADY MIEJSKIEJ W POLICACH. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

Zarządzenie Nr 79/2017 Burmistrza Polic z dnia 07 marca 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 33/2019 BURMISTRZA PIŁAWY GÓRNEJ. z dnia 1 kwietnia 2019 r.

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO KRYNICY-ZDROJU na rok Rozdział I Postanowienia ogólne

Regulamin budżetu obywatelskiego w Gminie Mikołów. Słownik pojęć

Zarządzenie Nr 105/2018 Burmistrza Polic z dnia 11 maja 2018 r.

Uchwała Nr XXXII/428/17 Rady Miejskiej w Ustrzykach Dolnych z dnia 27 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA Nr 231/XX/2016 RADY MIASTA CIECHANÓW z dnia 25 maja 2016r.

Zarządzenie Nr 39/2018 BURMISTRZA GMINY ŻUKOWO z dnia 15 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR X/84/2015 RADY MIEJSKIEJ W DĘBICY. z dnia 21 września 2015 r. w sprawie Budżetu Obywatelskiego Miasta Dębicy na 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 96/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XVIII/205/2016 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 15 kwietnia 2016 r.

Wrocław, dnia 1 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 222/VII/2017 RADY MIEJSKIEJ W ZIĘBICACH. z dnia 18 maja 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 65/2017 WÓJTA GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 10 maja 2017 r.

PROJEKT. Regulamin pilotażowego budżetu obywatelskiego Miasta Zakopane na rok 2014

ZARZĄDZENIE NR 3/2014 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 9 stycznia 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 13/2017 BURMISTRZA MIASTA OSTRÓW MAZOWIECKA. z dnia 26 stycznia 2017 r.

Transkrypt:

5UDŻET 05YWATELSKI Załącznik nr 2 do regulaminu NUMER PROJEKTU: (wypełnia Wydział Spraw Spałecznych) Mikołów głosuje! wpiyn 5 2 a -oa- 2017 li c:/<'1/zj,;w:j i ::::ta osobiście 0 11-! o r;,, ( i, r'r-- FO RM U LARZ ZGŁOSZE IA PROJEKTU o ;;t,,i} W RAMACH BUDŻETU OBYWATEL$ IEGO W MIKOŁOWIE UWAGA! Przed wypełnieniem formularza należy zapoznać się z treścią Regulaminu budżetu obywatelskiego w Gminie Mikołów IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY ADRES ZAMIESZKANIA: Katarzyna Kukla ULICA: NR TEL: NR DOMU NR MIESZKANIA WIEK KONTAKT: E MAIL: Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych kontaktowych innemu wnioskodawcy celem konsultacji w przypadku zgłoszenia podobnych projektów w tej samej lub zbliżonej lokalizacji TYTUŁ PROJEKTU (maksymalna długość: 100 znaków) XTAK 0 NIE Rozbudowa placu zabaw przy ulicy Reta Śmiłowicka, działka numer 218/10 RODZAJ PROJEKTU D OGÓLNOMIEJSKI (obejmujący swoim zakresem obszar całego Miasta) X LOKALNY (obejmujący swoim zakresem obszar jednego okręgu na terenie Miasta) w przypadku proj: OKRĘG: I, " któw lokalnych proszę : Okręg nr 12 Sm1łow1ce wp1sac numer t nazwę okręgu I STRESZCZENIE PROJEKTU Proszę opisać w kilku zdaniach, czego projekt dotyczy i jakie cele ma realizować Streszczenie będzie publikowane na potrzeby glosowania

Rozbudowa placu zabaw zlokalizowanego przy ul Reta Śmiłowicka o nowe urządzenia zabawowe (słup wspinaczkowy, huśtawka dźwigniowa, spręźynowce) LOKALIZACJA PROJEKTU Proszę wskazać jak najdokładniej miejsce realizacji projektu,jeśli to możliwe to adres lub numer działki Do wniosku obligatoryjnie należy dołączyć mapę sytuacyjną danego obszaru (możliwy zrzut ekranu z mapy internetowej) ul Reta Śmiłowicka, działka nr 218/1 O STAN WŁASNOŚCIOWY TERENU Proszę wpisać czy jest to teren Gminy, Skarbu Państwa w użytkowaniu wieczystym Gminy, spółdzielni mieszkaniowej, wspólnoty mieszkaniowej itp Działka jest własnością Gminy Mikołów SZACUNKOWY KOSZT REALIZACJI PROJEKTU Proszę uwzględnić wszystkie możliwe składowe części projektu oraz ich szacunkowe koszty Koszty te będą oceniane i weryfikowane przez pracowników Urzędu Miasta W przypadku braku miejsca proszę dodać kolejne wiersze Przykładowe koszty danych usług dostępne są na stronie wwwobywatelskimikoloweu Naleiv uwzalednić w szacowaniu kosztów oroiektu kosrtv dokumentacji projektowej SKŁADOWE CZĘŚCI PROJEKTU: KOSZT: 1 Metalowy słup wspinaczkowy 5 756,00 zł 2 Huśtawka dźwigniowa dziecięca Hipki 1 428,00 zł 3 Sprężynowiec Auto 2 029,00 zł 4 Sprężynowiec Słonik 1 417,00 zł ŁĄCZNIE SZACUNKOWO: 10 630,00 zł DOSTĘPNOŚĆ PROJEKTU DLA MIESZKAŃCÓW Proszę krótko opisać jak zrealizowany projekt będzie słuźył mieszkańcom, np proszę podać ile osób z niego może korzystać, czy będzie używany cały rok czy tylko sezonowo Proszę uzasadnić ogólnodostępność projektu

Plac zabaw jest obiektem całorocznym i ogólnodostępnym GENEROWANIE KOSZTÓW UTRZYMANIA PROJEKTU W NASTĘPNYCH LATACH Jeżeli tak to prosimy wymienić jakie, np koszty energii, wody, konserwacji Koszty utrzymania i konserwacji urządzeń ZAŁĄCZNIKI OBOWIĄZKOWE DO SKŁADANEGO PROJEKTU: 1) Lista poparcia projektu - wzór: Załącznik nr 3 do Regulaminu budżetu obywatelskiego w Gminie Mikołów 2) Mapa obszaru, na którym ma być realizowany projekt 3) Oświadczenie podmiotu posiadającego tytuł prawny do nieruchomości o wyrażeniu zgody na realizację projektu - w przypadku gdy teren nie jest własnością Gminy lub Skarbu Państwa w użytkowaniu wieczystym Gminy - wzór: Załącznik nr 4 do Regulaminu budżetu obywatelskiego w Gminie Mikołów ZAŁĄCZNIKI DODATKOWE (NIEOBOWIĄZKOWE) np zdjęcia, szkice sytuacyjne, plany: 1 2 3 4 OŚWIADCZENIA: Oświadczam, iż zapozna/am/zapoznałem się z treścią Regulaminu budżetu obywatelskiego w Gminie Mikołów i akceptuję jego warunki Oświadczam, iż jestem mieszkańcem Gminy Mikołów i w dniu składania wniosku mam ukończone 16 lat Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz U z 2016 r poz 195), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Burmistrza Miasta Mikołowa Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta Mikołowa z siedzibą w Mikołowie Rynek 16, 43-190 Mikołów Odbiorcami tych danych są pracownicy Urzędu Miasta Mikołowa oraz inne upoważnione osoby biorące udział w procedurze opiniowania zgłoszonych projektów Cel zbierania danych osobowych polega w szczególności na możliwości zweryfikowania, czy osoby składające formularz zgłoszen,a projektu są do tego uprawnione Osoby zgłaszające projekt do realizacji w ramach budżetu obywatelskiego mają prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym