Grzegorz Chałupczak *1 5,9 DYLEMATY ZARZĄDZANIA W PUBLICZNEJ OCHRONIE ZDROWIA WE WSPÓŁCZESNEJ POLSCE (MIĘDZY SAMORZĄDNOŚCIĄ A CENTRALNYM ZARZĄDZANIEM) Wprowadzenie W obszarze publicznej ochrony zdrowia w Polsce dokonały się na przestrzeni ostatnich trzynastu lat zasadnicze przekształcenia systemowe. Z dniem 1 stycznia 1999 r. nastąpiło odejście od formy państwowej służby zdrowia w kierunku systemu ubezpieczeniowego. Wprowadzona w życie reforma powierzyła zarządzanie publiczną ochroną zdrowia kasom chorych, które realizowały przysługujące im na tym polu kompetencje na zasadzie współdziałania z jednostkami samorządu terytorialnego, organami administracji rządowej, samorządu zawodów medycznych oraz organizacjami podmiotów świadczących usługi medyczne. W ten sposób nastąpił powrót do przyjętego w Polsce po raz pierwszy w okresie II Rzeczypospolitej systemu zarządzania publiczną ochroną zdrowia, opartego na zasadach samorządności i decentralizacji instytucjonalnej. Modyfikacja rozwiązań przyjętych w Polsce na przełomie XX i XXI wieku w zakresie zarządzania w publicznej ochronie zdrowia nastąpiła niezwykle szybko, bo już z dniem 1 kwietnia 2003 r., wraz z powołaniem w miejsce samorządnych kas chorych Narodowego Funduszu Zdrowia, będącego państwową jednostką organizacyjną. Nastąpiło tym samym odejście od zarządzania systemem ochrony zdrowia przez samorządne instytucje ubezpieczeniowe na rzecz organizacyjnego scentralizowania i przekazania kompetencji zarządzających instytucji podległej władzy wykonawczej. Kierunek nakreślony w 2003 r. kontynuowany jest do dzisiaj, czego przejawem są zasady przyjęte na gruncie aktualnie obowiązujących przepisów ustawy * Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie.
436 Grzegorz Chałupczak z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Rozważania zawarte w niniejszym rozdziale sprowadzają się do analizy organizacyjno-prawnych rozwiązań obowiązujących w Polsce w odniesieniu do dwóch wskazanych powyżej modeli zarządzania w publicznej ochronie zdrowia. Podjęta została również próba dokonania oceny polskich rozwiązań normatywnych w obszarze objętym badaniami oraz określenia głównych determinantów i kierunków ich rozwoju. Samorządność i decentralizacja w procesie zarządzania w publicznej ochronie zdrowia po 1999 r. Próbę dokonania analizy realizacji zasady samorządności i decentralizacji w procesie zarządzania w publicznej ochronie zdrowia po 1999 r., tj. od chwili wejścia w życie przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym 1, odnieść należy do charakterystyki statusu kas chorych, którym to instytucjom powierzono wykonywanie zadań z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Powołanych zostało 16 regionalnych i jedna branżowa kasa chorych 2, które uzyskały status osób prawnych prawa publicznego. Kasa chorych mogła tworzyć biura terenowe, zwane oddziałami kasy. Regionalna kasa chorych, jak sama nazwa wskazuje, swoją właściwością obejmowała obszar pokrywający się z granicami administracyjnymi jednego lub kilku województw, zamieszkany przez co najmniej 1 mln osób (art. 69a ustawy z 1997 r.). Stanowiło to powrót do terytorialnego podziału właściwości kas chorych występującego w okresie międzywojennym. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, zamieszkująca na obszarze działania regionalnej kasy chorych, stawała się z mocy prawa jej członkiem. Ubezpieczonemu przysługiwało jednak prawo wyboru innej kasy chorych niż właściwa dla niego ze względu na miejsce zamieszkania. Do zakresu działania kasy chorych ustawa zaliczała wykonywanie wszelkich czynności z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego (art. 72 ustawy z 1997 r.). Odnosiło się to w szczególności do czynności o charakterze zarządzającym publiczną ochroną zdrowia, do których zaliczyć należy: zarządzanie funduszami kasy, ustalanie planu finansowego czy wreszcie za- 1 Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. z 1997 r., nr 28, poz. 153) powoływana dalej jako ustawa z 1997 r. Analizie poddano brzmienie ustawy na dzień utraty mocy obowiązującej. 2 Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 7 grudnia 1998 r. w sprawie utworzenia regionalnych kas chorych i ich oddziałów, określenia ich siedzib i obszaru działania oraz nadania im statutów (Dz.U. z 1998 r., nr 152, poz. 989). Rozporządzenie Rady Ministrów z 8 grudnia 1998 r. w sprawie utworzenia Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych (Dz.U. z 1998 r., nr 148, poz. 969).
Dylematy zarządzania w publicznej ochronie zdrowia... 437 wieranie i finansowanie umów o udzielanie świadczeń na rzecz ubezpieczonych oraz kontrola ich realizacji. Wskazany zakres czynności kas chorych uzupełniały kompetencje w obszarze prowadzenia ewidencji osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, stwierdzania prawa osoby ubezpieczonej do świadczeń czy analizowania wykonania obowiązku powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Kasy chorych przetwarzały również dane dotyczące realizacji umów o udzielanie świadczeń, refundacji leków i materiałów medycznych, jak również organizowały działania mające na celu poprawę szybkości, jakości i wiarygodności przekazywania danych przez świadczeniodawców i apteki. Struktura organów kas chorych zbudowana została w oparciu o zasadę samorządności, która to zasada przejawiała się również w niezależności kas przy wykonywaniu powierzonych im zadań wobec organów administracji publicznej, a także samodzielności na polu tworzenia swoich struktur organizacyjnych. Zasada ta odnosiła się w szczególności do rady składającej się początkowo z dwudziestu jeden, a ostatecznie z siedmiu członków, powoływanych z grona osób ubezpieczonych w danej kasie i zamieszkałych na obszarze jej właściwości (art. 75 ustawy z 1997 r.). Członków rady powoływał na czteroletnią kadencję początkowo sejmik województwa. Od 2002 r. kompetencja ta powierzona została ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, co świadczyło o rozpoczęciu procesów centralizacyjnych w sferze zarządzania w publicznej ochronie zdrowia. Miały one jednak nadal marginalne znaczenie, gdyż trzech spośród siedmiu członków powoływanych było na wniosek sejmiku województwa właściwego ze względu na obszar działania kasy chorych. Członkowie rady musieli, poza wyższym wykształceniem, legitymować się uprawnieniami do sprawowania funkcji członka rady nadzorczej jednoosobowej spółki Skarbu Państwa albo figurować na liście radców prawnych, adwokatów lub biegłych rewidentów. W celu uniknięcia konfliktu interesów członkowie rady kasy chorych nie mogli być jednocześnie członkami zarządu, pracownikami kas chorych, świadczeniodawcami współpracującymi z kasami chorych, właścicielami lub pracownikami zakładów opieki zdrowotnej lub osobami współpracującymi z zakładami opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasami chorych na udzielanie świadczeń, członkami organów lub pracownikami jednostek samorządu terytorialnego, a także członkami organów zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność ubezpieczeniową w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych. Rada kasy chorych podejmowała strategiczne decyzje w obszarze zadań realizowanych przez kasę chorych, które następnie wykonywał zarząd. Podkreślić należy jednak, iż kompetencje rady określone zostały w sposób ramowy, co w połączeniu z domniemaniem kompetencji zarządu powodowało, iż rada mogła wykonywać tylko zadania przewidziane dla niej wprost
438 Grzegorz Chałupczak w ustawie oraz statucie kasy. Do zakresu działania rady kasy chorych ustawa przekazała w szczególności uchwalanie statutu kasy, podejmowanie decyzji o utworzeniu oddziałów i ustalanie obszaru ich działania czy powoływanie i odwoływanie dyrektora kasy chorych oraz na jego wniosek pozostałych członków zarządu (art. 76 ustawy z 1997 r.). W zakresie kompetencji rady znajdowało się również rozpatrywanie skarg i wniosków ubezpieczonych, uchwalanie planu finansowego i planu pracy oraz przyjmowanie i zatwierdzanie sprawozdań finansowych i rozpatrywanie okresowych sprawozdań z działalności zarządu kasy chorych. Zakres ten uzupełniały uprawnienia do uchwalenia regulaminu rady i zarządu kasy, a także podejmowania uchwał dotyczących majątku kasy, inwestycji przekraczających upoważnienia statutowe dla zarządu oraz nabywania, zbywania i obciążania nieruchomości. Zarząd, będący drugim ustawowym organem kasy chorych, składał się z dyrektora oraz od dwóch do pięciu członków (art. 82 ustawy z 1997 r.). Członkowie zarządu kasy chorych oraz pracownicy kasy nie mogli jednocześnie być członkami rady kasy, świadczeniodawcami, właścicielami, pracownikami lub osobami współpracującymi z zakładami opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, a także członkami organów zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność ubezpieczeniową w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych na podstawie ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Zarząd jako organ zarządzania powołany był przede wszystkim do reprezentowania kasy w stosunkach na zewnątrz, kierowania jej działalnością i podejmowania decyzji we wszystkich sprawach niezastrzeżonych dla rady kasy. Do kompetencji zarządu ustawa przekazywała wykonywanie uchwał rady kasy chorych, opracowywanie projektu planu pracy i planu finansowego kasy, a następnie ich wykonywanie, zarządzanie funduszami i mieniem kasy oraz lokowanie funduszu rezerwowego. Zarząd opracowywał sprawozdania z działalności kasy chorych oraz sprawozdania finansowe, negocjował i zawierał umowy ze świadczeniodawcami, a następnie dokonywał kontroli oraz rozliczania ich wykonywania. W jego ustawowym zakresie działania znajdowało się również kierowanie działalnością oddziałów kasy chorych, przygotowanie i przedstawianie radzie kasy corocznych prognoz przychodów i kosztów, a także projektu planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Szczegółowy zakres kompetencji dyrektora i jego zastępców określały przepisy statutowe. W szczególności do zakresu działania zastępcy dyrektora kasy do spraw medycznych należało dokonywanie ocen zachorowalności wśród ubezpieczonych w kasie chorych oraz opracowywanie wniosków dotyczących działania kasy w tym zakresie. Monitorował on dostępność i jakość świadczeń zdrowotnych zapewnianych przez kasę oraz przeprowadzał lub zlecał przeprowadzenia kontroli w tym zakresie,
Dylematy zarządzania w publicznej ochronie zdrowia... 439 a następnie przedstawiał zarządowi kasy wnioski pokontrolne (art. 83 ustawy z 1997 r.). Centralizacja zarządzania w publicznej ochronie zdrowia po reformie z 2003 r. Odejście od zasad samorządności i decentralizacji w odniesieniu do organizacyjnej sfery powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce nastąpiło już z dniem 1 kwietnia 2003 r., z chwilą wejścia w życie przepisów ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia 3. Zasady przyjęte przez wskazany akt prawny znalazły swoją kontynuację w niemalże niezmienionej postaci w aktualnie obowiązującej ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 4. Tożsamość zasad przyjętych w obu wspomnianych aktach prawnych uzasadnia dokonanie analizy wyłącznie aktualnie obowiązujących regulacji prawnych w obszarze zarządzania publiczną ochroną zdrowia w Polsce. Po ponad czterech latach od wejścia w życie reformy w obszarze publicznej ochrony zdrowia, wraz z powołaniem w miejsce samorządnych kas chorych Narodowego Funduszu Zdrowia, nastąpiło odejście od zarządzania systemem ochrony zdrowia przez samorządne instytucje ubezpieczeniowe na rzecz organizacyjnego scentralizowania i przekazania głównych kompetencji zarządzających państwowej jednostce organizacyjnej. Ustawa z 2004 r. powierza realizację obowiązków z zakresu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego Narodowemu Funduszowi Zdrowia (NFZ), organom administracji rządowej oraz jednostkom samorządu terytorialnego. Główna rola w zakresie zarządzania w publicznej ochronie zdrowia przypadła jednak w udziale Narodowemu Funduszowi Zdrowia posiadającemu status państwowej jednostki organizacyjnej wyposażonej w osobowość prawną. Odnosi się to w szczególności do zarządzania środkami finansowymi stanowiącymi przychody Funduszu poprzez finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych ubezpieczonym i innym świadczeniobiorcom (art. 97 ustawy z 2004 r.). Fundusz zobowiązany jest zawierać umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a następnie monitorować ich realizację i rozliczanie, określać jakość i dostępność świadczeń opieki zdrowotnej oraz analizować ich koszty w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania ww. umów. Do zakresu zadań Funduszu ustawa 3 Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2003 r., nr 45, poz. 391). 4 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r., nr 210, poz. 2135) powoływana dalej jako ustawa z 2004 r. Ustawa weszła w życie z dniem 1 października 2004 r.
440 Grzegorz Chałupczak przekazuje ponadto wiele czynności związanych z realizacją programów zdrowotnych, promocją zdrowia czy wreszcie prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych w celu potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, gromadzenia danych o ubezpieczonych w Funduszu lub uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, wydawania zaświadczeń czy rozliczania kosztów udzielonych świadczeń. Narodowy Fundusz Zdrowia składa się z centrali z siedzibą w Warszawie oraz z 16 oddziałów wojewódzkich, w których utworzone zostały komórki organizacyjne do spraw służb mundurowych (art. 96 ustawy z 2004 r.) 5. Oddziały wojewódzkie Funduszu utworzone zostały zgodnie z podziałem terytorialnym państwa, a w ich ramach mogą być powoływane placówki terenowe na zasadach wynikających ze statutu Funduszu. Ustawa określa organy Funduszu, do których zalicza radę, prezesa, rady oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu (art. 98 ustawy z 2004 r.). Rada Funduszu składa się z dziesięciu osób powoływanych przez Prezesa Rady Ministrów na pięcioletnią kadencję. Kandydatów na członków rady wskazują: Rzecznik Praw Obywatelskich, Trójstronna Komisja do spraw Społeczno-Gospodarczych, strona samorządowa Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego, Rada Działalności Pożytku Publicznego, Minister Zdrowia oraz Minister Finansów, a także wspólnie Minister Obrony Narodowej, Minister Sprawiedliwości i minister właściwy do spraw wewnętrznych. Kandydat na członka rady musi mieć wyższe wykształcenie, wiedzę i doświadczenie dające rękojmię prawidłowego wykonywania obowiązków członka rady, oraz uprawnienia konieczne do zasiadania w radach nadzorczych jednoosobowych spółek Skarbu Państwa. Funkcji tej nie może piastować osoba prawomocnie skazana za przestępstwo popełnione umyślnie oraz będąca jednocześnie pracownikiem Funduszu, świadczeniodawcą, właścicielem apteki, hurtowni farmaceutycznej lub podmiotu wytwarzającego produkty lecznicze i wyroby medyczne lub posiadaczem akcji lub udziałów w spółkach prowadzących te podmioty. Ustawa określając zakres kompetencji rady NFZ zaliczyła do niego w szczególności kontrolowanie bieżącej działalności Funduszu, a przede wszystkim prawidłowej realizacji planu finansowego, opiniowanie projektu planu finansowego na dany rok, a także przyjmowanie sprawozdania z jego wykonania, jak również przyjmowanie okresowych i rocznych sprawozdań z działalności Funduszu (art. 100 ustawy z 2004 r.). Do kompetencji uchwałodawczych rady zaliczyć należy uchwalanie planu pracy Funduszu na dany 5 Prezes Rady Ministrów w drodze rozporządzenia z 29 września 2004 r. (Dz.U. z 2004 r., nr 213, poz. 2161) nadał Funduszowi statut, określając również jego strukturę organizacyjną, siedziby oddziałów wojewódzkich oraz zakres rzeczowy ich działania.
Dylematy zarządzania w publicznej ochronie zdrowia... 441 rok i rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych, podejmowanie uchwał w sprawach dotyczących majątku Funduszu i inwestycji przekraczających zakres upoważnienia statutowego dla prezesa, jak również uchwał w przedmiocie nabywania, zbywania i obciążania nieruchomości stanowiących własność Funduszu. Funkcja kreacyjna rady sprowadza się do wyrażanie opinii w sprawie kandydata na prezesa Funduszu lub kandydatów na jego zastępców, jak również w kwestii ich odwołania. Działalnością Funduszu kieruje prezes, który reprezentuje Fundusz na zewnątrz (art. 102 ustawy z 2004 r.). Jest on powoływany przez Prezesa Rady Ministrów spośród osób wyłonionych w drodze otwartego i konkurencyjnego naboru, na wniosek ministra właściwego do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii rady Funduszu. Stanowisko prezesa Funduszu może zajmować osoba, która posiada wykształcenie wyższe magisterskie lub równorzędne w zakresie prawa, ekonomii, medycyny, organizacji ochrony zdrowia lub zarządzania, posiada wiedzę z zakresu spraw należących do właściwości Funduszu, kompetencje kierownicze oraz co najmniej 6-letni staż pracy, w tym co najmniej 3-letni staż pracy na stanowisku kierowniczym. Prezes Funduszu wykonuje swoje zadania przy pomocy trzech zastępców powoływanych spośród osób wyłonionych w drodze otwartego i konkurencyjnego naboru przez Ministra Zdrowia na wniosek prezesa. W odniesieniu do prezesa i jego zastępców ustawa przewiduje analogiczne ograniczenia jak wobec kandydatów na członków rady Funduszu, mające przeciwdziałać wystąpieniu konfliktu interesów. Ustawa wprowadza zasadę domniemania kompetencji prezesa Funduszu we wszelkich sprawach niezastrzeżonych do zakresu zadań rady Funduszu, rady oddziału wojewódzkiego Funduszu lub dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu (art. 98 ust. 2 ustawy z 2004 r.). Szczególny walor przyznany został również zasadzie niezależności prezesa Funduszu od rady Funduszu, czego przejawem jest brak możliwości wydawania prezesowi wiążących poleceń dotyczących bieżącej działalności Funduszu (art. 100 ust. 3 ustawy z 2004 r.). Prezes zobowiązany jest jednak wykonywać uchwały rady Funduszu i przedstawiać jej informacje o pracy Funduszu. Uzupełnienie powyższych zasad, konstytuujących status prawny prezesa Funduszu jako organu zarządzającego, stanowią przepisy powierzające prezesowi konkretne obowiązki, do których należy w szczególności efektywne i bezpieczne zarządzanie funduszami i mieniem NFZ oraz prowadzenie gospodarki finansowej Funduszu. Do zadań prezesa należy sporządzanie rocznego planu finansowego i planu pracy Funduszu, projektu rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych na następny rok, a następnie ich realizacja, sporządzanie okresowych i rocznych sprawozdań z działalności Funduszu, jak również sprawozdania z wykonania planu finansowego Funduszu za dany
442 Grzegorz Chałupczak rok. Zadaniem prezesa jest monitorowanie dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków Funduszu i sporządzanie w tym obszarze analiz i ocen, nadzór i kontrola nad realizacją zadań oddziałów wojewódzkich Funduszu czy wreszcie ustalanie jednolitych sposobów realizacji przez oddziały wojewódzkie Funduszu ich ustawowych zadań. W zakresie kompetencji kreacyjnych prezes Funduszu powołuje i odwołuje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu. Nie można również zapomnieć o obowiązkach prezesa w zakresie koordynowania współpracy Funduszu z organami administracji rządowej, instytucjami działającymi na rzecz ochrony zdrowia, instytucjami ubezpieczeń społecznych, samorządami zawodów medycznych, związkami zawodowymi, organizacjami pracodawców, organizacjami świadczeniodawców oraz ubezpieczonych. W oddziałach wojewódzkich Funduszu działają rady oddziałów wojewódzkich Funduszu mające wyłącznie charakter opiniodawczo-nadzorczy, w skład których wchodzi dziewięciu członków będących ubezpieczonymi zamieszkującymi na obszarze działania danego oddziału wojewódzkiego Funduszu (art. 106 ustawy z 2004 r.). Członkowie rady oddziałów wojewódzkich Funduszu powoływani są przez sejmik województwa na czteroletnią kadencję spośród kandydatów wskazanych przez: właściwego wojewodę, konwent powiatów z danego województwa, właściwą miejscowo wojewódzką komisję dialogu społecznego, Radę Działalności Pożytku Publicznego oraz wspólnie przez właściwego szefa wojewódzkiego sztabu wojskowego, właściwego komendanta wojewódzkiego policji i właściwego komendanta wojewódzkiego Państwowej Straży Pożarnej. Kandydaci muszą legitymować się wyższym wykształceniem i nie mogą sprawować funkcji oraz być w jakikolwiek sposób związani z podmiotami świadczącymi usługi zdrowotne. Członkowie rady oddziału wojewódzkiego Funduszu pełnią swoje funkcje nieodpłatnie. Przysługuje im jedynie zwrot kosztów podróży, zakwaterowania i diety na zasadach określonych w przepisach w sprawie wysokości oraz warunków ustalania należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej na obszarze kraju. Do zadań rad oddziału wojewódzkiego Funduszu ustawa przekazuje uchwalanie planu pracy oddziału, opiniowanie projektu planu finansowego oddziału oraz sprawozdania z jego wykonania za dany rok oraz kontrolowanie bieżącej działalności oddziału we wszystkich dziedzinach jego działalności. W zakresie kompetencji kontrolnych mieści się ponadto monitorowanie prawidłowości postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz realizacji tych umów, monitorowanie sposobu wykonywania przez świadczeniodawców ciążących na nich obowiązków. We wskazanym zakresie rada może występować do dy-
Dylematy zarządzania w publicznej ochronie zdrowia... 443 rektora oddziału wojewódzkiego z wnioskiem o wszczęcie kontroli realizacji zawartych umów lub wykonania określonych obowiązków, a do prezesa Funduszu o przeprowadzenie kontroli oddziału wojewódzkiego Funduszu. Rada dokonuje również okresowych analiz skarg i wniosków wnoszonych przez ubezpieczonych, z wyłączeniem spraw podlegających nadzorowi medycznemu, wydaje opinię o kandydacie na stanowisko dyrektora oddziału, występuje z wnioskiem do prezesa Funduszu o odwoływanie dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w przypadkach wskazanych w ustawie. W celu wykonywania swoich obowiązków rada oddziału wojewódzkiego Funduszu może żądać od dyrektora oddziału wojewódzkiego sprawozdań i wyjaśnień, nie ma jednak prawa wydawania dyrektorowi wiążących poleceń dotyczących bieżącej działalności oddziału. Oddziałem wojewódzkiego Funduszu kieruje dyrektor, który reprezentuje Fundusz na zewnątrz w zakresie właściwości danego oddziału (art. 107 ustawy z 2004 r.). Dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu powołuje i odwołuje prezes Funduszu, po zasięgnięciu opinii rady oddziału wojewódzkiego Funduszu. Dyrektorem oddziału wojewódzkiego może zostać osoba, która posiada wykształcenie wyższe, wiedzę i doświadczenie dające rękojmię prawidłowego wykonywania obowiązków dyrektora i nie była prawomocnie skazana za przestępstwo popełnione umyślnie. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu nie może być jednocześnie prezesem Funduszu albo jego zastępcą, głównym księgowym ani innym pracownikiem centrali Funduszu, świadczeniodawcą, właścicielem lub pracownikiem apteki, hurtowni farmaceutycznej lub podmiotu wytwarzającego produkty lecznicze i wyroby medyczne. Dyrektor oddziału nie może również posiadać akcji lub udziałów w spółkach prowadzących podmioty będące świadczeniodawcami ani wykonywać działalności gospodarczej. Dyrektor sprawuje w odniesieniu do zadań oddziału wojewódzkiego Funduszu kompetencje zarządzające polegające w głównej mierze na efektywnym i bezpiecznym gospodarowaniu środkami finansowymi oddziału. Dyrektor przygotowuje i przedstawia radzie oddziału wojewódzkiego Funduszu coroczne prognozy przychodów i kosztów, jak również projekt planu finansowego oddziału na rok następny, realizuje przygotowany plan finansowy i plan pracy oddziału i sporządza sprawozdanie z ich wykonania za dany rok. W kompetencji dyrektora znajduje się ponadto przeprowadzanie postępowań, a następnie zawieranie i rozliczanie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w tym świadczeń wysokospecjalistycznych, a także umów o realizację programów zdrowotnych. W zakresie kompetencji kontrolnych dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu monitoruje realizację umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, celowość udzielanych w ramach umów świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadza
444 Grzegorz Chałupczak kontrole świadczeniodawców i aptek. W ramach zarządzania w publicznej ochronie zdrowia dyrektor oddziału przeprowadza postępowania mające na celu zawarcie umów z dysponentami zespołów ratownictwa medycznego na wykonywanie medycznych czynności ratunkowych, a następnie zawiera stosowne umowy, dokonuje ich rozliczenia i kontroluje realizację, mając na uwadze przepisy ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym 6. Charakterystykę kompetencji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu uzupełniają upoważnienia do wydawania decyzji w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego (dot. objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń), zawieranie umów dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz zobowiązanie do udzielania, na żądanie prezesa Funduszu lub rady oddziału wojewódzkiego Funduszu, informacji o bieżącej działalności oddziału wojewódzkiego. Wykonując swoje zadania dyrektor oddziału wojewódzkiego zobowiązany jest współpracować z organami jednostek samorządu terytorialnego, organizacjami świadczeniodawców i ubezpieczonych działającymi w danym województwie, w celu stałego monitorowania i zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców na terenie danego województwa oraz prawidłowej realizacji zadań Funduszu. Powyższe zobowiązanie ciążące na dyrektorze oddziału wojewódzkiego Funduszu koresponduje z regulacjami, na mocy których realizacja obowiązków z zakresu ochrony zdrowia powierzona została także władzom publicznym, zarówno na szczeblu rządowym, jak i samorządowym. Zadania te mają jednak charakter ogólny i odnoszą się do zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Obejmują one w szczególności tworzenie warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, analizę i ocenę potrzeb zdrowotnych oraz czynników powodujących ich zmiany, promocję zdrowia i profilaktykę, jak również mają na celu tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu czy finansowanie w trybie i na zasadach określonych ustawą świadczeń opieki zdrowotnej. Podsumowanie W wyniku reformy systemu ubezpieczeń społecznych, która weszła w życie z dniem 1 stycznia 1999 r., forma państwowej służby zdrowia ustąpiła miejsca powszechnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Założeniem wprowadzonej reformy było urealnienie systemu ochrony zdrowia w Polsce i dostosowanie go do możliwości ekonomicznych państwa oraz oczekiwań ubezpieczonych. Tylko część z tych założeń została zrealizowana. System 6 Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2006 r., nr 191, poz. 1410 ze zmianami).
Dylematy zarządzania w publicznej ochronie zdrowia... 445 opieki zdrowotnej oparty został na nowoczesnych, ubezpieczeniowych metodach zarządzania i finansowania z drobnymi pozostałościami budżetowego wspierania działalności związanej z udzielaniem wysokospecjalistycznych świadczeń zdrowotnych. Oparcie dostępu do usług medycznych na wzmocnionej pozycji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w połączeniu z prawem wyboru nie tylko lekarza, ale również innych świadczeniodawców, wpłynęło początkowo na poprawę dostępności świadczeń zdrowotnych. System kontraktowania usług w zakresie ochrony zdrowia zwiększył konkurencyjność na rynku świadczeniodawców, co znalazło przełożenie na jakość udzielanych przez nich świadczeń. Przyjęte rozwiązania stanowiły kompromis pomiędzy czynnikami ekonomicznymi a stale rosnącym zapotrzebowaniem na świadczenia służące ochronie zdrowia. Jednak organizacyjno-prawne rozwiązania obowiązujące w Polsce po 1999 r. w obszarze zarządzania w publicznej ochronie zdrowia, oparte na samorządnych kasach chorych i realizujące zasadę decentralizacji jednostek sprawujących funkcje zarządzające, nie spełniły pokładanych w nich nadziei. Jako główną przyczynę takiego stanu wskazać należy brak ugruntowanych tradycji samorządowych w zakresie zarządzania w publicznej ochronie zdrowia w Polsce, pomimo doświadczeń z okresu międzywojennego. Kolejnym czynnikiem wpływającym w sposób destrukcyjny na funkcjonowanie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce na przełomie XX i XXI wieku stały się zbyt ogólne regulacje prawne przede wszystkim w zakresie podziału kompetencji pomiędzy podmioty realizujące zadania publicznej ochrony zdrowia. Było to wynikiem recepcji niemieckich rozwiązań prawnych do polskiego porządku normatywnego bez uwzględnienia rodzimych warunków społeczno-gospodarczych, a także realiów politycznych. Pamiętać należy również o braku ustawowego określenia koszyka tzw. świadczeń gwarantowanych w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, co w znaczniej mierze utrudniało zarządzanie w sferze finansowania systemu. W roku 2003, a więc po czterech latach funkcjonowania w Polsce systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, podjęte zostały legislacyjne próby niwelowania jego słabych stron, które okazały się jednak legislacyjnym bublem 7. Wymusiło to na polskim ustawodawcy kolejne działania, których przejawem są obecnie obowiązujące przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. System publicznej ochrony zdrowia w aktualnym kształcie nawiązuje w szerokim zakresie do rozwiązań wprowadzonych w życie w roku 7 Zobacz: wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn.: K 14/03, Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego 2004/1/1; Praca i Zabezpieczenia Społeczne 2004, nr 4.
446 Grzegorz Chałupczak 1999, opierając się na zasadzie powszechności i obowiązkowości ubezpieczenia zdrowotnego oraz solidarności społecznej w ramach finansowania systemu. Realizacja kompetencji zarządzających publiczną ochroną zdrowia powierzona została w zasadzie Narodowemu Funduszowi Zdrowia jako państwowej osobie prawnej. Nastąpiło tym samym odejście od zarządzania systemem ochrony zdrowia przez samorządne instytucje ubezpieczeniowe zorganizowane w oparciu o kryterium decentralizacji poszczególnych organów realizujących funkcje zarządzające, na rzecz organizacyjnego scentralizowania i przekazania kompetencji zarządzających jednej instytucji państwowej. Konsekwencją wprowadzonych rozwiązań było sprecyzowanie kompetencji poszczególnych organów Funduszu i określenie wyraźnych zasad regulujących ich wzajemne relacje. Kolejnym krokiem, podjętym dopiero w roku 2009, było określenie katalogu świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Mając na uwadze procesy reformatorskie, jakie dokonały się w obszarze publicznej ochrony zdrowia na przestrzeni ostatnich trzynastu lat, a przede wszystkim ich skutki społeczne sprowadzające się do utraty zaufania do publicznych instytucji ubezpieczeniowych, wydaje się, iż rozwój instytucjonalno-prawnych form zarządzania w publicznej ochronie zdrowia zmierzać powinien w kierunku doskonalenia istniejących aktualnie rozwiązań. Nie wyklucza to jednak powierzania w przyszłości w szerszym zakresie kompetencji zarządzających w publicznej ochronie zdrowia kolegialnym organom, w których zasada samorządności będzie realizowana w szerszym niż dziś zakresie. Powinno to jednak następować w ramach procesów ewolucyjnych, a nie rewolucyjnych. Bibliografia: Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 7 grudnia 1998 r. w sprawie utworzenia regionalnych kas chorych i ich oddziałów, określenia ich siedzib i obszaru działania oraz nadania im statutów (Dz.U. z 1998 r., nr 152, poz. 989). Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z 29 września 2004 r. w sprawie nadania statutu Narodowemu Funduszowi Zdrowia (Dz.U. z 2004 r., nr 213, poz. 2161). Rozporządzenie Rady Ministrów z 8 grudnia 1998 r. w sprawie utworzenia Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych (Dz.U. z 1998 r., nr 148, poz. 969). Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2003 r., nr 45, poz. 391).
Dylematy zarządzania w publicznej ochronie zdrowia... 447 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r., nr 210, poz. 2135). Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. z 1997 r., nr 28, poz. 153). Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2006 r., nr 191, poz. 1410). Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn.: K 14/03, Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego 2004/1/1; Praca i Zabezpieczenia Społeczne 2004, nr 4.