Wpływało do Biura Rady Dziennik Ustaw Nr 34 /OP^ 2219 Poz. 282 J ' 282 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta osoby zarządzającej i członka organu zarządzające- go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Prezes Rady Ministrów: L. Miller WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE rad Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 " eao9minv l&mmf/ (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘSC A Ja, niżej podpisany(a) ^.^amu):. A.ykt^Ł (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ifh rą.^& 43kkk w ^k* l (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113,'poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skfad małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
Dziennik Ustaw Nr 34 2220 Poz. 282 Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:. środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartościowe: na kwotę:.~rrr.. 1. Dom o powierzchni: frtfflm.^ m 2, o wartości: Jrf. Df^&A.fe %%u 2. Mieszkanie o powierzchni:..ojac...^^*^. 1 /^... m 2, o wartości:...tt 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:4rfvrv^...1«.^ powierzchnia: i^fpjf.h& &.Pi G>ktl o wartości:. &.Q..hh U. rodzaj zabudowy:.t: kti&#k\gq.ii Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:..oneni o ś ci: ^ S ^ * ^ ^ ^ powierzchnia: Mk...Ct ^] f o wartości:... III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą tąkie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: (mt udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Trr. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: mi, Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.
Dziennik Ustaw Nr 34 2221 Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: ^.fe^ akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokościt 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji (bat, tfu^lahj Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: /Kł)! VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście (IHł.ir. - wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): 0Mfr...:...diQ^^ osobiście 777. wspólnie z innymi osobami.tt Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.77n VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): 'f^^.^j.. jestem członkiem zarządu (od kiedy):
Dziennik Ustaw Nr 34 2222 Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.tt jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): TT. Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.p.(?..v.!f^!$wćffrr. ia.y..q$%.+.ijq. T...h..A\i^Str. ^^.O^i.y^.^r. f j> yjo. Li. t3s/».y ^.'SHT^MJ. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): '..A^wveĆAs.ii m#fc.v*i M&.&& 'SS&tAtojfa. OAJwm&t. 5 JL Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
Dziennik Ustaw Nr 34 2223 Poz. 282 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.