Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY AKTUALIZACJA DANYCH Tytuł projektu Program operacyjny Priorytet inwestycyjny Koordynacja ekonomii społecznej w województwie dolnośląskim Regionalny Program Operacyjny Województwa Dolnośląskiego Wspieranie gospodarki społecznej I. Dane podmiotu otrzymującego wsparcie A. NAZWA PODMIOTU / ORGANIZACJI / INSTYTUCJI B. NIP: II. Dane podlegające aktualizacji Poniżej należy zakreślić pole wskazujące, które dane podlegają aktualizacji (dane podmiotu np. teleadresowe, deklarowane formy wsparcia lub dane osób uczestniczących w formach wsparcia/reprezentujących podmiot i uzupełnić wyłącznie o te
Strona2 informacje. W związku z uczestnictwem. (nazwa podmiotu/organizacji/instytucji) w projekcie Koordynacja ekonomii społecznej w województwie dolnośląskim informuję, że zmianie uległy następujące informacje przedstawione w formularzu zgłoszeniowym złożonym w dniu : Dane podmiotu otrzymującego wsparcie Aktualne dane: Deklarowane formy wsparcia: C. DOSTĘPNE FORMY WSPARCIA (proszę zaznaczyć krzyżykiem formy wsparcia, w których deklarują Państwo udział) SIEĆ OWES spotkanie sieciujące OWES SIECI WSPÓŁPRACY PES wizyty studyjne OWES
Strona3 spotkanie informacyjne dotyczące klastrów podmiotów ekonomii społecznej SIEĆ PODMIOTÓW REINTEGRACYJNYCH spotkania sieciujące podmioty reintegracyjne dla przedstawicieli CIS i KIS lub ZAZ i WTZ WSPÓŁPRACA NA RZECZ REINTEGRACJI spotkania dla podmiotów ekonomii społecznej spotkania w ramach Forum Pomocy Społecznej wizyty studyjne DOLNOŚLĄSKA PLATFORMA WSPÓŁPRACY NA RZECZ EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania biznes-mixer konsultacje podmiotów ekonomii społecznej z biznesem warsztaty spotkania Forum Rozwoju Ekonomii Społecznej KATALOG PRODUKTÓW I USŁUG PODMIOTÓW EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania dotyczące weryfikacji działań marketingowych dla certyfikowanych podmiotów ekonomii społecznej z wykorzystania Znaku Zakup Prospołeczny WSPÓŁPRACA JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO Z SEKTOREM EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania w ramach Forum Społecznie Zaangażowanych Samorządów wizyty studyjne UPOWSZECHNIANIE WIEDZY NA TEMAT USŁUG UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ
Strona4 spotkania informacyjnodoradcze w subregionach wizyty studyjne DORADZTWO DLA JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO doradztwo grupowe i indywidualne z ekspertem ds. zamówień publicznych w zakresie społecznie odpowiedzialnych zamówień publicznych/klauzul społecznych doradztwo grupowe i indywidualne z ekspertem ds. rozwoju ekonomii społecznej/lokalnych planów rozwoju ekonomii społecznej DOLNOŚLĄSKI KOMITET ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania Dolnośląskiego Komitetu Rozwoju Ekonomii Społecznej GRUPY ROBOCZE PRZY DOLNOŚLĄSKIM KOMITECIE ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ spotkania grupy roboczej ds. aktualizacji planu spotkania grupy roboczej ds. promocji i współpracy z biznesem spotkania grupy roboczej ds. reintegracji spotkania grupy roboczej ds. społecznie odpowiedzialnych zamówień Wykaz osób biorących udział w formach wsparcia Oświadczam, że niżej wymieniona(e) osoba(y) jest/są: członkiem, członkiem zarządu, pracownikiem, wolontariuszem (właściwe proszę podkreślić w poniższej tabeli) reprezentowanego przeze mnie podmiotu/ organizacji/instytucji. Imię i nazwisko osoby *) Pełniona funkcja/zatrudnienie (proszę podkreślić właściwy rodzaj przy imieniu i nazwisku osoby)
Strona5 członek, członek zarządu, pracownik, wolontariusz członek, członek zarządu, pracownik, wolontariusz członek, członek zarządu, pracownik, wolontariusz *) Należy wskazać wyłącznie dodatkowe osoby, zgłaszane do udziału w projekcie ----------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------- Oświadczam, iż dane przedstawione w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz spełniają kryteria uprawniające do udziału w Projekcie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 272 oraz art. 286 Kodeksu Karnego za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. pieczęć podmiotu/organizacji/instytucji data, podpis(y) osoby/osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu/organizacji/instytucji III. Zgoda na przetwarzanie danych (dane podmiotu/organizacji/instytucji) Zgodnie z art. 14 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz w związku z realizacją
Strona6 projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 2020 pn. Koordynacja ekonomii społecznej w województwie dolnośląskim informuję, że: 1) Administratorem Pani/ Pana danych jest: w odniesieniu do zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014-2020 - Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wybrzeże J. Słowackiego 12-14, 50-411 Wrocław; w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa; 2 ) Inspektor Ochrony Danych dla zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014-2020, e-mail inspektor@umwd.pl; Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, e-mail iod@miir.gov.pl; l.nawrocki@dops.wroc.pl (Inspektor Ochrony Danych Osobowych Dolnośląski Ośrodek Polityki Społecznej). 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są/będą w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach RPO WD 2014 2020, a także w celach
Strona7 związanych z odzyskiwaniem środków, celach archiwalnych oraz statystycznych; Dane osobowe są/zostaną powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy filia we Wrocławiu, ul. Armii Krajowej 54, 50-541 Wrocław, beneficjentowi realizującemu projekt Województwo Dolnośląskie Dolnośląski Ośrodek Polityki Społecznej, ul. Trzebnicka 42-44 50-230 Wrocław oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD. 4)Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. b) i c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1), dalej zwane RODO dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 2020 na podstawie: a. w odniesieniu do zbioru Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014-2020 :
Strona8 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późń. zm.), ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz.1870, z późn. zm.) b. w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych : rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy
Strona9 dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
Strona10 1) Zakres przetwarzanych danych osobowych obejmuje informacje zawarte w części I oraz II niniejszego Formularza; 2) Odbiorcami Pani/ Pana danych osobowych będą: Instytucja Pośrednicząca Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 2020, Instytucja Zarządzająca Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 2020, Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, Beneficjent, Partner1 oraz podmioty, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 2020, Instytucji Pośredniczącej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 2020 lub beneficjenta. Dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 2020, Instytucji Pośredniczącej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD 2014 2020; 3) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby rozliczenia projektu, na potrzeby rozliczenia i zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego
Strona11 Województwa Dolnośląskiego 2014 2020 oraz do czasu zakończenia archiwizowania dokumentacji; 4) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu; W tym przypadku nie ma zastosowania prawo do usunięcia danych, ponieważ przetwarzanie moich danych jest niezbędne do wywiązania się z prawnego obowiązku wymagającego przetwarzania na mocy prawa Unii oraz prawa państwa członkowskiego, któremu podlegają Administratorzy; 5) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO; 6) Pani/ Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej; 7) Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania. miejscowość,,, data pieczęć podmiotu/organizacji/instytu cji podpis(y) osoby/osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu/organizacji/instytucji