GKOŚ-W-3 WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEWA LUB KRZEWU Opłata skarbowa: Nie pobiera się Miejscowość, data Zarejestrowano: PREZYDENT MIASTA OSTROŁĘKI Plac gen. Józefa Bema 1 07-400 Ostrołęka WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEWA LUB KRZEWU Podstawa prawna art. 83 b ust. 1 pkt 1-11, ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie (Dz. U. z 2018 r. poz. 1614 t.j.) WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI A DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY (należy zapoznać się z zapisami art. 83 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie, przytoczonymi we wniosku na stronie 3) Imię i nazwisko, nazwa instytucji, adres Kontakt telefoniczny (nieobowiązkowy) Adres korespondencyjny (gdy inny niż wyżej podany) B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli został ustanowiony, należy dołączyć do wniosku załącznik nr 10) Imię i nazwisko, nazwa instytucji, adres Kontakt telefoniczny (nieobowiązkowy) Adres korespondencyjny (gdy inny niż wyżej podany) GKOŚ-W-3(9) WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEWA LUB KRZEWU Strona 1 z 6
C WYKAZ DRZEW WNIOSKOWANYCH DO USUNIĘCIA (Wnioskodawca dołącza do wniosku załącznik nr 5) Nr inwentaryzacyjny drzewa zgodny z załącznikiem nr 5 do wniosku Nazwa gatunku drzewa Obwód pnia drzewa w cm, mierzony na wysokości 130 cm od ziemi Nr geodezyjny działki Lokalizacja (należy podać adres) Łączna ilość drzew do usunięcia szt. INFORMACYJNIE: Jeżeli drzewo rozwidla się na wysokości poniżej 130 cm, każdy pień traktuje się jak odrębne drzewo a ich obwody podaje się we wniosku. Natomiast, gdy korona drzewa znajduje się poniżej 130 cm należy podać obwód pnia mierzony tuż pod koroną i ten fakt opisać. D WYKAZ KRZEWÓW WNIOSKOWANYCH DO USUNIĘCIA (Wnioskodawca dołącza do wniosku załącznik nr 5) Nr inwentaryzacyjny krzewu zgodny z załącznikiem nr 5 do wniosku Nazwa gatunku krzewu Powierzchnia krzewu w rzucie poziomym [m 2 ] Nr geodezyjny działki Lokalizacja (należy podać adres) Łączna powierzchnia krzewów do usunięcia m 2. GKOŚ-W-3(9) WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEWA LUB KRZEWU Strona 2 z 6
E PRZYCZYNA ZAMIERZONEGO USUNIĘCIA DRZEWA LUB KRZEWU (przykładowo: zły stan zdrowotny, zagrożenie dla bezpieczeństwa ludzi lub mienia, kolizja z inwestycją i inne) F WSKAZAĆ CZY USUNIĘCIE DRZEWA LUB KRZEWU WYNIKA Z CELU ZWIĄZANEGO Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (właściwe zaznaczyć, a w przypadku realizacji inwestycji, Wnioskodawca dołącza do wniosku załącznika nr 5) 1. WYNIKA 2. NIE WYNIKA G WSKAZAĆ CZY PLANOWANE BĘDZIE NASADZENIA ZASTĘPCZE DRZEWA LUB KRZEWU, STANOWIĄCEGO KOMPENSACJĘ PRZYRODNICZĄ ZA USUNIĘTE DRZEWO LUB KRZEWU (właściwe zaznaczyć, a w przypadku nasadzenia zastępczego, Wnioskodawca dołącza do wniosku załącznika nr 6) 1. PLANUJĘ WYKONANIE 2. NIE PLANUJĘ WYKONANIA W przypadku planowanego proszę podać termin wykonania H WSKAZAĆ CZY PLANOWANE BĘDZIE PRZESADZENIE DRZEWA LUB KRZEWU (właściwe zaznaczyć, a w przypadku planowanego przesadzenia, Wnioskodawca dołącza do wniosku załącznika nr 7) 1. PLANUJĘ WYKONANIE 2. NIE PLANUJĘ WYKONANIA W przypadku planowanego proszę podać termin wykonania GKOŚ-W-3(9) WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEWA LUB KRZEWU Strona 3 z 6
I PLANOWANY TERMIN USUNIĘCIA DRZEWA LUB KRZEWU dzień., miesiąc., rok.. Oświadczam, że zapoznałem się z zapisami art. 83 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie (Dz. U. z 2018 r. poz. 1614 t.j.) ust. 1. Usunięcie drzewa lub krzewu z terenu nieruchomości lub jej części może nastąpić po uzyskaniu zezwolenia wydanego na wniosek: 1) posiadacza nieruchomości - za zgodą właściciela tej nieruchomości; 2) właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1025 i 1104), zwanej dalej "Kodeksem cywilnym" - jeżeli drzewo lub krzew zagrażają funkcjonowaniu tych urządzeń. ust. 2. Zgoda właściciela nieruchomości, o której mowa w ust. 1 pkt 1, nie jest wymagana w przypadku wniosku złożonego przez: 1) spółdzielnię mieszkaniową; 2) wspólnotę mieszkaniową, w której właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi, zgodnie z ustawą z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2018 r. poz. 716); 3) zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa. ust. 3. Zgoda właściciela nieruchomości, o której mowa w ust. 1 pkt 1, nie jest wymagana także w przypadku wniosku złożonego przez użytkownika wieczystego lub posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym, niebędących podmiotem, o którym mowa w ust. 2. ust. 4. Spółdzielnia mieszkaniowa informuje, w sposób zwyczajowo przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, a zarząd wspólnoty mieszkaniowej - członków wspólnoty, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, wyznaczając co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 12 miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag. W przypadku spółdzielni, spółek, innych osób prawnych podlegających wpisowi do KRS podpis musi być zgodny z KRS i opatrzony pieczęcią imienną. W przypadku, gdy nieruchomość stanowi współwłasność, wniosek winny podpisać wszyscy współwłaściciele lub załączyć do wniosku pisemną zgodę wzór zgody stanowi załącznik nr 3.... (czytelny podpis wnioskodawcy/osób umocowanych do reprezentowania wnioskodawcy) GKOŚ-W-3(9) WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEWA LUB KRZEWU Strona 4 z 6
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM: WYMAGANE ZAZNACZYĆ Nr załącznika 1* 2* 3* 4* 5 6 7 8 9 Nazwa załącznika Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością, składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny w przypadku wniosku składanego przez właściciela tych urządzeń, składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Zgoda właściciela/współwłaścicieli nieruchomości na usunięcie drzew lub krzewów objętych wnioskiem (oryginał). Oświadczenie o udostępnieniu informacji o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcia drzew lub krzewów, o których mowa w art. 83 ust. 4 w przypadku wniosku składanego przez spółdzielnię mieszkaniową lub wspólnotę mieszkaniową, składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane- określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości. Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzew i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska. Projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania. Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1 4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało wydane. Podstawa prawna art. 83b ust. 1 pkt 2, ust. 2 art. 83b ust. 1 pkt 2, ust. 2 art. 83b ust. 1 pkt 3 art. 83b ust. 1 pkt 3, ust. 2 art. 83b ust. 1 pkt 8 art. 83b ust. 1 pkt 9 lit. a art. 83b ust. 1 pkt 9 lit. b art. 83b ust. 1 pkt 1 0 art. 83b ust. 1 pkt 1 1 10 Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy przed organem administracji publicznej w sprawie uzyskania zezwolenia na usunięcie drzewa i/lub krzewu w przypadku ustanowienia pełnomocnika przez wnioskodawcę. 11 Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł z tytułu udzielonego pełnomocnictwa - w przypadku ustanowienia pełnomocnika przez wnioskodawcę. art. 32 i 33 1-4 ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego art. 1 ust. 1 pkt 2 oraz cz. IV załącznika do ustawy o opłacie skarbowej GKOŚ-W-3(9) WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEWA LUB KRZEWU Strona 5 z 6
12 Inne załączniki dołączone przez Wnioskodawcę, które nie są wymagane ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie :.. * - Formularz załącznika do pobrania na stronie internetowej Urzędu Miasta Ostrołęki. W przypadku gdy zgłoszenie nie zawiera wszystkich elementów wskazanych w ust. 5, właściwy organ, w drodze postanowienia, nakłada obowiązek uzupełnienia zgłoszenia w terminie 7 dni. - Postawa prawna art. 83 f ust. 9 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie (Dz. U. z 2018 r. poz. 1614 t.j) POUCZENIE: 1. Pełnomocnikiem strony w postępowaniu administracyjnym może być wyłącznie osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie, w formie dokumentu elektronicznego lub zgłoszone do protokołu. Pełnomocnictwo w formie dokumentu elektronicznego powinno być uwierzytelnione za pomocą mechanizmów określonych w art. 20a ust. 1-2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz.U. z 2019 r. poz. 700 t.j.). Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa (art. 32, art. 33 1-4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 t.j.). 2. Zgodnie z art. 49 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1025 t.j.), urządzenia służące do doprowadzania lub odprowadzania płynów, pary, gazu, energii elektrycznej oraz inne urządzenia podobne nie należą do części składowych nieruchomości, jeżeli wchodzą w skład przedsiębiorstwa. 3. Administratorem danych osobowych zbioru danych osobowych Wnioski dotyczące zezwoleń na usunięcie drzewa lub krzewu jest: PREZYDENT MIASTA OSTROŁĘKI, Plac gen. Józefa Bema 1, 07-400 Ostrołęka. Dane będą przetwarzane w celu realizacji zapisów ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie (Dz. U. z 2018 r. poz. 1614 t.j.). Obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie (Dz. U. z 2018 r. poz. 1614 t.j.). Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania. Informujemy, iż w myśl przepisów (Dz. U. z 2018 r. poz. 1614 t.j.) zgodnie z art. 83 f ust. 1 przepisów art. 83 ust. 1 nie stosuje się do: 1) krzewu albo krzewów rosnących w skupisku, o powierzchni do 25 m 2 ; 2) krzewów na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną pod względem rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin, z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi publicznej, na terenie nieruchomości lub jej części wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni; 3) drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza: a) 80 cm - w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego, b) 65 cm - w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego, c) 50 cm - w przypadku pozostałych gatunków drzew; 3a) drzew lub krzewów, które rosną na nieruchomościach stanowiących własność osób fizycznych i są usuwane na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej; 3b) drzew lub krzewów usuwanych w celu przywrócenia gruntów nieużytkowanych do użytkowania rolniczego; 4) drzew lub krzewów na plantacjach lub w lasach w rozumieniu ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach; 5) drzew lub krzewów owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości lub jej części wpisanej do rejestru zabytków lub na terenach zieleni. GKOŚ-W-3(9) WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEWA LUB KRZEWU Strona 6 z 6