KARTA INFORMACYJNA Umieszczanie obiektu budowlanego (garaż, kiosk itp.), ustawienie stolików, ustawienie/remont ogrodzenia Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 19 poz. 115 z późn. zm.). 2. Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005r. Nr 108 poz. 908 z późn. zm.). 3. Ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane ( tekst jednolity Dz.U. z 2010 r. Nr 243 poz. 1623 z późn. zm.). 4. Rozporządzenie Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca 1999 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie (Dz. U. z 1999 r. Nr 43 poz. 430 z późn. zm.). 5. Rozporządzenie Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 26 lutego 1996 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych z drogami publicznymi i ich usytuowanie (Dz. U. z 1996 r. Nr 33 poz. 144 z późn. zm.). 6. Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem (Dz. U. z 2003 r. Nr 177 poz. 1729 z późn. zm.). 7. Uchwała Nr XLI/385/09 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 25.11.2009 r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg, których zarządca jest Miejska Dyrekcja Inwestycji w Suwałkach. 8. Zarządzenie Nr 96/2011 Prezydenta Miasta Suwałk z dnia 23.03.2011 r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg wewnętrznych oraz placów miejskich będących własnością Gminy Miasto Suwałki. 9. Zarządzenie Nr 388/2012 Prezydenta Miasta Suwałk z dnia 02 marca 2012 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg wewnętrznych oraz placów miejskich będących własnością Gminy Miasto Suwałki. 10. Zarządzenie nr 417/2012 Prezydenta Miasta Suwałk z dnia 16 kwietnia 2012 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyjmowania wniosków i wydawania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego w celu sprzedaży zniczy i kwiatów w rejonie cmentarza przy ul. Bakałarzewskiej i Grunwaldzkiej w Suwałkach. Przy lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych (garaż, kiosk itp.), niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego obowiązuje następujący tryb postępowania: ETAP I zezwolenie na lokalizację w pasie drogowym obiektów budowlanych (garaż, kiosk itp.), niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego 1. Wnioski o wydanie zezwolenia na lokalizację w pasie drogowym obiektów budowlanych (garaż, kiosk itp.), niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, w tym również wnioski o uzgodnienie ustawienia lub remontu ogrodzenia, należy składać w siedzibie Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach, ul. Sejneńska 84. Do wniosku należy załączyć: aktualny wypis z rejestru gruntów na teren, w którym lokalizowany jest obiekt. kopię mapy zasadniczej w skali 1:500 dla danego terenu zawierającą informację o sposobie zagospodarowania działek sąsiednich, naniesionym projektowanym obiektem i granicami działek. informację o zgodności zagospodarowania nieruchomości z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego lub kopię decyzji o warunkach zabudowy. w przypadku złożenia pełnomocnictwa dowód uiszczenia opłaty skarbowej 17,00 zł. 1
Uwaga o opłatach skarbowych: zgodnie z częścią IV załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225 poz. 1635 z późn. zm.) złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia - od każdego stosunku pełnomocnictwa (prokury) z chwilą złożenia do organu podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł (dotyczy wszystkich etapów zawartych w niniejszej karcie informacyjnej); wpłaty opłaty skarbowej dokonuje się na rachunek: Bank PEKAO S.A. Odział w Suwałkach 22 1240 5211 1111 0000 4921 9744 zgodnie z częścią III ust. 44, kol. 4, pkt 9 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225 poz. 1635 z późn. zm.) pozwolenie na lokalizowanie w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego jest zwolnione z opłaty skarbowej. 2. Odpowiedź zostanie udzielona w drodze decyzji administracyjnej. Od decyzji Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach służy stronie odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Suwałkach, za pośrednictwem Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia. Wzór wniosku do pobrania Etap II uzgodnienie projektu budowlanego obiektów budowlanych (garaż, kiosk itp.), niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego 1. Wnioski o uzgodnienie projektu budowlanego obiektów budowlanych należy składać w siedzibie Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach, ul. Sejneńska 84. Do wniosku należy załączyć: zezwolenie zarządcy drogi (numer decyzji zezwalającej na lokalizację obiektów budowlanych lub numer pisma określającego warunki techniczne lokalizacji obiektów budowlanych) na lokalizację w pasie drogowym obiektów niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogą lub potrzebami ruchu drogowego, dwa egzemplarze projektu budowlanego obiektów niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogą lub potrzebami ruchu drogowego. 2. Odpowiedź zostanie udzielona pismem. Wzór wniosku do pobrania Etap III zezwolenie na zajęcie pasa drogowego, dotyczące prowadzenia robót w pasie drogowym i umieszczenia w nim obiektów budowlanych (garaż, kiosk itp.), niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego 1. Wnioski o zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym i umieszczenia w nim obiektów budowlanych (garaż, kiosk itp.), stolików, ogrodzenia, niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego należy składać w siedzibie Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach, ul. Sejneńska 84. Do wniosku należy załączyć: szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego. 2
Wykonawca zobowiązuje się: przed przystąpieniem do robót uzgodnić z instytucjami, których urządzenia znajdują się w pasie projektowanych robót; umożliwić dojazd w rejonie robót dla wszystkich pojazdów uprzywilejowanych; oznakować rejon robót w znaki i zabezpieczenia zgodnie z projektem organizacji ruchu drogowego; zgłosić i uzyskać zgodę na wszelkie zmiany w sprawie i terminie wykonania robót; przystąpić do robót i zakończyć je w terminie określonym w pozwoleniu uzyskując potwierdzenie przyjęcia przez Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach (protokół przekazania i odbioru); ponoszenia odpowiedzialności za szkody mające związek z prowadzonymi robotami w czasie ich trwania oraz wskutek wad ujawnionych po ich zakończeniu. 2. Odpowiedź zostanie udzielona w drodze decyzji administracyjnej. Od decyzji Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach służy stronie odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Suwałkach, za pośrednictwem Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia. Wzór wniosku do pobrania Przy ustawieniu stolików obowiązuje następujący tryb postępowania: Etap IV zezwolenie na ustawienie stolików handlowych 1. Wnioski o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa dróg, ulic pod stoliki handlowe, należy składać w siedzibie Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach, ul. Sejneńska 84, zgodnie z Etapem III niniejszej karty informacyjnej. Uwaga: w przypadku ustawienia stolików handlowych w rejonie cmentarza przy ul. Bakałarzewskiej i Grunwaldzkiej w Suwałkach obowiązuje Zarządzenie nr 417/2012 Prezydenta Miasta Suwałk z dnia 16 kwietnia 2012 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyjmowania wniosków i wydawania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego w celu sprzedaży zniczy i kwiatów w rejonie cmentarza przy ul. Bakałarzewskiej i Grunwaldzkiej w Suwałkach. Przy ustawieniu/remoncie ogrodzeń obowiązuje następujący tryb postępowania: Etap V Uzgodnienie ustawienia/remontu ogrodzenia 1. Wnioski o uzgodnienie ustawienia/remontu ogrodzenia, należy składać w siedzibie Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach, ul. Sejneńska 84. Do wniosku należy załączyć: kopię mapy zasadniczej w skali 1:500 dla danego terenu zawierającą informację o sposobie zagospodarowania działek sąsiednich, naniesionym zjazdem i granicami działek, aktualny wypis z rejestru gruntów na teren gdzie planowana jest lokalizacja zjazdu. 3
2. Odpowiedź zostanie udzielona pismem. Wzór wniosku do pobrania Uwaga do ustawienia/remontu ogrodzenia ETAP VI: W przypadku zajęcia pasa drogowego, lub prowadzenia robót w pasie drogowym podczas ustawienia/remontu ogrodzenia należy złożyć wniosek o zajęcie pasa drogowego, w siedzibie Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach, ul. Sejneńska 84. Do wniosku należy załączyć: szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego zatwierdzony projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia pasa harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia robót w przypadku wykonywania nowych elementów należy: dołączyć kserokopię decyzji na lokalizację w pasie drogowym urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogą lub potrzebami ruchu drogowego, przedstawić zgodę nadzoru architektoniczno-budowlanego(decyzja-pozwolenie na budowę lub zgłoszenie w trybie i na zasadach określonych w przepisach ustawy z 7 lipca 1994r. Prawo budowlane) Wykonawca zobowiązuje się: przed przystąpieniem do robót uzgodnić z instytucjami, których urządzenia znajdują się w pasie projektowanych robót; umożliwić dojazd w rejonie robót dla wszystkich pojazdów uprzywilejowanych; oznakować rejon robót w znaki i zabezpieczenia zgodnie z projektem organizacji ruchu drogowego; zgłosić i uzyskać zgodę na wszelkie zmiany w sprawie i terminie wykonania robót; przystąpić do robót i zakończyć je w terminie określonym w pozwoleniu uzyskując potwierdzenie przyjęcia przez Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach (protokół przekazania i odbioru); ponoszenia odpowiedzialności za szkody mające związek z prowadzonymi robotami w czasie ich trwania oraz wskutek wad ujawnionych po ich zakończeniu. 2. Odpowiedź zostanie udzielona w drodze decyzji administracyjnej. Od decyzji Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach służy stronie odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Suwałkach, za pośrednictwem Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia. Wzór wniosku do pobrania 1. Za zajęcie pasa drogowego dróg publicznych pobiera się opłaty na podstawie art. 40 ust. 1, ust. 2, ust. 3, ust. 4 i ust. 6 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz.U. z 2007 r. Nr 19, poz. 115 z późn. zm.), na podstawie Uchwały Nr XLI/385/09 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 25 listopada 2009 r. 2. Za zajęcie pasa drogowego dróg wewnętrznych pobiera się opłaty na podstawie Zarządzenia Nr 96/2011 Prezydenta Miasta Suwałk z dnia 23.03.2011 r., Zarządzenia Nr 388/2012 Prezydenta Miasta Suwałk z dnia 02 marca 2012 r. 4
Uwaga: Zgodnie z art. 40 ust. 12 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz.U. z 2007 r. Nr 19, poz. 115 z późn. zm.) za zajęcie pasa drogowego: bez zezwolenia zarządcy drogi, z przekroczeniem terminu zajęcia określonego w zezwoleniu zarządcy drogi, o powierzchni większej niż określona w zezwoleniu zarządcy drogi - zarządca drogi wymierza, w drodze decyzji administracyjnej, karę pieniężną w wysokości 10-krotności opłaty ustalanej zgodnie z ust. 4-6. Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach wykonuje obowiązki zarządcy dróg realizowane do dnia 31.12.2011 r. przez zlikwidowaną na mocy Uchwały Nr XV/147/2011 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 30 listopada 2011 r. jednostkę budżetową Gminy Miasta Suwałki pod nazwą Miejska Dyrekcja Inwestycji w Suwałkach. 5
ETAP I........... Miejscowość, data Zarząd Dróg i Zieleni ( Wnioskodawca, adres, telefon ) w Suwałkach ul. Sejneńska 84 W N I O S E K dotyczy wydania zgody na lokalizację obiektów budowlanych, umieszczenia urządzeń itp. niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego Proszę o wydanie zgody na lokalizację następujących obiektów budowlanych, urządzeń itp. niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego: 1. sieć / przyłącze* wodociągowe o długości... 2. sieć / przyłącze* kanalizacji sanitarnej o długości... 3. sieć / przyłącze* kanalizacji deszczowej o długości... 4. sieć / przyłącze* energetyczne o długości... 5. sieć / przyłącze* telekomunikacyjne o długości... 6. sieć / przyłącze* kanał c.o. o długości... 7. inne... - długość/wymiar*... w pasie drogowym ulicy... na działce/działkach* ozn. nr geod....... położonej w Suwałkach. * niepotrzebne skreślić Do niniejszego wniosku załączamy : 1. Aktualny wypis z rejestru gruntów na teren, w którym lokalizowane jest urządzenie (Wydział Geodezji, Gospodarki Nieruchomościami i Rolnictwa, Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Mickiewicza 1). 2. Kopię mapy zasadniczej w skali 1:500 dla danego terenu zawierającą informację o sposobie zagospodarowania działek sąsiednich, naniesionym projektowanym urządzeniem i granicami działek (Wydział Geodezji, Gospodarki Nieruchomościami i Rolnictwa, Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Mickiewicza 1). 3. Informacja o zgodności zagospodarowania nieruchomości z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego (kopie decyzji o warunkach zabudowy).. 4. Opłatę skarbową za złożenie pełnomocnictwa 17 zł. Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach i przetwarzanie ich dla potrzeb własnych podmiotu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawienia.... (czytelny podpis, pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) 6
ETAP II........... ( Wnioskodawca, adres, telefon ) Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach ul. Sejneńska 84 W N I O S E K o uzgodnienie projektu budowlanego Miejscowość, data Zwracam się o uzgodnienie projektu budowlanego i wydania oświadczenia o dyspozycji gruntem na cele budowlane: 1. Przedmiot projektu: 2. Lokalizacja: (podać nazwę zadania projektowego) 3. Inwestor: (podać numery działek których dotyczy wniosek) (podąć dane inwestora i jego adres) Do niniejszego wniosku załączam: 1. Projekt budowlany.szt. 2. W przypadku inwestycji liniowych, należy do wniosku dołączyć mapę ewidencyjną działki/ działek, przez które przebiega inwestycja. 3. Decyzja na lokalizację obiektów budowlanych, umieszczenia urządzeń itp. niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego /decyzja na lokalizacje zjazdu Decyzja nr z dnia. 4. Warunki techniczne wydane przez Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach Pismo nr z dnia 5. Opłatę skarbową za złożenie pełnomocnictwa 17 zł. Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach i przetwarzanie ich dla potrzeb własnych podmiotu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawienia.... (czytelny podpis, pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) 7
ETAP III............ (Nazwa instytucji, Nazwisko i imię właściciela/i, Adres/y zamieszkania, NIP, PESEL) W N I O S E K Miejscowość, data Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach ul. Sejneńska 84 o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa dróg, ulic pod. Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogi, ulicy:......w Suwałkach 1. Rodzaj zajęcia:...... 2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywanych robót: chodnik........m 2 zieleniec..... m 2 ścieżka rowerowa..... m 2 pozostałe elementy..... m 2 3. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się : od dnia do dnia. Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokółem odbioru. 1. Oświadczam, że: w przypadku przekroczenia terminu zajęcia pasa drogowego lub zajęcie powierzchni większej niż deklarowana w niniejszym wniosku narażony jestem na karę pieniężną w wysokości dziesięciokrotnej opłaty zajętego pasa; ponoszę odpowiedzialność karno-administracyjną w przypadku zajęcia pasa drogowego niezgodnie z warunkami określonymi w zezwoleniu. 2. Do wniosku dołącza się: szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów powierzchni zajęcia pasa drogowego Uwaga: 3. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty na podstawie art. 40 ust. 1, ust.2, ust. 3 i 4 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz.U. z 2007 r. Nr 19, poz. 115 ze zm.), na podstawie Uchwały Nr XLI/385/09 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 25 listopada 2009 r. 4. Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach wykonuje obowiązki zarządcy dróg realizowane do dnia 31.12.2011r. przez zlikwidowaną na mocy Uchwały Nr XV/147/2011 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 30 listopada 2011r. jednostkę budżetową Gminy Miasta Suwałki pod nazwą Miejska Dyrekcja Inwestycji w Suwałkach. 5. Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach i przetwarzanie ich dla potrzeb własnych podmiotu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101 poz. 926). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawienia.... (czytelny podpis, pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) 8
Termin składania wniosku: co najmniej z 1-tygodniowym wyprzedzeniem przed planowanym zajęciem pasa drogowego złożenie wniosku nie upoważnia do zajęcia pasa drogowego, które może nastąpić dopiero po uzyskaniu decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego rozpatrzenie wniosku nastąpi w terminie 7 dni od daty wpłynięcia kompletnego wniosku 9
ETAP V........... ( Wnioskodawca, adres, telefon ) Miejscowość, data Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach ul. Sejneńska 84 W N I O S E K o uzgodnienie ustawienia/remontu ogrodzenia. Zwracam się o uzgodnienie ustawienia/remontu ogrodzenia* w pasie drogowym ulicy... na działce/działkach* ozn. nr geod....... położonej w Suwałkach. Do niniejszego wniosku załączam: 6. Mapę zasadniczą w skali 1:500 dla danego terenu zawierającą informację o sposobie zagospodarowania działek sąsiednich, naniesionym projektowanym urządzeniem i granicami działek. 2 egz. (Wydział Geodezji, Gospodarki Nieruchomościami i Rolnictwa, Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Mickiewicza 1). 7. Aktualny wypis z rejestru gruntów (Wydział Geodezji, Gospodarki Nieruchomościami i Rolnictwa, Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Mickiewicza 1). 8. Opłatę skarbową za złożenie pełnomocnictwa 17 zł. Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach i przetwarzanie ich dla potrzeb własnych podmiotu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawienia.... (czytelny podpis, pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) 10
ETAP VI............ (Nazwa instytucji, Nazwisko i imię właściciela/i, Adres/y zamieszkania, NIP, PESEL) W N I O S E K Miejscowość, data Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach ul. Sejneńska 84 o wydanie zezwolenia na zajęcie lub naruszenie nawierzchni w pasach dróg, ulic, mostów i wiaduktów oraz zieleńców ulicznych dla wykonania robót budowlanych nie związanych z jej funkcją. Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogi, ulicy:...... w Suwałkach 1. Rodzaj robót:.............. 2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywanych robót: jezdnia do 20 % szerokości... m 2 od 20% do 50% szerokości... m 2 powyżej 50 % szerokości.... m 2 chodnik....... m 2 zieleniec..... m 2 ścieżka rowerowa...... m 2 pozostałe elementy..... m 2 Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg). 3. Generalnym Wykonawcą będzie:.......... 4. Kierownikiem robót będzie:.... Nr dowodu osobistego.. wydany przez.... zamieszkały w...... 5. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się: od dnia do dnia... Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokółem odbioru. 1.Zobowiązuję się: przed przystąpieniem do robót uzgodnić z instytucjami, których urządzenia znajdują się w pasie projektowanych robót; umożliwić dojazd w rejonie robót dla wszystkich pojazdów uprzywilejowanych; oznakować rejon robót w znaki i zabezpieczenia zgodnie z projektem organizacji ruchu drogowego; 11
zgłosić i uzyskać zgodę na wszelkie zmiany w sprawie i terminie wykonania robót; przystąpić do robót i zakończyć je w terminie określonym w pozwoleniu uzyskując potwierdzenie przyjęcia przez Zarząd Dróg (protokół przekazania i odbioru). 2. Oświadczam, że zostałem poinformowany: w przypadku przekroczenia terminu wykonania robót lub zajęcie powierzchni większej niż deklarowana w niniejszym wniosku, zostanie nałożona kara pieniężna w wysokości dziesięciokrotnej opłaty zajętego pasa; ponoszę odpowiedzialność za szkody mające związek z prowadzonymi robotami w czasie ich trwania oraz wskutek wad ujawnionych po ich zakończeniu; ponoszę odpowiedzialność karno-administracyjną w przypadku prowadzenia robót niezgodnie z warunkami określonymi w zezwoleniu. 3. Do wniosku dołącza się: szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego zatwierdzony projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia pasa harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia robót w przypadku wykonywania nowych elementów należy: dołączyć kserokopię decyzji wydanej przez zarządcę drogi na lokalizacje urządzeń nie związanych z funkcją drogi przedstawić zgodę nadzoru architektoniczno-budowlanego( decyzja-pozwolenie na budowę lub zgłoszenie) *... (nazwa przedsiębiorstwa) potwierdza przyjęcie zleconej naprawy nawierzchni w zakresie:......... (określenie robót) Roboty wykonamy w terminie od dnia...do dnia... Uwaga: *Podlega uzupełnieniu przez Specjalistyczne Przedsiębiorstwo w wypadku zajęcia jezdni o nawierzchni utwardzonej. Potwierdza się przyjęcie wykonania oznakowania jak w projekcie w terminie określonym przez wykonawcę robót. Uwaga: 6. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty na podstawie art. 40 ust. 1, ust.2, ust. 3 i 4 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz.U. z 2007 r. Nr 19, poz. 115 ze zm.), na podstawie Uchwały Nr XLI/385/09 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 25 listopada 2009 r. 7. Zarząd Dróg i Zieleni w Suwałkach wykonuje obowiązki zarządcy dróg realizowane do dnia 31.12.2011r. przez zlikwidowaną na mocy Uchwały Nr XV/147/2011 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 30 listopada 2011r. jednostkę budżetową Gminy Miasta Suwałki pod nazwą Miejska Dyrekcja Inwestycji w Suwałkach. 8. Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy Zarządu Dróg i Zieleni w Suwałkach i przetwarzanie ich dla potrzeb własnych podmiotu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101 poz. 926) Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawienia.... (czytelny podpis, pieczątka imienna Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) Termin składania wniosku: co najmniej z 1-tygodniowym wyprzedzeniem przed planowanym zajęciem pasa drogowego złożenie wniosku nie upoważnia do zajęcia pasa drogowego, które może nastąpić dopiero po uzyskaniu decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego rozpatrzenie wniosku nastąpi w terminie 7 dni (* 3 dni) od daty wpłynięcia kompletnego wniosku * w przypadku robót uzależnionych od warunków atmosferycznych lub innych, wniosek należy składać z co najmniej 3-dniowym terminem wyprzedzenia 12