UMOWA Nr. 1 Przedmiot umowy

Podobne dokumenty
UMOWA Nr... zawarta w dniu...roku. Miastem Czeladź, z siedzibą w Czeladzi ul. Katowicka 45, reprezentowaną przez:... zwanym dalej Zleceniodawcą,

(PROJEKT) UMOWA NR..2015

Program jest skierowany do młodzieży w wieku 12 lat (rocznik 2006) zamieszkałej w Czeladzi oraz ich rodziców/opiekunów prawnych.

Profilaktyka zdrowotna

PROJEKT UMOWY NR /2016

PROJEKT UMOWY NR /2017

-PROJEKT - UMOWA Nr /2013

Zarządzenie Nr 10/2019 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 4 lutego 2019r.

UMOWA NR /2017. a... wpisanym do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Wojewodę Śląskiego pod numerem, nr NIP zakładu.., nr REGON.

PROJEKT UMOWY OPZ/.../2014

PROJEKT UMOWY OPZ/.../2015

UMOWA O REALIZACJĘ PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ

1. W ramach realizacji programu Zleceniobiorca zobowiązany jest do:

UMOWA NR.. Zawarta w dniu.roku w Lanckoronie pomiędzy:

(PROJEKT/) UMOWA NR..

Umowa nr IR. zwanym dalej Zamawiającym a. zwanym dalej Wykonawcą

FORMULARZ OFERTOWY DOTYCZĄCY

UMOWA NR... zwanym dalej Świadczeniodawcą, w imieniu którego działają:...

UMOWA nr IRS

1 Uwagi wstępne. 2 Zasady przygotowania oferty

UMOWA NR.../2017 załącznik nr 1 Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w mieście Zamość na lata

Burmistrz Miasta i Gminy Szamotuły OGŁASZA OTWARTY KONKURS OFERT

UMOWA Nr W/272/../O/../18

do Zarządzenia 135/2016 Burmistrza Miasta Gorlice z dnia r.

12. Zasady finansowania i rozliczania realizacji Programu określa Umowa, której wzór stanowi załącznik nr 2 do Warunków Szczegółowych Konkursu.

UMOWA Nr.. 1. Przedmiot umowy

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Uwagi wstępne

Zarządzenie Nr 164/2019 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia roku

RAMOWY WZÓR UMOWY UMOWA NR XXXXXXXXXXXXXXX

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr SG Wójta Gminy Białe Błota z dnia r.

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA: Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru)

Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w mieście Katowice

Programu profilaktyki zakażeń pneumokokowych dla dzieci z Gminy Barcin urodzonych w latach: 2012, 2013, 2014, 2015 i nowonarodzone w kolejnych latach.

UMOWA NR... / ZiSS/2019

PROJEKT UMOWY UMOWA NR...

UMOWA NR... / ZiSS/2018

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik)

BURMISTRZ NOWEGO WARPNA OGŁASZA KONKURS OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU ZDROWOTNEGO W ROKU 2014

UMOWA NR... / ZiSS/2017

wpisanym do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez.. pod numerem.., nr NIP.., reprezentowanym przez:

12. Zasady finansowania i rozliczania realizacji Programu określa Umowa, której wzór stanowi załącznik nr 2 do Warunków Szczegółowych Konkursu.

UMOWA NR... / ZiSS/2016

ZARZĄDZENIE NR 620/182/17 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 3 marca 2017 r.

UMOWA nr../2016 w sprawie realizacji profilaktycznych szczepień przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) typu 16,18 i świadczeń im towarzyszących.

Za okres od.. do. Część I. Sprawozdanie merytoryczne

RAMOWY WZÓR UMOWY - podlega modyfikacji, stosownie do realizowanego zadania UMOWA NR../ O REALIZACJĘ ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO

UMOWA NR W/UB/DSP/ /UM BIAŁYSTOK/2017

(WZÓR) UMOWA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE W ZAKRESIE PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

W celu przeprowadzenia szczepień Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do:

UMOWA NR... / ZiSS/2019

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

... F O R M U L A R Z O F E R T Y

... Formularz ofertowy na wybór realizatora

ZARZĄDZENIE NR OR.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia

UCHWAŁA Nr II/25/2018 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 29 listopada 2018 roku

1. Nazwa i siedziba organu ogłaszającego konkurs: Zarząd Powiatu Wągrowieckiego ul. Kościuszki Wągrowiec

Umowa Nr /2018 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik)

UMOWA NR /2016 o wsparcie realizacji zadania publicznego

Gdańsk, dnia 22 lutego 2017 r. Poz. 720

Wójt Gminy Mińsk Mazowiecki z siedzibą w Mińsku Mazowieckim, ul. Chełmońskiego 14, OGŁASZA KONKURS OFERT

UMOWA (wzór) Zawarta w dniu w Siemianowicach Śląskich pomiędzy: Gminą Siemianowice Śląskie z siedzibą w: Siemianowice Śląskie, ul. Jana Pawła I

Dane oferenta FORMULARZ OFERTOWY

3. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, o których mowa w

U M O W A o realizacji Programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego HPV w 2017 r.

WÓJT GMINY ŚWIDNICA ul. Długa 38, Świdnica TEL , FAX: REGON: P , NIP:

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUGI EDUKACYJNEJ

Przedmiot umowy. 2 Sposób wykonania zadania

Załącznik nr 2 do Specyfikacjii Istotnych Warunków Zamówienia - Gmina Kołaczkowo. (Projekt) UMOWA NR. Reymonta 3, Kołaczkowo,

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

UMOWA./2017 O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE W ZAKRESIE BADAŃ USG

UMOWA ZLECENIE. Panią/Panem. o numerze PESEL zamieszkałą/ym.., zwaną/ym dalej Zleceniobiorcą

zwanym dalej Zleceniobiorcą

1) przeprowadzenie badania lekarskiego przez lekarza kwalifikującego do szczepienia, o którym mowa w ust. 1 pkt 2;

Umowa Nr /2016. posiadającym wpis do rejestru pod numerem.. zwanym dalej Świadczeniodawcą

zawarta w dniu... roku w Lędzinach pomiędzy Gminą Miejską Lędziny z siedzibą przy ul. Lędzińskiej 55 w Lędzinach reprezentowaną przez:

U C H W A Ł A nr XLII/ 291 /2014 RADY GMINY BIERAWA z dnia 27 marca 2014 r.

UMOWA Nr / IWSZdr./20./PROG/ na udzielanie świadczeń i usług zdrowotnych w ramach realizacji profilaktycznego programu zdrowotnego

Szczegółowe warunki konkursu ofert na wybór realizatora programu profilaktyki raka szyjki macicy w 2014 r. (kontynuacja)

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta

1. Organizatorem konkursu ofert na realizatora szczepień ochronnych szczepionką przeciw

RAMOWY WZÓR UMOWY UMOWA NR XXXXXXXXXXXXXXX

Inicjatorką wprowadzenia programu szczepień na terenie gminy Lipie była Wójt, Bożena Wieloch. Działania zmierzające do opracowania programu podjęto

Umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne

PILOTAŻOWY PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) W GMINIE ZAGNAŃSK NA LATA

REGULAMIN KONKURSU. na wybór podmiotu realizującego Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego HPV w 2017 roku w WAŁBRZYCHU

U M O W A na udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta w dniu roku w Dęblinie pomiędzy:

UMOWA ZLECENIE.../11

Formularz ofertowy. 6. Miejsce i godziny udzielania świadczeń na terenie Gminy Bogoria: 7. Nazwa szczepionki:.

Zarządzenie Nr 97/2018 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 7 sierpnia 2018 r.

UMOWA NR... / ZiSS/2018

Zarządzenie Nr 42a/2010 Burmistrza Gminy Zakroczym z dnia 14 lipca 2010r.

... - Zastępcę Prezydenta Miasta Częstochowy... - Naczelnika Wydziału Zdrowia

Zapytanie o cenę. Zaprasza do złożenia oferty cenowej

UCHWAŁA NR IV/47/2019 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. z dnia 25 stycznia 2019 r.

3 Informacja o populacji objętej szczepieniem 4 Minimalne wymagania stawiane realizatorowi programu: 5

zawarta w dniu r. pomiędzy Gminą Skarżysko-Kamienna reprezentowaną przez: 1. Romana Wojcieszka - Prezydenta Miasta Skarżyska-Kamiennej

(Projekt) UMOWA NR. W wyniku przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego o wartości

Transkrypt:

UMOWA Nr. Załącznik nr 5 do Zarządzenia Nr 0050.164.2018 Wójta Gminy Gierałtowice z dnia 14.09. 2018 r. zawarta w dniu... w Gierałtowicach pomiędzy Gminą Gierałtowice z siedzibą w Gierałtowicach, ul. Ks. Roboty 48, 44-186 Gierałtowice zwaną dalej w treści umowy Zleceniodawcą reprezentowaną przez Wójta Gminy Gierałtowice dr inż. Joachima Bargiela przy kontrasygnacie a z siedzibą w.. wpisanym do Rejestru Podmiotów Leczniczych, pod numerem Zwanym w treści umowy Wykonawcą reprezentowanym przez. o następującej treści: 1 Przedmiot umowy Działając na podstawie art. 48 ust.1 oraz art. 48b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U. z 2018 roku, poz. 1510 z późn.zm.), art. 114, ust.1, pkt 1, art. 115 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (j.t. Dz.U z 2018r. poz. 160 z późn. zm.) oraz o wyniki rozstrzygniętego w dniu.... konkursu ofert, Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do zrealizowania programu polityki zdrowotnej pn. Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Gierałtowice na lata 2018-2022 zwanego dalej programem, którego odbiorcami będzie młodzież urodzona w roku 2005 wraz z rodzicami. 2 Sposób realizacji 1. Zleceniodawca zobowiązuje się zrealizować program zgodnie z przedstawioną ofertą oraz z harmonogramem działań. 2. Rozpoczęcie realizacji umowy nastąpi w terminie 7 dni od dnia jej zawarcia. 3. Zleceniobiorca zobowiązany jest do przeprowadzenia działań promocyjnoinformacyjnych o programie oraz informacyjno-edukacyjnych, których celami są: a) Poszerzenie wiedzy i świadomości zdrowotnej w zakresie profilaktyki infekcji wirusem HPV w populacji docelowej nastolatków oraz rodziców poprzez działania edukacyjne prowadzone w Programie w latach 2018-2022, str. 1

b) Poszerzenie wiedzy i świadomości zdrowotnej w zakresie ryzykownych zachowań i chorób przenoszonych drogą płciową w populacji docelowej nastolatków oraz rodziców poprzez działania edukacyjne prowadzone w Programie w latach 2018-2022, c) Zwiększenie świadomości rodziców nastolatków w zakresie cyklicznego zgłaszania się na badania przesiewowe w zakresie wczesnego rozpoznawania RSM poprzez działania edukacyjne prowadzone w Programie w latach 2018-2022 4. W ramach działań promocyjno-informacyjnych o programie zleceniobiorca zobowiązany będzie do: a) przygotowania informacji o programie we współpracy z Zamawiającym i rozpowszechnienie ich z wykorzystaniem różnorodnych kanałów przekazu (strona internetowa UG, strona internetowa realizatora, siedziba realizatora i innych podmiotów leczniczych, lokalna prasa, jednostki miejskie). W materiałach informacyjnych winna znaleźć się informacja o treści: Program współfinansowany ze środków budżetu Gminy Gierałtowice oraz logotyp Gminy Gierałtowice, b) opracowania i powielenie listów/zaproszeń do programu (w tym na spotkanie informacyjnoedukacyjne) oraz wręczenie ich populacji kwalifikującej się do programu, c) przygotowanie i rozpowszechnienie materiałów informacyjnych i edukacyjnych (ulotki informacyjne na temat badań cytologicznych, zalecanych szczepieniach HPV, informujące o skuteczności szczepień oraz zawierające informacje na temat ryzyka zakażeń i zachorowań na raka szyjki macicy) wśród populacji kwalifikującej się do programu, 5. W ramach działań informacyjno-edukacyjnych zleceniobiorca zobowiązany będzie do: a) zorganizowanie i przeprowadzenie co najmniej jednego spotkania informacyjnoedukacyjnego dla rodziców 13-letniej młodzieży w celu zwiększenia poziomu wiedzy i świadomości w zakresie ryzykownych zachowań i chorób przenoszonych drogą płciową w tym zakażeń wywoływanych przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) oraz na temat znaczenia badań cytologicznych, zalecanych szczepień HPV wraz z informacją o ich skuteczności. Spotkanie winno być prowadzone przez specjalistę ds. zdrowia publicznego/promocji zdrowia lub lekarza z wykorzystaniem metody wykładu oraz dyskusji w formie 2 w każdym roku 90-minutowych wykładów dla grup rodziców (obszar tematyczny: główne drogi zakażenia i transmisji wirusa HPV, etiologia i patogeneza nowotworów wywoływanych przez wirusa HPV, metody zapobiegania zakażeniom, korzyści wynikające z poddawania nastolatek szczepieniom ochronnym, niepożądane odczyny poszczepienne, profilaktyka wtórna badania cytologiczne) - badanie poziomu wiedzy uczestników przy zastosowaniu pre-testu przed prelekcją oraz post-testu po prelekcji; str. 2

b) zorganizowania i przeprowadzenia spotkań informacyjno-edukacyjnych z 13 - letnią młodzieżą, uczniami klas V szkół podstawowych na terenie Gminy Gierałtowice (osobno dla dziewcząt i dla chłopców, czas jednego spotkania minimum 45 min.) w celu zwiększenia poziomu wiedzy i świadomości w zakresie ryzykownych zachowań i chorób przenoszonych drogą płciową w tym zakażeń wywoływanych przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) oraz na temat znaczenia badań cytologicznych, zalecanych szczepień HPV wraz z informacją o ich skuteczności. Spotkanie winno być prowadzone przez specjalistę ds. zdrowia publicznego/promocji zdrowia, lekarza lub pielęgniarkę z wykorzystaniem metody wykładu oraz dyskusji w formie 45-minutowych zajęć w grupach klas szkolnych (obszar tematyczny: choroby nowotworowe jako druga przyczyna zgonów w populacji, czynniki ryzyka chorób nowotworowych i metody zapobiegania ich występowaniu, profilaktyka zakażeń wirusem HPV, korzyści wynikające ze szczepień ochronnych) - badanie poziomu wiedzy nastolatków przy zastosowaniu pretestu przed prelekcją oraz post-testu po prelekcji c) przeprowadzenie testu poziomu wiedzy przed i po zakończonych spotkaniach informacyjnoedukacyjnych z 13-letnimi uczniami, oceniającego poziom wiedzy w zakresie ryzykownych zachowań i chorób przenoszonych drogą płciową w tym zakażeń wywoływanych przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) oraz na temat znaczenia badań cytologicznych oraz sporządzenia raportu końcowego z przeprowadzonych testów. 6. W ramach działań związanych z realizacją szczepień przeciwko wirusowi HPV 13-letnich dziewcząt zleceniobiorca zobowiązany będzie do: a) opracowania i dostarczenia szczegółowego harmonogramu realizacji szczepień, uwzględniającego ust. 4, w terminie 10 dni od daty podpisania umowy w celu zatwierdzenia, b) zakupu szczepionki chroniącej przed zakażeniem wirusami brodawczaka ludzkiego HPV wywołującymi zmiany przedrakowe oraz rakiem szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytnicy i kłykcinami kończystymi (szczepionka dwuwalentna (Cervarix firmy GSK) chroniąca przed wysokoonkogennymi genami typu 16 i 18 lub szczepionka czterowalentna (Silgard firymy MSD) chroniąca przed wysokoonkogennymi genami typu 16 i 18i niskoonkogennymi typu 6 i 11), zgodnej z Charakterystyką Produktu Leczniczego, wysokiej skuteczności klinicznej, c) odbioru, transportu i przechowywania zakupionych szczepionek, d) zapewnienia jednorazowego sprzętu medycznego do wykonania szczepień zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki, e) uzyskania pisemnych zgód rodziców dziewcząt urodzonych w roku 2005 r., zamieszkałych na terenie Gminy Gierałtowice, na przeprowadzenie badań kwalifikacyjnych, wykonanie szczepień, przetwarzanie danych osobowych, str. 3

f) zorganizowania i przeprowadzenia badań lekarskich podmiotowych (wywiad) i badań lekarskich przedmiotowych (fizykalne) kwalifikujących 13-letnie dziewczęta do szczepienia przeciwko wirusowi HPV przed podaniem każdej dawki, g) informowania rodziców/opiekunów 13-letnich dziewcząt kwalifikowanych do szczepienia w zakresie dotyczącym profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego HPV ( znaczenie szczepień, badań ginekologicznych i cytologicznych) oraz informowanie o możliwości zakończenia w każdym czasie udziału w programie i skutkach nie wykonania pełnego cyklu szczepienia, możliwości wystąpienia działań niepożądanych. h) zorganizowania i przeprowadzenia szczepień przeciwko wirusowi HPV 13-letnich dziewcząt zakwalifikowanych do szczepień (brak przeciwwskazań ) w schemacie 2-dawkowym, zgodnie z zaleceniami producenta szczepionki - pierwsza dawka zostanie podana najpóźniej w czasie umożliwiającym podanie drugiej dawki do końca terminu realizacji programu, i) zapewnienia odpowiednich miejsc realizacji świadczeń (gabinetów, punktów szczepień) spełniających określone wymogi dla pomieszczeń oraz urządzeń - zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi i wymogami NFZ, j) zapewnienia dostępu do miejsc realizacji świadczeń (badania kwalifikacyjne, szczepienia) w godzinach umożliwiających ich przeprowadzenie również po południu, k) zutylizowania zużytych materiałów i sprzętu medycznego na swój koszt zgodnie z obowiązującymi przepisami, l) podjęcia i realizacji czynności związanych z przypomnieniem o terminie wykonania kolejnej dawki szczepienia, m) prowadzenia wymaganej dokumentacji dotyczącej działań związanych z realizacją programu a w szczególności dokumentacji medycznej związanej z realizacja szczepień w tym udokumentowanie wykonania szczepień, dokonania wpisu do książeczki zdrowia, n) prowadzenia rejestru świadczeń wykonanych w ramach programu i imiennego wykazu uczestników szczepień w wersji papierowej i elektronicznej, o) wydania zaświadczenia o wykonaniu szczepienia, p) sporządzania informacji i sprawozdań z przeprowadzonych działań (zgodnie z załącznikiem 3 do Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Gierałtowice na lata 2018-2022). str. 4

3 Populacja objęta programem Program jest skierowany do młodzieży w wieku 13 lat (rocznik 2005) zamieszkałych na terenie Gminy Gierałtowice oraz ich rodziców. Szacowana liczba dziewcząt rocznika 2005 wynosi 69, a szacowana liczba chłopców rocznika 2005-65. 4 Harmonogram realizacji programu Zleceniobiorca zobowiązany jest do realizacji programu zgodnie z następującym harmonogramem: 1) przeprowadzenie działań promocyjno-informacyjnych o programie, o których mowa w 2 ust. 4 w terminie od 1 października 2018 r. do 31 października 2018 r. 2) przeprowadzenie działań informacyjno-edukacyjnych, o których mowa w 2 ust. 5 w terminie od 1 października 2018 r. do 30 marca 2019 r. 3) przeprowadzenie działań związanych z realizacją szczepień, o których mowa w 2 ust. 6 wraz z podaniem pierwszej dawki szczepionki, w terminie od 1 listopada 2018 r. do 30 listopada 2018 r. 4) przeprowadzenie działań związanych z realizacją szczepień, o których mowa w 2 ust. 6 wraz z podaniem drugiej dawki szczepionki, w terminie od 1 kwietnia 2018 r. do 30 maja 2019 r. przy zachowaniu minimum 5 miesięczny odstępu od podania pierwszej dawki szczepionki. 5 Udział Zleceniodawcy w realizacji programu 1. Zleceniodawca w zakresie realizacji programu zobowiązuje się do: a) współudziału w przygotowaniu i rozpowszechnieniu informacji o programie. b) udziału w opracowaniu i wręczaniu listów/zaproszeń do programu populacji kwalifikującej się do programu. c) udostępnieniu sali realizatorowi programu na spotkanie z rodzicami/opiekunami prawnymi 13-letniej młodzieży, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu spotkania pomiędzy stronami. d) pomoc w zorganizowaniu spotkań informacyjno-edukacyjnych z 13-letnią młodzieżą w szkołach podstawowych, dla których Gmina Gierałtowice jest organem prowadzącym. 6 Obowiązki informacyjne Zleceniobiorcy Zleceniobiorca zobowiązuje się do zamieszczania w widocznym miejscu w placówce w której realizowany jest program oraz w materiałach promocyjno-informacyjnych informacji o treści: Program współfinansowany ze środków budżetu Gminy Gierałtowice oraz logo gminy, które zostanie przekazany Zleceniodawcy w formie elektronicznej. str. 5

7 Finansowanie realizacji programu 1. Koszt całkowity działań promocyjno-informacyjnych oraz działań informacyjnoedukacyjnych, o którym mowa w 2 ust. 4 i 5 wyniesie. brutto (słownie:.). 2. Cena jednostkowa brutto za wykonanie pierwszej dawki szczepienia w ramach programu (w tym: koszt szczepionki, badanie kwalifikacyjne, wykonanie iniekcji, inne) wynosi zł brutto (słownie: ) 3. Koszt całkowity za wykonanie pierwszej dawki szczepienia będzie stanowił iloczyn ceny jednostkowej, o której mowa w ust. 2 i liczby faktycznie zaszczepionych dziewcząt. 4. Kwota całkowita przeprowadzenia pierwszej dawki szczepienia w ramach programu nie przekroczy wartości... brutto (słownie:..) 5. Cena jednostkowa brutto za wykonanie drugiej dawki szczepienia w ramach programu (w tym: koszt szczepionki, badanie kwalifikacyjne, wykonanie iniekcji, inne) wynosi zł brutto (słownie: ) 6. Koszt całkowity za wykonanie drugiej dawki szczepienia będzie stanowił iloczyn ceny jednostkowej, o której mowa w ust. 5 i liczby faktycznie zaszczepionych dziewcząt. 7. Kwota całkowita przeprowadzenia drugiej dawki szczepienia w ramach programu nie przekroczy wartości... brutto (słownie:..) 8. Planowana liczby dziewcząt objętych szczepieniami wynosi 69 i może ulec zmianie w zależności od liczby uzyskanych zgód rodziców na udział w programie. 9. Wynagrodzenie za wykonanie przedmiotu umowy będzie płatne na konto Wykonawcy w trzech transzach : 1) Pierwsza transza po zakończeniu szczepienia pierwszą dawką szczepionki w wysokości, o której mowa w ust. 3 2) Druga transza po zakończeniu działań promocyjno-informacyjnych oraz informacyjno-edukacyjnych, o których mowa w 2 ust. 4 i 5 w wysokości, o której mowa w ust. 1. 3) Trzecia transza - po zakończeniu szczepienia drugą dawką szczepionki w wysokości, o której mowa w ust. 6 10. Środki finansowe, o których mowa w ust. 7 zostaną przekazane na konto Zleceniobiorcy w banku o numerze w terminie 21 dni po dostarczeniu przez niego prawidłowo sporządzonej faktury oraz sprawozdania z wykonania przedmiotu umowy, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Gierałtowice na lata 2018-2022. 11. Zleceniobiorca oświadcza, że jest właścicielem konta o numerze..w banku 12. Zamawiający jest podatnikiem podatku VAT - NIP:.. REGON:. 13. Wykonawca jest podatnikiem podatku VAT - NIP:., REGON:..... 14. Realizacja umowy będzie następowała w ramach wydatków na zadanie Programy polityki zdrowotnej: - pierwsza transza - EZ/07z/01/18 dział 851 rozdział 85149 paragraf 4300/G/W, - druga, trzecia, czwarta transza - EZ/07z/01/19 dział 851 rozdział 85149 paragraf 4300/G/W str. 6

15. Rozliczenia rzeczowego i finansowego w imieniu Wójta dokona inspektor referatu Edukacji i Zdrowia Pani Zofia Arendarska. 8 Nadzór i kontrola realizacji programu 1. Strony niniejszej umowy ustalają, że Zleceniodawca prowadzi nadzór i kontrolę wykonania zadania objętego umową w trakcie jego realizacji, jak i po jego wykonaniu 2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do poddania kontroli na każde żądanie Zleceniobiorcy. W szczególności Zleceniobiorca zobowiązany jest do poddania się kontroli dokonywanej w miejscu wykonania niniejszej umowy lub w miejscu wyznaczonym przez Zleceniodawcę, do przekazywania Zleceniodawcy w formie pisemnej wszelkich informacji, sprawozdań i wyjaśnień dotyczących realizacji zadania. 3. Zleceniodawca zobowiązuje się do prowadzenia odrębnej dokumentacji medycznej oraz prowadzenia sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą przy uwzględnieniu przepisów ustawy o ochronie danych osobowych. 4. Z przeprowadzonej kontroli sporządza się protokół. 5. W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości kontrolowany ma prawo do złożenia pisemnych wyjaśnień w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. 6. Zleceniobiorca zobowiązany jest niezwłocznie od dnia wystąpienia przyczyny, która powoduje niemożliwość wykonania umowy poinformować o tym pisemnie Zleceniodawcę. 7. Stwierdzenie w trakcie kontroli nienależytego wykonania umowy lub niezgodnego z treścią umowy upoważnia Zleceniodawcę do: a) żądania zwrotu przekazanych środków finansowych w zakwestionowanej części, wraz z ustawowymi odsetkami od dnia otrzymania środków, b) zwrotu przekazanych środków w całości wraz z ustawowymi odsetkami, c) rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym. 9 Rozwiązanie umowy 1. Zleceniobiorca nie może powierzyć wykonania przedmiotu niniejszej umowy innym podmiotom bez pisemnej zgody Zleceniodawcy pod rygorem wypowiedzenia umowy ze skutkiem natychmiastowym przez Zleceniodawcę. 2. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia stron z miesięcznym okresem wypowiedzenia w przypadku wystąpienia okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonanie niniejszej umowy. Skutki finansowe i ewentualne zwrot środków finansowych strony określają w sporządzonym protokole. 3. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku stwierdzenia nienależytego wykonania przedmiotu umowy, zmniejszenia zakresu realizowanego programu, naruszenia zasad wykonywania świadczeń zdrowotnych, a w szczególności, gdy Zleceniobiorca pobierać będzie od populacji objętej programem str. 7

dodatkowe opłaty oraz gdy rozliczać będzie wykonywane świadczenia w ramach programu do kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. 10 Odpowiedzialność wobec osób trzecich 1. Zleceniobiorca ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją umowy 2. Zleceniobiorca zobowiązany jest do posiadania przez cały czas trwania niniejszej umowy aktualnej polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych i jej natychmiastowe przedłużenie, w przypadku gdy termin ubezpieczenia wygasa w trakcie realizacji umowy. 11 Wszelkie zmiany i uzupełnienie umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności wyłącznie w formie aneksu podpisanego przez obie strony. 12 1. Wykonawca zobowiązuje się do zapewnienia ochrony informacji, w tym danych osobowych pozyskanych lub udostępnionych mu w związku z wykonywaniem niniejszej umowy, zgodnie z przepisami: 1) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)(dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.), dalej: RODO, 2) Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych, dalej: ustawa, 3) Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postacie elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych o charakterze wewnętrznym w tym przedmiocie. 2. Bezpieczeństwo danych osobowych stanowiących własność Zamawiającego, reguluje odrębna umowa powierzenia przetwarzania danych, zawarta pomiędzy stronami w trybie art. 28 RODO. str. 8

13 W zakresie nieuregulowanym niniejszą umowa stosuje się przepisy: 1) Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j Dz. U. z 2018 r., pózn 1510 z późn. zm.) 2) Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz 160 z późn. zm.) 3) Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz.1025 z późn. zm.) 14 Ewentualne spory mogące wyniknąć w związku z realizacją niniejszej umowy będą rozstrzygnięte przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego. 15 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z czego dwa dla Zamawiającego i jeden dla Wykonawcy. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA str. 9