Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest Rozdział I Zakres wniosku Wniosek o usunięcie: Termin Wyrobów zawierających azbestowych... (przewidywany termin prac budowlanych) Wyrobów zawierających azbest zalęgających na terenie nieruchomości... (termin demontażu wyrobów zawierających azbest) Rozdział II Wnioskodawca...... /imię/ /nazwisko/... /adres zamieszkania/...... /telefon/ /e-mail/ Wnioskodawca: osoba fizyczna* osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową* Wyjaśnienie: * niepotrzebne skreślić Rozdział III Nieruchomość 2) i rodzaj wyrobów... (adres nieruchomości) Wyjaśnienie: 1)wskazać wszystkie nieruchomości, których dotyczy wniosek budynek mieszkalny jednorodzinny budynek mieszkalny wielorodzinny Nieruchomość budynek gospodarczy budynek garażowy budynek rekreacji indywidualnej tymczasowy obiekt budowlany obiekt małej architektury służący utrzymaniu porządku
pokrycie dachu Zastosowanie Rodzaj pokrycie elewacji inne:... (określić jaki) płyty płaskie azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie * płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie * Powierzchnia... m 2 Wyjaśnienie: * niepotrzebne skreślić (podać oddzielnie dla każdej nieruchomości) Rozdział IV Wyroby zawierające azbest składowane na terenie nieruchomości (wypełnić w przypadku wniosku o usunięcie wyrobów azbestowych składowanych) demontażu wyrobów azbestowych przez uprawnionego przedsiębiorcę 2) Wyrób zawierający azbest składowany jest w wyniku Wyrób zawierający azbest jest: demontażu wyrobów azbestowych przed wejściem w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r., Nr 71, poz. 649 ze zm.) 3) następstw zdarzeń losowych związanych z drastycznymi zjawiskami meteorologicznymi: 4)... /określić rodzaj zjawiska/ przygotowany do transportu, co oznacza, jest złożony na palecie, zabezpieczony folią i oznakowany lub złożony w specjalistycznych workach oraz oznakowany wymaga przygotowania do transportu Wyjaśnienia: 2)należy załączyć kserokopię faktury VAT oraz kserokopię pisemnego oświadczenia o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, 3)należy załączyć oświadczenie stanowiące załącznik 2 do wniosku, 4)należy załączyć protokół stanowiący załącznik 3 do wniosku Rozdział V Załączniki 1 Potwierdzenie zgłoszenia zamiaru przystąpienia do wykonania robót budowlanych lub decyzja o pozwoleniu na budowę. Załączniki 2 Informacja o wyrobach zawierających azbest (zał. 1) 3 Oświadczenie o usunięciu wyrobów azbestowych przed wejściem w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i
warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r., Nr 71, poz. 649 ze zm.) (zał. 2) 5) 4 Protokół z opisem zdarzenia losowego związanego z drastycznymi zjawiskami meteorologicznymi, w następstwie którego powstał odpad zawierający azbest (zał. 3) 7) 5 Kserokopia faktury VAT 7) Wyjaśnienia: 5)składa się w przypadku, gdy wyrób zawierający azbest został usunięty przed dniem 06.05.2004 r. 6)składa się w przypadku gdy odpad zawierający azbest powstał w wyniku zdarzenia losowego, 7)składa się w przypadku, gdy wyrób zawierający azbest został usunięty przez uprawnionego przedsiębiorcę, tzn. posiadającego obowiązującą decyzję zatwierdzającą program gospodarki odpadami, zezwalającą na wytwarzanie odpadów zawierających azbest wydaną przez marszałka województwa właściwego ze względu na miejsce siedziby lub zamieszkania przedsiębiorcy. Rozdział VI Oświadczenia 1) Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu finansowania zadań z zakresu usuwania wyrobów zawierających azbest z terenu miasta Sulejówek. 2) Wyrażam dobrowolną zgodę na przekazanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku do celów sprawnej realizacji wnioskowanych prac, będące przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm. 3) Wyrażam dobrowolną zgodę na wykonanie przez przedsiębiorcę zakresu wnioskowanych prac oraz na wykonanie przez upoważnionego członka Komisji czynności kontrolnych dotyczących prawidłowości ich wykonania.... Podpis Wnioskodawcy Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych we wniosku. Sulejówek, dn.... (data) Podpis Wnioskodawcy
Opinia Komisji:....... (data) (podpis członków Komisji)
Załącznik 1 do Wniosku o usunięcie wyrobów zawierających azbest INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca /urządzenia /instalacji, adres 2) : 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest - imię i nazwisko lub nazwa i adres: 3, Rodzaj zabudowy 3) : 4. Numer działki ewidencyjnej 4) : 5. Numer obrębu ewidencyjnego 4) : 6. Nazwa, rodzaj wyrobu 5) : 7. Ilość posiadanych wyrobów 6) : 8. Stopień pilności 7) : 9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów 8) : a) nazwa i numer dokumentu: b) data ostatniej aktualizacji: 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów: 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6) :...... data Podpis 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, rury i złącza azbestowo-cementowe, rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, papier, tektura, drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km). 7) Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.
Załącznik 2 do Wniosku o usunięcie wyrobów zawierających azbest Oświadczenie o demontażu wyrobów zawierających azbest przed dniem 06.05.2004 r. Oświadczam, że wyroby zawierające azbest zalegające na terenie nieruchomości zlokalizowanej w Sulejówku, przy ul.... zostały zdemontowane przed dniem 06.05.2004 r. tj. przed dniem wejścia w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r., Nr 71, poz. 649 ze zm.) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej....... Data Czytelny podpis
Załącznik 3 do Wniosku o usunięcie wyrobów zawierających azbest Opis zdarzenia losowego w następstwie którego powstały wyroby zawierające azbest zalegające na terenie nieruchomości Oświadczam, że wyroby zawierające azbest zalegające na terenie nieruchomości zlokalizowanej w Sulejówku, przy ul.... powstały w wyniku zdarzenia losowego związanego z drastycznymi zjawiskami meteorologicznymi w dniu... Opis zdarzenia:...... Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej....... data Czytelny podpis właściciela nieruchomości Wypełnia Komisja: Oględziny terenu nieruchomości przy ul.... w Sulejówku wskazują na zaistnienie zdarzenia losowego opisanego przez właściciela nieruchomości....... data Podpis członków Komisji