Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice.

Podobne dokumenty
Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia r.

UCHWAŁA NR IV/33/2019 RADY GMINY CZERNICA. z dnia 25 stycznia 2019 r.

UCHWAŁA NR XXXII/198/2017 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 31 marca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XI/193/2011 RADY MIEJSKIEJ MIKOŁOWA. z dnia 27 września 2011 r.

UCHWAŁA NR VIII/62/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/426/14 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 16 kwietnia 2014 r.

UCHWAŁA NR V/91/15 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 11 czerwca 2015 r.

Wrocław, dnia 23 września 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/339/13 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 21 sierpnia 2013 r.

Przewodniczący Rady Gminy. Krzysztof Szopa. Id: 95948DD0-C49A-46F9-B59F-65A37B Podpisany

Opole, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 836 UCHWAŁA NR XXVIII/188/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO. z dnia 9 marca 2017 r.

WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR VI/55/2015 RADY MIEJSKIEJ W ZDZIESZOWICACH. z dnia 25 marca 2015 r. w sprawie dofinansowania inwestycji służących ochronie powietrza

2.1.ogr zewanie elektryczne 2.2.ogr zewanie olejowe: 2.3.ogr zewanie węglowe- ekologiczne: 2.4.ogr zewanie gazowe- zbiornikowe /gaz płynny/:

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy:

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W GŁUCHOŁAZACH. z dnia 11 grudnia 2017 r.

z dnia 31 marca 2011 r.

W N I O S E K składany przed zrealizowaniem inwestycji

UCHWAŁA NR XLVII/368/18 RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU. z dnia 12 marca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Wrocław, dnia 10 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/175/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚRODZIE ŚLĄSKIEJ. z dnia 24 lutego 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia czwartek, 8 lutego 2018 r. Poz. 369 UCHWAŁA NR XXXI/233/18 RADY MIEJSKIEJ W BABIMOŚCIE. z dnia 1 lutego 2018 r.

Burmistrz Dzierzgonia

z dnia r. Białe Błota z dnia 31 marca 2011 r. w sprawie określenia zasad i trybu postępowania

Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..*

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

... Wnioskodawca. Nr ewidencyjny wniosku. Data wpływu. Wypełnia Urząd Miejski w Radomiu Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa

3. W przypadku braku wyraźnie określonego zakresu kosztu kwalifikowanego na fakturze VAT bądź rachunku, należy dodatkowo dołączyć wyjaśnienia

Wrocław, dnia 31 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVIII/488/14 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 28 lipca 2014 r.

UCHWAŁA NR IX/60/2015 RADY MIEJSKIEJ W GOGOLINIE. z dnia 23 kwietnia 2015 r.

Uchwała Nr XXX/191/17 Rady Gminy Puchaczów z dnia 12 kwietnia 2017r.

Warszawa, dnia 7 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

REGULAMIN UDZIELANIA DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE WYMIANY POZAKLASOWYCH ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA WĘGLOWEGO NA EKOLOGICZNE ŹRÓDŁA CIEPŁA

W N I O S E K O UDZIELENIE DOTACJI W RAMACH PROGRAMU ZIELONE KOLBUDY

UCHWAŁA NR XII/213/16 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 20 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XLV/489/14 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 14 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR V/31/15 RADY MIEJSKIEJ W ZAWADZKIEM. z dnia 23 lutego 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Poznań, dnia 6 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/231/2017 RADY MIASTA I GMINY BUK. z dnia 30 maja 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 8/19. z dnia 14 stycznia 2019 r.

Postanowienia ogólne. Załącznik nr 1 do Uchwały Rady Miasta Oleśnicy Nr XII/80/2011 z dnia 29 września 2011r.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. PREZYDENT MIASTA. /-/ Dawid Kostempski ZARZĄDZENIE NR 499/2013 PREZYDENTA MIASTA ŚWIĘTOCHŁOWICE

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Dąbrowa Górnicza, dn... Urząd Miejski Dąbrowie Górniczej Wydział Ekologii i Rolnictwa WNIOSEK

UCHWAŁA NR XXVII/267/2016 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

UCHWAŁA NR V/37/11 RADY MIEJSKIEJ W PYSKOWICACH. z dnia 23 lutego 2011 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Nazwisko i imię.. Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Nr działki Nr księgi wieczystej. Rok oddania budynku do użytkowania...

Kryteria wyboru zadania

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA RUDA ŚLĄSKA. z dnia r.

W N I O S E K. o udzielenie dotacji celowej na zadania służące ochronie powietrza

UCHWAŁA RADY GMINY POCZESNA. z dnia r.

II. DANE OSOBY REPREZENTUJĘCEJ WNIOSKODAWCĘ /PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY 8. Nazwisko, imię osoby reprezentującej. Telefon/mail/fax...

Kraków, dnia 1 lutego 2018 r. Poz. 909 UCHWAŁA NR XXXI/247/18 RADY GMINY ZEMBRZYCE. z dnia 31 stycznia 2018 roku

I. DANE WNIOSKODAWCY

i oznakowanie: lub równoważną, wydany przez właściwą jednostkę certyfikującą. Data potwierdzenia zgodności z wymaganą normą nie może być wcześniejsza

Kraków, dnia 5 lipca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII/73/19 RADY GMINY ZEMBRZYCE. z dnia 26 czerwca 2019 roku

UCHWAŁA RADY MIASTA USTROŃ. z dnia r. NR...

UCHWAŁA NR IV/20/19 RADY GMINY ŻAGAŃ. z dnia 25 lutego 2019 r.

UCHWAŁA NR XLIII/329/2018 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 26 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR X RADY MIEJSKIEJ W ANDRYCHOWIE. z dnia 30 czerwca 2011 r.

WNIOSEK. Proszę o dofinansowanie inwestycji polegającej na wymianie i zastąpieniu kotła węglowego

kotły na paliwa stałe kotły gazowe, kotły olejowe, kotły elektryczne- piece zasilane prądem elektrycznym, podłączenie do sieci ciepłowniczej.

UCHWAŁA NR XXXIX/411/18 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 28 marca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Rozdział 1. Postanowienia ogólne.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

UCHWAŁA NR 456/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 marca 2017 r.

Gdańsk, dnia 5 marca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/381/2013 RADY MIEJSKIEJ W KARTUZACH. z dnia 30 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/243/18 RADY GMINY KUNICE. z dnia 14 września 2018 r.

o finansach publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 249, poz z późn. zm.).

Rozdział 1. Przepisy ogólne

UCHWAŁA NR 720/2014 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 28 kwietnia 2014 r.

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy: I. Dane Wnioskodawcy* Imię, nazwisko / nazwa: PESEL lub NIP: Nazwa właściwego rejestru:

Rozdział 2. Procedura postępowania w sprawie udzielania dotacji

Warszawa, dnia 27 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 202/XI/2015 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 29 września 2015 r.

Regulamin przyznawania dotacji z budżetu Gminy Kleczew na montaż nowego lub zmianę systemu ogrzewania mającego na celu zmniejszenie emisji spalin

UCHWAŁA NR XXVII/108/2016 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 26 kwietnia 2016 r.

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

Uchwała NR X/99/11 Rady Miejskiej w Łaziskach Górnych. z dnia 21 czerwca 2011 r.

Załącznik do uchwały Nr XLI/278/2018 Rady Miejskiej Łasin z dnia 26 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W LEWINIE BRZESKIM z dnia r.

UCHWAŁA NR VII/100/2011 RADY MIEJSKIEJ W GOGOLINIE. z dnia 29 kwietnia 2011 r. w sprawie dofinansowania inwestycji służących ochronie powietrza.

... miejscowość, data. Kąty Wrocławskie ul. Rynek Ratusz Kąty Wrocławskie... PESEL... (telefon kontaktowy)

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/164/16 RADY MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia 22 września 2016 r.

Warszawa, dnia 6 listopada 2018 r. Poz UCHWAŁA NR 537/LI/2018 RADY MIEJSKIEJ W SEROCKU. z dnia 29 października 2018 r.

Poznań, dnia 23 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 366 RADY MIASTA KONINA. z dnia 12 września 2016 r.

UCHWAŁA XXXVII/276/2018 RADY GMINY SKOROSZYCE. z dnia 23 marca 2018 r.

Poznań, dnia 28 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR LXV/632/2018 RADY MIEJSKIEJ TRZEMESZNA. z dnia 21 sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXI/196/16 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 30 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXX/218/2017 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. z dnia 31 stycznia 2017 r.

Transkrypt:

Załącznik do Uchwały Nr XXXIX/301/17 Rady Miejskiej w Siechnicach z dnia 22 czerwca 2017 roku Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice. Rozdział I Postanowienia ogólne 1. 1. Niniejszy Regulamin określa zasady udzielenia dotacji celowej z budżetu Gminy Siechnice na realizację zadań z zakresu ochrony środowiska mających na celu ochronę powietrza przez ograniczenie niskiej emisji poprzez wymianę źródeł ciepła opalanych węglem lub koksem na ekologiczne urządzenia grzewcze. 2. Za ekologiczne urządzenia grzewcze uznaje się: a) kotły elektryczne, olejowe, gazowe, b) automatyczne kotły opalane biomasą bez możliwości spalania innych rodzajów paliwa, c) niskoemisyjne kotły c.o. nowej generacji na paliwo stałe o wysokiej sprawności energetycznej (powyżej 80%) - z mechanicznym podawaniem paliwa stałego lub retortowych z ciągłym, automatycznym dozowaniem paliwa stałego, posiadających stosowny atest lub świadectwo badania na znak bezpieczeństwa ekologicznego wydane przez Instytut posiadający stosowne uprawnienia, d) dynamiczne piece akumulacyjne. 2. Dotacja nie może zostać wykorzystana na: a) sporządzenie dokumentacji w ramach przygotowania zadania do realizacji (projekt budowlano-wykonawczy), b) budowę zewnętrznych sieci energetycznych, gazowych i ciepłowniczych, c) zakup urządzeń grzewczych nie stanowiących trwałego wyposażenia mieszkań, zakupu pojedynczych elementów (urządzeń) już istniejących instalacji grzewczych, pomp ciepła lub kolektorów słonecznych, d) eksploatację urządzenia grzewczego. Rozdział II Ogólne zasady udzielania dotacji i jej wysokość

3. Dotacja będzie udzielana na dofinansowanie wymiany na ekologiczne urządzenia grzewcze do wysokości 70% ceny brutto zakupu tych urządzeń, ale nie więcej niż 2 000 zł na jedno urządzenie. 4. 1. Dotację mogą uzyskać osoby fizyczne, będące właścicielami, współwłaścicielami, bądź najemcami nieruchomości oraz wspólnoty mieszkaniowe. 2. Dotacja przysługuje tylko raz dla danego lokalu lub domu jednorodzinnego bez względu na ilość dokonanych zmian sposobu ogrzewania lub zmianę właściciela. 5. 1. Warunkiem niezbędnym do uzyskania dotacji jest likwidacja wszystkich dotychczasowych palenisk opalanych paliwem stałym. 2. W przypadku budynku wielolokalowego, w którym lokale są ogrzewane przez wspólny piec węglowy warunkiem uzyskania dotacji przez właścicieli poszczególnych lokali jest całkowita likwidacja wymienionego pieca węglowego. 3. Od zasady określonej w ust. 2 można odstąpić w przypadku wykorzystania pieców kaflowych jako akumulacyjnych przy ogrzewaniu elektrycznym. 6. Przyznana kwota dotacji podlega zwrotowi w całości w przypadku nie utrzymania nowego systemu ogrzewania przez okres 5 lat od dnia zainstalowania ekologicznego systemu grzewczego. 7. Dotacja dotyczy urządzeń zakupionych po dniu wejścia w życie uchwały. Rozdział III Tryb postępowania 8. 1. Osoby ubiegające się o dofinansowanie przed rozpoczęciem planowanej inwestycji składają w Urzędzie Miejskim w Siechnicach wniosek, którego wzór stanowi Załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu, z następującymi załącznikami: a) dokumentem stwierdzającym prawo do zajmowania lokalu lub budynku mieszkalnego (tj. odpis z księgi wieczystej, akt notarialny, wypis z rejestru gruntów i budynków lub umowa najmu wraz ze zgodą właściciela),

b) zaświadczeniem o spełnieniu wymagań dotyczących efektywności energetycznej i dopuszczalnej emisji zanieczyszczeń (atest lub świadectwo badania na znak bezpieczeństwa ekologicznego ) wydane przez Instytut posiadający stosowne uprawnienia w przypadku instalacji ekologicznych urządzeń grzewczych na paliwa stałe. 2. Wnioski o dotację będą przyjmowane w terminie do dnia 31 sierpnia danego roku. 3. Wnioski wraz z załącznikami kwalifikuje 4-osobowy zespół powołany w tym celu przez Burmistrza Siechnic. 4. Złożone wnioski będą rozpatrywane przez zespół określony w ust. 3, według kolejności wpływu - decyduje data złożenia kompletnego wniosku. 5. Zespół określony w ust. 3, może przeprowadzić kontrolę co do istnienia podłączenia pieca podlegającego wymianie. 6. Wnioski, które w danym roku budżetowym nie zakwalifikowały się do dotacji, w związku z wyczerpaniem środków finansowych, będą oczekiwały według kolejności wpływu, na zwiększenie środków przeznaczonych na ten cel lub na nowy rok budżetowy. 7. W przypadku niekompletnego wniosku lub konieczności dokonania wyjaśnień, wnioskodawca winien w terminie 14 dni od daty otrzymania wezwania, uzupełnić wniosek lub złożyć stosowne wyjaśnienia. W przypadku nieuzupełnienia lub braku wyjaśnień, wniosek zostanie odrzucony i zwrócony wnioskodawcy. 9. Podstawą wypłaty dofinansowania jest umowa cywilnoprawna pomiędzy Gminą Siechnice a wnioskodawcą o udzielenie dotacji na wymianę ekologicznego systemu grzewczego, która będzie zawierać szczegółowe warunki i dodatkowe zobowiązania. 10. 1. Instalacja ekologicznego urządzenia grzewczego może nastąpić po zawarciu umowy określonej w 9. 2. Wnioskodawca zgłasza w Urzędzie Miejskim w Siechnicach wykonanie instalacji. Wzór zgłoszenia stanowi Załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu. 3. Termin zgłaszania instalacji urządzeń, o których mowa w ust. 1 upływa 30 listopada roku, w którym zawarta została umowa o dotację. 4. Po wpłynięciu zgłoszenia, Zespół określony w 8 ust. 3 przeprowadza kontrolę realizacji zadania. 11. Dotacja zostanie przekazana po zrealizowaniu inwestycji zgodnie z warunkami zawartej umowy określonej w 9, na podstawie zgłoszenia, o którym mowa w 10.

Rozdział IV Sposób rozliczenia dotacji celowej 12. 1. Po realizacji inwestycji w terminie określonym w zawartej umowie, o której mowa w 9 wnioskodawca przedkłada w Urzędzie Miejskim w Siechnicach wniosek o rozliczenie dotacji wraz z następującymi dokumentami: a) kserokopią imiennych rachunków lub faktur wystawionych na właściciela (najemcę) za zakup kotła, zakup dynamicznych piecy akumulacyjnych (w przypadku faktury na zakup wraz z montażem, należy przedłożyć specyfikację określającą koszt kotła), b) potwierdzeniem przekazania do eksploatacji poprawnie działającego kotła przez uprawnioną osobę, c) dokumentem potwierdzającym przekazanie starego źródła ogrzewania do likwidacji wystawionym przez uprawnionego przedsiębiorcę. 2. Rozliczenie dotacji nastąpi w terminie i na zasadach określonych w umowie określonej w 9, jednakże nie później niż do 20 grudnia danego roku budżetowego. 13. Wnioskodawca jest zobowiązany do umożliwienia przedstawicielom dotującego, przeprowadzenia kontroli prawidłowości wydatkowania dotacji, tj. pod względem zgodności z prawem i umową, o której mowa w 9 przez okres 5 lat od dnia zainstalowania ekologicznego sytemu grzewczego.

Załącznik nr 1 do Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice. Siechnice, dnia. Urząd Miejski w Siechnicach ul. Jana Pawła 12 55-011 Siechnice Wniosek o udzielenie dotacji celowej z budżetu Gminy Siechnice na wymianę źródła ciepła opalanego węglem lub koksem na ekologiczne urządzenia grzewcze I. Dane wnioskodawcy Imię i Nazwisko. Pesel. Seria i nr dowodu tożsamości.. Adres zamieszkania Miejscowość.. kod pocztowy.. ulica nr domu... telefon kontaktowy. II. Lokalizacja zadania planowanego do realizacji Miejscowość... nr działki ulica... nr domu. Księga wieczysta numer.. III. Tytuł prawny do nieruchomości (zaznaczyć właściwe): a) własność b) współwłasność c) użytkowanie wieczyste d) najemca IV. Charakterystyka zadania planowanego do realizacji 1. Rodzaj ogrzewania po wymianie:............. 2. Opis urządzenia przewidywanego do likwidacji:....... 3. Powierzchnia mieszkania/budynku mieszkalnego wynosi: m 2. 4. Data rozpoczęcia inwestycji

5. Data zakończenia V. Sposób przekazania dotacji Przelewem na konto bankowe nr VI. Wykaz dokumentów, których złożenie jest wymagane wraz z niniejszym wnioskiem (zaznaczyć właściwe) 1. Dokument potwierdzający prawo do dysponowania budynkiem/mieszkaniem. 2. Zgoda właściciela budynku / mieszkania na wykonanie modernizacji (w przypadku najemców). 3. Zgoda współwłaścicieli (gdy nieruchomość, której dotyczy wniosek jest współwłasnością). 4. Zaświadczenie o spełnieniu wymagań dotyczących efektywności energetycznej i dopuszczalnej emisji zanieczyszczeń (atest lub świadectwo badania na znak bezpieczeństwa ekologicznego ) wydane przez Instytut posiadający stosowne uprawnienia (przy ogrzewaniu ekologicznym węglowym). VII. Oświadczenia Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Uchwałą nr XXXIX/301/17 Rady Miejskiej w Siechnicach z dnia 22 czerwca 2017 roku określającą zasady udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice. Oświadczam, ze w budynku w którym następuje zmiana systemu ogrzewania oprócz likwidowanych pieców opalanych paliwem stałym nie występuje inne paleniska opalane paliwem stałym. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin nieruchomości przez pracowników Urzędu Miejskiego w Siechnicach przed rozpoczęciem inwestycji i po jej zakończeniu, w celu stwierdzenia wykonania zmiany systemu ogrzewania na ekologiczny oraz na wykonanie dokumentacji fotograficznej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych wyłącznie na potrzeby udzielenia wnioskowanej dotacji, zgodnie z ustawą z dnia 19 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 poz. 922 ze zm.). Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data... czytelny podpis Wnioskodawcy

Załącznik nr 2 do Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice. Siechnice, dnia... Urząd Miejski w Siechnicach ul. Jana Pawła 12 55-011 Siechnice Zgłoszenie instalacji ekologicznego urządzenia grzewczego w ramach udzielenia dotacji celowej z budżetu Gminy Siechnice na wymianę źródła ciepła opalanego węglem lub koksem na ekologiczne urządzenia grzewcze VIII. Dane wnioskodawcy Imię i Nazwisko. Adres zamieszkania Miejscowość.. kod pocztowy. ulica nr domu... telefon kontaktowy. IX. Lokalizacja realizacji zadania Miejscowość... nr działki. X. Oznaczenie umowy cywilnoprawnej zawartej z Gminą Siechnice Nr umowy... data zawarcia. XI. Wykaz dokumentów, których złożenie jest wymagane wraz z niniejszym wnioskiem (zaznaczyć właściwe) 1. Imienny rachunek właściciela najemcy za zakup kotła/pieca (w przypadku faktury na zakup wraz z montażem, należy przedłożyć specyfikację określającą koszt kotła). 2. Opinia kominiarska z ekspertyzy urządzeń grzewczo-kominowych (przy ogrzewaniu gazowym, olejowym i ekologicznym węglowym). 3. Zaświadczenie o możliwości użytkowania gazu ziemnego dla ogrzewania gazowego (przy ogrzewaniu gazowym).

4. Potwierdzenie przekazania do eksploatacji poprawnie działającego kotła przez uprawnioną osobę: a) protokół próby szczelności instalacji gazowej dokonany przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia (pieczątka z numerem uprawnień lub kopia uprawnień) (przy ogrzewaniu gazowym), b) protokół odbioru technicznego wykonanego systemu ogrzewania dokonany przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia (pieczątka z numerem uprawnień lub kopia uprawnień) (przy ogrzewaniu olejowym i elektrycznym), c) kserokopia karty gwarancyjnej z poświadczeniem montażu przez uprawnionego instalatora (pieczątka z numerem uprawnień lub kopia uprawnień) (w przypadku zastosowania dynamicznych piecy akumulacyjnych). 5. Dokument potwierdzający przekazanie starego źródła ogrzewania do likwidacji wystawionym przez uprawnionego przedsiębiorcę. XII. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że w budynku, w którym następuje instalacja kotła objętego dotacją zostały zlikwidowane wszystkie dotychczasowe paleniska opalane paliwem stałym. czytelny podpis