XLIII LO im. Kazimierza Wielkiego w Warszawie ul. Gandhiego 13, 02-645 Warszawa tel. 22 844-00-85 fax 22 844-44-26 www.lo43.edu.pl, e-mail: szkola@lo43.edu.pl Podanie o przyjęcie do XLIII LO dla absolwenta szkoły podstawowej Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej XLIII Liceum Ogólnokształcącego im. Kazimierza Wielkiego w Warszawie w roku szkolnym 2019 / 2020. Wybieram następującą specjalizację: 1 a - humanistyczna: rozszerzone przedmioty: język polski, wos, język angielski; 1 b - biologiczno-chemiczna: rozszerzone przedmioty: biologia, chemia, język angielski; 1 c - informatyczno-menedżerska: rozszerzone przedmioty: geografia, informatyka, język angielski; 1 d - społeczno-prawna: rozszerzone przedmioty: historia, wos, język angielski; 1 e - ekonomiczna: rozszerzone przedmioty: matematyka, geografia, język angielski; Wybieram drugi język obcy:... lub... (francuski, niemiecki, rosyjski) ( francuski, niemiecki, rosyjski) PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE ANKIETY! Dane kandydata: Imiona i nazwisko wg metryki:... Data i miejsce urodzenia,... województwo PESEL obywatelstwo... Adres zameldowania (kod, miejscowość, ulica, dzielnica / gmina / powiat)........ Adres zamieszkania (kod, miejscowość, ulica, dzielnica / gmina / powiat)...... Numer telefonu kontaktowego: rodzic... uczeń... 1
Dane matki / opiekuna: Imię i nazwisko: Adres: Telefon kontaktowy: Dane ojca / opiekuna: Imię i nazwisko: Adres: Telefon kontaktowy: szkoła podstawowa ukończona: Nazwa:... Adres (kod, miejscowość, ulica, dzielnica / gmina/ powiat) szkoła podstawowa rejonowa: Nazwa:....... Adres (kod, miejscowość, ulica, dzielnica / gmina/ powiat)......... podpis ucznia.. podpis rodziców / opiekunów Informacje o opiniach/orzeczeniach PPP: o Uczeń posiada opinię/orzeczenie PPP, które dołączono do formularza o Uczeń nie posiada opinii/orzeczenia Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego: KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Na podstawie art. 13 ust.1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016 / 679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE L 119 z 4.5.2016), zwanego dalej Rozporządzeniem informuję, że: 1. Administratorem Danych Osobowych jest XLIII Liceum Ogólnokształcące im. Kazimierza Wielkiego, z siedzibą w Warszawie 02-653 przy ul. aleja Niepodległości 27 zwaną dalej Placówką, reprezentowaną przez jej Dyrektora Agnieszkę Walczak. 2. Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Placówce jest Dariusz Lewandowski, adres e-mail: dlewandowski.iod@dbfomokotow.pl. 3. Pani/Pana dane osobowe i dane dziecka przetwarzane będą w celu: 2
wypełnienia obowiązków i realizacji statutowych zadań dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych Placówki określonych w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz.U. z 2018 r. poz. 996, 1000, 1290, 1669 i 2245 oraz z 2019 r. poz. 534, 730 i 761), ustawie z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U. z 2018 r. poz. 1457, 1560, 1669 i 2245 oraz z 2019 r. poz. 730 i 761) oraz gdy jest to niezbędne do wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym. 4. W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w punkcie 3 odbiorcą danych osobowych Pani/Pana i dziecka będą: organy nadzoru administracyjnego i pedagogicznego, podmioty zewnętrzne realizujące na rzecz Placówki zadania w zakresie: edukacji, organizacji pracy Placówki, opieki i wychowania z zachowaniem zapisów przytoczonego na wstępie Rozporządzenia oraz zgodnie z obowiązującym prawem. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres pobytu / nauki dziecka w Placówce oraz po tym czasie przez okres wskazany w odrębnych przepisach. 6. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich i dziecka danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia, a także prawo do wniesienia sprzeciwu w zakresie wynikającym z postanowień art. 15 18 oraz 20 21 Rozporządzenia. 7. W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody - art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem - art. 7 ust. 3 Rozporządzenia. 8. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych w Placówce przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 9. Podanie danych osobowych własnych i dziecka jest dobrowolne. Nie wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych może skutkować nieprzyjęciem dziecka do Placówki. 10. Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany, ale nie będą profilowane. Dyrektor Placówki Agnieszka Walczak Po zapoznaniu się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka, w związku z podjęciem i realizacją przez moje dziecko nauki w XLIII Liceum Ogólnokształcącym. Zobowiązuję się także do: 1. zapoznania ze Statutem Szkoły oraz innymi dokumentami dotyczącymi funkcjonowania Placówki (dostępnymi na stronie internetowej szkoły) oraz do ich przestrzegania, 2. niezwłocznego powiadamiania szkoły w przypadku zaistnienia zmian w zakresie danych osobowych, adresowych lub innych danych zawartych w przekazanych do szkoły dokumentach. Warszawa, dnia...... podpis rodziców / opiekunów 3
Imię i nazwisko kandydata klasa. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że mój syn / córka. począwszy od roku szkolnego 20.. / 20.. o będzie uczęszczać na lekcje religii o będzie uczęszczać na lekcje etyki o nie będzie uczęszczać na żadne z wyżej wymienionych zajęć * * Oświadczam/oświadczamy, że biorę/bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za pobyt i bezpieczeństwo córki/syna w tym czasie poza terenem szkoły, a córka/syn nie będzie przebywać na terenie szkoły. Podpis opiekuna/opiekunów prawnych 1.. 2.. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że mój syn / córka. począwszy od roku szkolnego 20.. / 20.. o będzie uczęszczać na lekcje wychowania do życia w rodzinie o nie będzie uczęszczać na lekcje wychowania do życia w rodzinie* * Oświadczam/oświadczamy, że biorę/bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za pobyt i bezpieczeństwo córki/syna w tym czasie poza terenem szkoły, a córka/syn nie będzie przebywać na terenie szkoły. Podpis opiekuna/opiekunów prawnych 1.. 2.. 4
Warszawa, dnia ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć lub filmów zawierających wizerunek mojego dziecka.... zarejestrowany podczas: uroczystości lub imprez okolicznościowych związanych z działalnością szkoły, olimpiad, konkursów, turniejów sportowych, które mogą być zamieszczane na stronie internetowej szkoły oraz w gazetkach szkolnych. Niniejsza zgoda obejmuje wykorzystanie wizerunku mojego dziecka wyłącznie w celu promocji i kształtowania wizerunku XLIII Liceum Ogólnokształcącego im. Kazimierza Wielkiego w Warszawie. Moja zgoda jest ważna przez cały cykl edukacji mojego dziecka w XLIII Liceum Ogólnokształcącym im. Kazimierza Wielkiego w Warszawie, a po tym okresie do czasu wycofania udzielonej zgody. Zostałem poinformowana/-y, iż przysługuje mi: prawo dostępu do treści swoich danych, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia, a także prawo wniesienia sprzeciwu, w zakresie wynikającym z postanowień art. 15 18 oraz 20 21 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE L 119 z 4.5.2016), do uzyskania kopii danych, z zastrzeżeniem przepisów dotyczących praw autorskich; prawo do cofnięcia udzielonej zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych....... (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) (podpis rodzica/opiekuna prawnego) 5